МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

МРТ, УЗИ при повреждении сухожилия двуглавой мышцы на уровне локтевого сустава

а) Терминология:

1. Синоним:
• Разрыв двуглавой мышцы плеча

2. Определения:
• К повреждениям сухожилия двуглавой мышцы относятся:
о Частичный или полный разрыв или отрыв дистального прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча
о Существенная дегенерация сухожилия двуглавой мышцы, ведущая к макроскопическим изменениям, видимым на МРТ
о Повреждение брюшка двуглавой мышцы плеча или сухожильно-мышечного соединения обычно вследствие острой травмы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Прерывание некоторых или всех волокон сухожилия двуглавой мышцы
• Локализация:
о Обычно у или около прикрепления сухожилия к бугристости лучевой кости
о Реже в дистальном сухожильно-мышечном соединении двуглавой мышцы
о Гораздо чаще в доминантной руке
• Размер:
о Разрывы дистального конца двуглавой мышцы могут варьировать от разрыва без смещения до разрыва со значительным сокращением
• Морфология:
о Двойное прикрепление сухожилий длинной и короткой головки к бугристости лучевой кости:
- Длинная головка прикрепляется более проксимально, короткая головка - более дистально и кзади
о Фиброзная пластинка: апоневротическое растяжение, идущее от сухожильно-мышечного соединения медиально к фасции переднемедиального отдела предплечья
о Сухожилие двуглавой мышцы не имеет сухожильного влагалища в локтевой ямке

МРТ, УЗИ при повреждении сухожилия двуглавой мышцы на уровне локтевого сустава
(Слева) На сагиттальной МРТ Т2 ВИ FS определяется неоднородный сигнал и увеличение сухожилия двуглавой мышцы с окружающей жидкостью, что соответствует частичному разрыву низкой степени.
(Справа) На осевой MPT PD ВИ у этого же пациента определяется частичный разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы как раз проксимальнее места прикрепления к бугристости лучевой кости. Более латеральные и передние волокна сухожилия исходят из длинной головки; отслеживание волокон дистальнее их места прикрепления может помочь отличить повреждение одной головки от другой.
МРТ, УЗИ при повреждении сухожилия двуглавой мышцы на уровне локтевого сустава
(Слева) На сагиттальной МРТ Т2 ВИ у мужчины 47 лет с болью в локтевом суставе после того, как он услышал треск во время поднятия тяжелого предмета, определяется частичный разрыв двуглавой мышцы с сокращением глубоких волокон. Более поверхностные волокна интактны. Плечевая мышца лежит глубже разорванной двуглавой мышцы.
(Справа) На осевой МРТ PD ВИ FS у этого же пациента определяется разрыв в месте прикрепления сухожилия длинной головки. Волокна короткой головки продолжаются дистально. Часто имеется возможность отличить прикрепление длинной и короткой головки на осевых МР-томограммах или при УЗИ.
МРТ, УЗИ при повреждении сухожилия двуглавой мышцы на уровне локтевого сустава
(Слева) На осевой МРТ РDВИ FS более дистально у этого же пациента визуализируются разорванное сухожилие длинной головки двуглавой мышцы и интактное сухожилие короткой головки.
(Справа) На осевой МРТ РDВИ FS более дистально у этого же пациента визуализируется сухожилие короткой головки, прикрепляющееся к дистальной половине бугристости лучевой кости. Прикрепление короткой головки может отличаться от прикрепления длинной головки, особенно, когда одна головка оторвана. Короткая головка прикрепляется дистально и кзади относительно длинной головки.

2. МРТ при повреждении сухожилия двуглавой мышцы на уровне локтевого сустава:
• Прерывание сухожильных волокон
• Сокращение проксимального сухожилия и сухожильно-мышечного соединения
• Отек мягких тканей ± жидкость в локтевой ямке по ходу сухожилия:
о Отсутствие настоящего сухожильного влагалища → околосухожильная жидкость с нечеткими границами вместо скопления околосухожильной жидкости с четкими границами
• Разрыв фиброзной пластинки
• Отдельные прикрепления короткой и длинной головок:
о Интактные головки часто невозможно различить
о Частичные разрывы часто захватывают полностью одну головку или другую

3. УЗИ при повреждении сухожилия двуглавой мышцы на уровне локтевого сустава:
• Прерывание сухожилия двуглавой мышцы в локтевой ямке
• Может быть полезно при определении степени сокращения и подвижности сухожилия
• Часто можно отличить компоненты длинной и короткой головок
• Прямой передний доступ ненадежный при визуализации дистального конца двуглавой мышцы, поскольку он расположен глубоко:
о Часто лучше визуализируется из медиального или латерального доступа

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о МРТ
• Рекомендация по протоколу:
о Осевые промежуточные частоты с жироподавлением или Т2-взвешенные частоты наиболее точные при оценке:
- Локализации разрыва
- Степени сокращения
- Процента разрыва сухожилия (если частичный)
о Осевые изображения получают, по меньшей мере, на 5 см ниже локтевого сустава для захвата всей бугристости лучевой кости
о Сагиттальные срезы могут ввести в заблуждение:
- Длинная ось двуглавой мышцы находится под углом к истинной сагиттальной плоскости
- Плечевая мышца и ее сухожилие ошибочно могут быть приняты за двуглавую мышцу
- Головная вена может быть ошибочно принята за сухожилие двуглавой мышцы
о Выбор положения:
- Локтевой сустав должен быть выпрямлен, чтобы избежать избыточности и искажения двуглавой мышцы
- Пронация/супинация не столь важна:
о Пронация более комфортна, приводит к задней ротации бугристости лучевой кости:
Супинация тяжелее для пациента в отношении удержания, переводит бугристость лучевой кости в более анатомическую позицию
- Визуализация в положении с согнутым локтевым суставом, отведенным плечом, супинированным запястьем:
Пациент лежит на животе, руки над головой, согнутые в локтевых суставах
Срезы проецируют параллельно длинной оси сухожилия, фронтально к плечу
Визуализация дистального конца сухожилия двуглавой мышцы по всей длине, в том числе прикрепления к лучевой кости
Может быть полезным дополнением при сомнительных частичных разрывах

МРТ, УЗИ при повреждении сухожилия двуглавой мышцы на уровне локтевого сустава
(Слева) На осевой МРТ PDBИ определяется полный разрыв сухожилия двуглавой мышцы у бугристости лучевой кости. В локтевой ямке сухожильные волокна не определяются. Отек в плоскости жировой ткани, которая в норме занята сухожилием, указывает на свежую травму.
(Справа) На осевой МРТ РDВИ несколько кпереди у этого же пациента определяется разрыв фиброзной пластинки и диффузный отек в локтевой ямке. Двуглавая мышца на своем обычном месте отсутствует.
МРТ, УЗИ при повреждении сухожилия двуглавой мышцы на уровне локтевого сустава
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS у мужчины 54 лет после повреждения в результате подъема тяжести определяется значительный отек двуглавой мышцы. Обратите внимание на перистую структуру мышцы и ее слияние с дистальным сухожилием.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента визуализируется сухожильно-мышечное соединение двуглавой мышцы, окруженное значительным отеком мышцы. Мышца увеличена в объеме и размытая, что указывает на значительный разрыв волокон. Участки высокого сигнала, вероятно, свидетельствуют о кровотечении.
МРТ, УЗИ при повреждении сухожилия двуглавой мышцы на уровне локтевого сустава
(Слева) На сагиттальной МРТ Т2ВИ у этот же пациента визуализируется разорванное дистальное сухожилие двуглавой мышцы, и интенсивный отек и гематома вокруг мышцы.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ у этою же пациента на уровне бугристости лучевой кости определяется полный разрыв дистального сухожилия. Это необычный случай, поскольку имеется повреждение как в мышечном брюшке, так и в месте прикрепления сухожилия. Обычно повреждение ограничивается одной локализацией в сухожильно-мышечной единице.

в) Дифференциальная диагностика повреждения сухожилия двуглавой мышцы на уровне локтевого сустава:

1. Головная вена:
• Проходит в продольном направлении через локтевую ямку, может имитировать двуглавую мышцу на сагиттальных томограммах
• Ключом к выявлению часто является ответвление вен

2. Плечевая мышца и ее сухожилие:
• Располагается глубже сухожилия двуглавой мышцы
• Сухожильно-мышечное соединение располагается более дистально, чем у двуглавой мышцы
• Прикрепления к локтевой, а не лучевой кости

3. Частичный разрыв, ошибочно принятый за полный разрыв:
• Осевые изображения позволяют определить процент разрыва сухожилия
• Может быть полезным определение различий между длинной и короткой головкой

4. Тендинопатия двуглавой мышцы в сравнении с частичным разрывом:
• Различие между частичным разрывом и тендинопатией может быть субъективным:
о Морфологически тендинопатия часто включает участки микроразрыва сухожилия
о Различные МР пульсовые частоты могут давать различную диагностическую вероятность:
- Жидкость, которая лучше видна на Т2ВИ в сухожилии, свидетельствует о частичном разрыве
- При коротких МР частотах ТЕ эту жидкость сложно отличить от муцинозной дегенерации сухожилия, следовательно, различие между частичным разрывом и дегенерацией сухожилия становится затруднительным или невозможным

5. Двуглаво-лучевой бурсит:
• Также известный как лучедвуглавый бурсит
• Жидкость в сумке между дистальным сухожилием и шейкой лучевой кости
• Имеет различный вид при супинации в сравнении с пронацией предплечья
• При большом размере, может быть ошибочно принят за опухоль:
о Сигнал от жидкости, отсутствие контрастирования, характерная классическая локализация

МРТ, УЗИ при повреждении сухожилия двуглавой мышцы на уровне локтевого сустава
(Слева) На сагиттальной предварительной МР-артрограмме Т1ВИ FS при сгибании локтевого сустава, отведения плеча и супинации запястья видна плоскость сканирования вдоль длинной оси плечевой кости (и, следовательно, сухожилие двуглавой мышцы) в строго фронтальной плоскости.
(Справа) На фронтальной МР-артрограмме Т1 ВИ FS в положении сгибания локтевого сустава, отведения плеча и супинации запястья визуализируется интактное сухожилие двуглавой мышцы, прикрепляющееся к бугристости лучевой кости. Преимуществом визуализации в положении сгибания локтевого сустава, отведения плеча и супинации запястья является большая длина сухожилия, видимого на одном изображении.
МРТ, УЗИ при повреждении сухожилия двуглавой мышцы на уровне локтевого сустава
(Слева) На фронтальной МРТ Т1 ВИ, полученной в положении сгибания локтевого сустава, отведения плеча и супинации запястья, видно, что сухожилие двуглавой мышцы в предполагаемой локализации отсутствует. Супинатор окружает шейку лучевой кости на этом уровне.
(Справа) На фронтальной МРТ Т2 ВИ FS в положении сгибания локтевого сустава, отведения плеча и супинации запястья (этот же пациент) лучше определяется патологический сигнал вдоль предполагаемого хода разорванного сухожилия двуглавой мышцы. Неопытному исследователю, незнакомому с анатомическими взаимоотношениями в этой плоскости изображения, будет сложно его интерпретировать.
МРТ, УЗИ при повреждении сухожилия двуглавой мышцы на уровне локтевого сустава
(Слева) На ультразвуковом снимке по длинной оси (слева) и короткой оси (справа) у женщины 55 лет определяется частичный разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы в месте прикрепления к бугристости лучевой кости. Нормальное сухожилие эхогенное; тендинопатия или разрыв имеют гипоэхогенный сигнал.
(Справа) На ультразвуковом снимке по короткой оси у другого пациента определяется полный разрыв сухожилия дистальной двуглавой мышцы в месте прикрепления к бугристости лучевой кости с заполнением жидкостью пространства, оставленного сокращенным сухожилием.

г) Патология. Стадирование, градации и классификация повреждения сухожилия двуглавой мышцы на уровне локтевого сустава:

• Полный разрыв:
о Прерывание сухожилия обычно сразу же проксимальнее места прикрепления к бугристости лучевой кости
о Может быть со смещением или без смещения
о Целостность фиброзной пластинки служит индикатором отсутствия значительного сокращения

• Частичный разрыв:
о Разрыв сухожильных волокон без полного разделения сухожильно-мышечной единицы
о Сложно дифференцировать от тендинопатии на MPT
о Часто поражает только одну головку (длинную в сравнении с короткой)
о На основании процента разрыва сухожилия можно получить субъективную оценку частичных разрывов низкой, промежуточной или высокой степени тяжести

• Тендинопатия:
о Муцинозная дегенерация вещества сухожилия ± микроразрывы без макроскопического дефекта сухожилия
о Часто предрасполагает к более значительному разрыву

• Хронический разрыв:
о Полный разрыв дистального сухожилия и последующий фиброз сухожилия с прилежащими структурами:
- Плечевая мышца
- Поверхностная фасция
о Восстановление может быть затруднено в связи с ↓ подвижностью сухожилия

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и припухлость в локтевой ямке
о Ощущение треска в локтевой ямке в момент острой травмы
о Ограниченное сгибание локтевого сустава со слабостью (потеря 30% силы):
- Небольшое сгибание все еще возможно благодаря движениям плечевой мышцы, сгибателей и разгибателей предплечья
о Симптом «выпученного глаза» сокращенного мышечного брюшка в средней трети плеча, вызывающий видимое выпячивание
о Пальпируемый дефект сухожилия в локтевой ямке:
- Иногда сложно обнаружить в острый период из-за образования гематомы
• Другие признаки/симптомы:
о Ограниченная супинация (потеря 40%)
• Клинический профиль:
о Классический анамнез: спортсмен ощущает треск в локтевой ямке во время поднятия тяжелого веса

2. Демография:
• Возраст:
о Острый травматический разрыв может встречаться в любом возрасте
о Разрывы, связанные с хронической тендинопатией, обычно встречаются на 4-6 десятилетиях жизни
• Пол:
о М > Ж; вероятно, благодаря профилям активности
• Эпидемиология:
о Наиболее частый разрыв сухожилия на уровне локтевого сустава
о Значительно чаще в доминантой руке
о Дистальные разрывы составляют 5% от всех разрывов двуглавой мышцы плеча:
- Наиболее частый разрыв длинной головки на уровне плечевого сустава у пациентов среднего возраста, пожилых пациентов

3. Течение и прогноз:
• Обычно в результате нецентрального сокращения двуглавой мышцы при тяжелой нагрузке:
о Не встречается при упражнениях со сгибанием
о Попытка поднять чрезвычайно тяжелый предмет
• Большинству полных разрывов по толщине предшествует хроническая тендинопатия
• Может прогрессировать до фиброза без лечения:
о Могут образоваться фиброзные срастания с плечевой мышцей

4. Лечение:
• Разрыв низкой степени или тендинопатия лечатся консервативно:
о Покой, лед, противовоспалительная терапия, физиотерапия
• Хирургическое подшивание оторванного/разорванного сухожилия:
о Степень сокращения сухожилия при визуализации влияет на тип и величину разреза
о Целостность фиброзной пластинки может повлиять на оперативный доступ

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Локализацию разрыва; наличие и степень сокращения
• Повреждение длинной или короткой головки или обеих головок
• Состояние фиброзной пластинки

2. Советы по интерпретации изображений:
• Прослеживают ход сухожилия на последовательных осевых изображениях для нахождения места разрыва; не следует полагаться только на сагиттальные изображения

3. Рекомендации по отчетности:
• Описывают размер остаточной культи сухожилия на бугристости лучевой кости при ее наличии
• Измеряют расстояние сокращенного сухожилия (от культи до бугристости лучевой кости на осевых или сагиттальных томограммах)

ж) Список использованной литературы:
1. Tagliafico AS et al: Elbow US: anatomy, variants, and scanning technique. Radiology. 275(3):636-50, 2015
2. Brigido MK et al: Distal biceps brachii. Semin Musculoskelet Radiol. 17(1):20-7, 2013
3. Lobo Lda G et al: The role of sonography in differentiating full versus partial distal biceps tendon tears: correlation with surgical findings. AJR Am J Roentgenol. 200(1):158-62, 2013
4. Brasseur JL: The biceps tendons: from the top and from the bottom. J Ultrasound. 15(1):29-38, 2012
5. Jarrett CD et al: Anatomic and biomechanical analysis of the short and long head components of the distal biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg. Epub ahead of print, 2011
6. Smith J et al: Sonographic evaluation of the distal biceps tendon using a medial approach: the pronator window. J Ultrasound Med. 29(5):861-5, 2010
7. Tagliafico A et al; Ultrasound demonstration of distal biceps tendon bifurcation: normal and abnormal findings. Eur Radiol. 20(1):202-8, 2010

- Также рекомендуем "Признаки двуглаво-лучевого бурсита"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.