2. Определения:
• Острое или хроническое повреждение начала сухожилия общего разгибателя в месте прикрепления к латеральному надмыщелку плечевой кости
• Почти всегда связано с хронической повторной микротравмой, приводящей к макроскопическому разрыву
• Поэтому, латеральный эпикондилит по двум причинам не соответствует своему названию:
о Не захватывает надмыщелок, за исключением реактивного отека (патологические изменения, в основном, в сухожилие)
о Воспаление присутствует только на ранних стадиях
• Повреждения сухожилия общего разгибателя:
о Объединенное сухожилие
- Короткий лучевой разгибатель запястья
- Общий разгибатель пальцев
- Локтевой разгибатель запястья
о Разгибатель мизинца
о Длинный лучевой разгибатель запястья, плечелучевая мышца и часть супинатора с механизмом разгибания
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Патологический сигнал и/или морфология в сухожилии общего разгибателя на МРТ
• Локализация:
о Сухожилие общего разгибателя начинается дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости
• Величина:
о Варьирует от микроскопических разрывов до полного разрыва сухожильных единиц
(Слева) На фронтальной МРТ Т1ВИ определяются легкое утолщение и неоднородный сигнал от сухожилия общего разгибателя, прилежащего к латеральному надмыщелку плечевой кости. Такие изменения ненадежны на Т1 -взвешенных изображениях вследствие возможного эффекта магического угла, усреднения объема и низкой чувствительности при патологии сухожилия.
(Справа) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента более четко определяется утолщение и неоднородный сигнал сухожилия разгибателя, позволяющие уверенно диагностировать тендинопатию разгибателя.
(Слева) На осевой MPT PDВИ у этого же пациента определяется умеренное повышение сигнала от сухожилия общего разгибателя. Это может указывать на широкий патологический спектр (от тендинопатии до разрыва высокой степени), поэтому полученные данные следует интерпретировать совместно с Т2-взвешенными изображениями.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ у этого же пациента на этом же уровне сигнал жидкости от разгибателей не определяется, что исключает разрыв высокой степени. Обычно невозможно выявить поражение конкретного сухожилия (й).
(Слева) На фронтальной МРТ Т1ВИ у другого пациента можно видеть утолщение и неоднородность сухожилия общего разгибателя.
(Справа) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS у пациента на этом же уровне определяется более локальный сигнал от жидкости в проксимальной трети разгибателя, указывающий на локальный разрыв волокон на макроскопическом уровне. Это соответствует тендинопатии разгибателя с частичным разрывом. Процент разорванных волокон лучше оценивать на осевой МРТ Т2ВИ.
2. Рентгенография при повреждении сухожилия общего разгибателя на уровне локтевого сустава:
• Изменения обычно не определяются
• Хроническая тракция вызывает изменения в кортикальном слое латерального надмыщелка
• В некоторых хронических случаях может определяться кальцификация сухожилия или гетерогенная оссификация
3. КТ при повреждении сухожилия общего разгибателя на уровне локтевого сустава:
• Кальцификация сухожилия, гетеротопная оссификация или образование субкортикальной кисты визуализируются лучше, чем при рентгенографии
4. МРТ при повреждении сухожилия общего разгибателя на уровне локтевого сустава:
• Увеличенный размер и/или усиленный сигнал от начала сухожилия общего разгибателя
• Дифференцировка между нормальным и патологически измененным сухожилием на МРТ Т1ВИ может быть затруднена
• Самые ранние изменения сигнала лучше видны на PD ВИ ± жироподавление
• Локальный разрыв волокон проявляется в виде сигнала от жидкости в сухожилии на Т2ВИ ± жироподавление
• Можно увидеть реактивный отек костного мозга в субхондральной кости латерального надмыщелка
• Околосухожильный отек
• Участки внутрисухожильной оссификации соответствуют сигналу костного мозга на всех частотах
• Часто сочетается с патологическими изменениями латеральной коллатеральной связки
5. УЗИ при повреждении сухожилия общего разгибателя на уровне локтевого сустава:
• Серошкальное УЗИ:
о Утолщение сухожилия, патологическая/гетерогенная эхоструктура = тендинопатия
о Разрушение нормальной гипоэхогенной архитектуры сухожилия
о Локальная анэхогенная жидкость при большом разрыве
о Кальцификаты сухожилия → повышенная эхогенность
о Оценивают латеральную локтевую коллатеральную связку, если возможно, поскольку ее повреждение может привести к неэффективности лечения
• Цветовая допплерография:
о Усиление внугрисухожильного и околосухожильного кровотока
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучшие методы визуализации:
о МРТ и УЗИ
• Рекомендация по протоколу:
о Сочетание осевой и фронтальной МРТ PDВИ (оценка структуры) и Т2ВИ FS (выявление локальных разрывов и отека мягких тканей)
(Слева) На осевой МРТ PDBИ у этою же пациента можно видеть увеличение сухожилия разгибателя и усиление сигнала от него. Тендинопатию и частичный разрыв сложно отличить на основании этой короткой частоты.
(Справа) На осевой MPT Т2 ВИ у этою же пациента на этом же уровне определяется малый частичный разрыв сухожилия разгибателя, на что указывает сигнал от жидкости. На основании этою осевою изображения можно предположить, что разрыв захватывает 10% вещества сухожилия на поперечном срезе.
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS определяется локальный разрыв волокон сухожилия общего разгибателя , в основном, захватывающий проксимальные и задние участки объединенной единицы. Это типичная локализация короткою лучевою разгибателя запястья, и самая частая локализация локальных разрывов.
(Справа) Сагиттальная МРТ PDВИ FS у этою же пациента под -тверждает заднюю локализа -цию разрыва в коротком лучевом разгибателе запястья. Сагиттальные изображения, как правило, не соответствуют клиническим данным, в отличие от фронтальных и осевой томограмм.
(Слева) На фронтальной МР-артрограмме Т1 ВИ определяется высокий сигнал от гадолиния, проникшего в частичный разрыв сухожилия разгибателя, что указывает на дефект в латеральной капсуле локтевою сустава. Обратите внимание на то, что лучевая коллатеральная связка остается интактной.
(Справа) На осевой МР-артрограмме Т1В И FS у этою же пациента визуализируется вытекший в разрыв сухожилия разгибателя гадолиний. Для оценки внесуставных структур, как например, сухожилий разгибателей, выполнения МР-артрографии не требуется; достаточно стандартных чувствительных к жидкости частот.
в) Дифференциальная диагностика повреждения сухожилия общего разгибателя на уровне локтевого сустава:
1. Разрыв лучевой коллатеральной связки ± разрыв латеральной локтевой коллатеральной связки:
• Связки лежат глубже сухожилий
• При тяжелом повреждении связки могут разорваться по ходу сухожилий
2. Перелом латерального надмыщелка:
• Травматическое повреждение вследствие прямого удара
• Может привести к отрыву сухожилий и связок
3. Вывих предплечья:
• Сухожилие разгибателя может быть повреждено или разорвано в сочетании с разрывом связок
4. Инфекция:
• В результате прямого или гематогенного распространения
• Может привести к воспалению сухожилий, мышц разгибателей и окружающих тканей
• Абсцесс может имитировать разрыв сухожилия
• Отек мягких тканей обычно выражен гораздо сильнее, чем при тендинопатии
5. Отложение гидроксиапатита:
• Кальцифицирующий тендинит
• Болезненное, самостоятельно излечивающееся состояние
• Однородная кальцификация (не кости) в сухожилии
• Фенестрация или лаваж могут ускорить излечение
(Слева) На продольном ультразвуковом снимке определяется небольшой частичный разрыв в месте начала сухожилия общего разгибателя.
(Справа) Поперечное (осевое) УЗИ у этого же пациента подтверждает наличие небольшой гипоэхогенной щели, соответствующей частичному разрыву начала общею разгибателя. При оценке этой области важно отличать анизотропию от патологических изменений, чтобы ошибочно не принять участок искусственной гипоэхогенности за тендинопатию или частичный разрыв.
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS определяется полный разрыв комплекса сухожилия разгибателя с жидкостью, заполняющей межсвязочную щель. Сухожильные концы утолщены и неоднородны.
(Справа) На осевой MPT Т2ВИ у этого же пациента можно видеть, что жидкость заполняет место нормальной локализации сухожилия разгибателя непосредственно латеральнее латеральною надмыщелка плечевой кости. Это полный разрыв сухожилия, по меньшей мере, с частичным разрывом латеральною коллатеральною комплекса.
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS повторною разрыва раннее восстановленною сухожилия общею разгибателя определяется заполненный жидкостью дефект в месте разрыва. Артефакт металлической фиксирующей конструкции в латеральном надмыщелке плечевой кости мешает оценке перикортикальной области. Лучевая коллатеральная связка остается интактной.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т2ВИ у этою же пациента определяется большой дефект В сухожилия. Поскольку разрывы обычно возникают на фоне дегенеративных изменений сухожилия, прямая пластика сухожилия, как например, в этом случае может оказаться неэффективной.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Захватывает проксимальную треть разгибателей предплечья
• Обычно поражается переднебоковая и средняя часть сухожилия общего разгибателя:
о Задняя часть сохранена
• Наиболее часто вовлекается короткий лучевой разгибатель запястья:
о За ним следует общий разгибатель пальцев и остальные мыш цы с разгибательным механизмом
о На МРТ обычно невозможно отличить поражение конкретного сухожилия (ий)
2. Стадирование, градации и классификация повреждения сухожилия общего разгибателя на уровне локтевого сустава:
• Стадии тендинопатии разгибателей (патологической):
о 1 стадия: обратимые воспалительные изменения
о 2 стадия: необратимые патологические изменения начала сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья
о 3 стадия: разрыв начала сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья
о 4 стадия: вторичные изменения, как например, фиброз или кальцификация
• Классификация изображения:
о I стадия = растяжение: нормальное сухожилие, окруженное патологическим сигналом
о II стадия = частичный разрыв: патологический сигнал ± морфология в сухожилии без полного разрыва
о III стадия = полный разрыв: разрыв всего сухожилия
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Тендинит - это неправильное название; воспалительный компонент встречается редко
• Ангиофибробластная гиперплазия:
о Повторяющиеся микроразрывы, которые восстанавливаются за счет фиброзной ткани
о Грануляционная ткань и неоваскуляризация
о Кальцификация
о Некроз
• Восстановленная ткань не такая же крепкая, как и нормальное сухожилие
д) Клинические особенности:
1. Проявления повреждения сухожилия общего разгибателя на уровне локтевого сустава:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль по латеральному краю локтевого сустав = теннисный локоть:
- Усиливается при сгибании локтевого сустава и супинации
о Локальная болезненность на 5-10 мм дистальнее латерального надмыщелка
о ± опухолевидное образование
• Клинический профиль:
о Классически описывается у теннисистов:
- Вызвано ударом закрытой ракеткой
о Наблюдается при различной активности
о Выявляется не только у спортсменов
о Частый диагноз
о Обычно простой клинический диагноз, визуализация не требуется
2. Демография:
• Возраст:
о Зависит от активности:
- Обычно в среднем или пожилом возрасте
- Пик: 35-55 лет
- Может встречаться у подростков, занимающихся спортом
• Пол:
о М>Ж
• Расовая предрасположенность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о Обычно вызвана характерными видами активности:
- Удар закрытой ракеткой в теннисе:
Встречается у 50% теннисистов
- Повторяющиеся движения, связанные с профессиональной деятельностью:
Удержание инструментов >1 кг
Нагрузки при эксплуатации оборудования >20 кг 10х в сутки
Повторяющиеся движения >2 часов в сутки
3. Течение и прогноз:
• Обычно вследствие повторного повреждения сухожилия разгибателя
• Симптомы могу улучшиться в покое, усилиться при движениях
• Без лечения может прогрессировать до разрыва высокой степени
4. Лечение повреждения сухожилия общего разгибателя на уровне локтевого сустава:
• Обычно отмечается хороший ответ на прекращение двигательной активности и консервативное лечение:
о Покой
о Лед
о НПВС
о ± наложение лонгеты с захватом кисти
• Реабилитация после исчезновения боли
• Ответ на консервативное лечение в 95% случаев
• Инъекция кортикостероида:
о В большинстве случаев обеспечивает кратковременное улучшение
• Инъекция аугокрови/тромбоцитарно-обогащенной плазмы крови:
о Стимулирует восстановление и ответ фибробластов
• При более тяжелых повреждениях может применяться хирургическая некрэктомия:
о Удаляют участки фиброзной дегенерации и некроза, особенно, короткого лучевого разгибателя запястья
о Декортикация латерального надмыщелка
о Может выполняться открыто, чрезкожно или артроскопически
о Способствует ранней реабилитации и восстановлению активности
о 85% пациентов сообщают о полном исчезновении боли
о Осложнения:
- При слишком глубокой некрэктомии может быть поврежден комплекс латеральной коллатеральной связки → латеральная нестабильность локтевого сустава
- Артроскопическая некрэктомия → повреждение лучевого нерва
- Постоянная боль и ограниченная двигательная активность
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Анамнез повторяющихся движений или занятие спортом
• Сопутствующее повреждение связок
2. Советы по интерпретации изображений:
• Локальные разрывы лучше видны на осевой МРТ Т2ВИ
3. Рекомендации по отчетности:
• Указывают примерный процент разрыва сухожилия на поперечном срезе:
о На основании осевых изображений
ж) Список использованной литературы:
1. Dines JS et al: Tennis injuries: epidemiology, pathophysiology, and treatment. J Am Acad OrthopSurg. 23(3):181-189, 2015
2. Konin GP et al: US of the elbow: indications, technique, normal anatomy, and pathologic conditions. Radiographics. 33(4):E125-47, 2013
3. Wenzke DR: MR imaging of the elbow in the injured athlete. Radiol Clin North Am. 51 (2): 195-213, 2013
4. Kotnis NA et al: Lateral epicondylitis and beyond: imaging of lateral elbow pain with clinical-radiologic correlation. Skeletal Radiol. 41 (4):369-86, 2012
5. Poltawski L et al: Reliability of sonographic assessment of tendinopathy in tennis elbow. Skeletal Radiol. 41(1):83-9, 2012
6. Lee MH et al: Utility of sonographic measurement of the common tensor tendon in patients with lateral epicondylitis. AJR Am J Roentgenol. 196(6): 1363-7, 2011
7. Frick MA et al: Imaging of the elbow: muscle and tendon injuries. Semin Muscu-loskelet Radiol. 14(4):430-7, 2010
8. Scher DL et al: Lateral epicondylitis. Orthopedics. 32(4), 2009
9. Miller TT et al: Comparison of sonography and MRI for diagnosing epicondylitis. J Clin Ultrasound. 30(4): 193-202, 2002
