МРТ, УЗИ при повреждении сухожилия двуглавой мышцы на уровне локтевого сустава
а) Терминология:
1. Синоним:
• Разрыв двуглавой мышцы плеча
2. Определения:
• К повреждениям сухожилия двуглавой мышцы относятся:
о Частичный или полный разрыв или отрыв дистального прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча
о Существенная дегенерация сухожилия двуглавой мышцы, ведущая к макроскопическим изменениям, видимым на МРТ
о Повреждение брюшка двуглавой мышцы плеча или сухожильно-мышечного соединения обычно вследствие острой травмы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Прерывание некоторых или всех волокон сухожилия двуглавой мышцы
• Локализация:
о Обычно у или около прикрепления сухожилия к бугристости лучевой кости
о Реже в дистальном сухожильно-мышечном соединении двуглавой мышцы
о Гораздо чаще в доминантной руке
• Размер:
о Разрывы дистального конца двуглавой мышцы могут варьировать от разрыва без смещения до разрыва со значительным сокращением
• Морфология:
о Двойное прикрепление сухожилий длинной и короткой головки к бугристости лучевой кости:
- Длинная головка прикрепляется более проксимально, короткая головка - более дистально и кзади
о Фиброзная пластинка: апоневротическое растяжение, идущее от сухожильно-мышечного соединения медиально к фасции переднемедиального отдела предплечья
о Сухожилие двуглавой мышцы не имеет сухожильного влагалища в локтевой ямке
(Слева) На сагиттальной МРТ Т2 ВИ FS определяется неоднородный сигнал и увеличение сухожилия двуглавой мышцы с окружающей жидкостью, что соответствует частичному разрыву низкой степени.
(Справа) На осевой MPT PD ВИ у этого же пациента определяется частичный разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы как раз проксимальнее места прикрепления к бугристости лучевой кости. Более латеральные и передние волокна сухожилия исходят из длинной головки; отслеживание волокон дистальнее их места прикрепления может помочь отличить повреждение одной головки от другой.
(Слева) На сагиттальной МРТ Т2 ВИ у мужчины 47 лет с болью в локтевом суставе после того, как он услышал треск во время поднятия тяжелого предмета, определяется частичный разрыв двуглавой мышцы с сокращением глубоких волокон. Более поверхностные волокна интактны. Плечевая мышца лежит глубже разорванной двуглавой мышцы.
(Справа) На осевой МРТ PD ВИ FS у этого же пациента определяется разрыв в месте прикрепления сухожилия длинной головки. Волокна короткой головки продолжаются дистально. Часто имеется возможность отличить прикрепление длинной и короткой головки на осевых МР-томограммах или при УЗИ.
(Слева) На осевой МРТ РDВИ FS более дистально у этого же пациента визуализируются разорванное сухожилие длинной головки двуглавой мышцы и интактное сухожилие короткой головки.
(Справа) На осевой МРТ РDВИ FS более дистально у этого же пациента визуализируется сухожилие короткой головки, прикрепляющееся к дистальной половине бугристости лучевой кости. Прикрепление короткой головки может отличаться от прикрепления длинной головки, особенно, когда одна головка оторвана. Короткая головка прикрепляется дистально и кзади относительно длинной головки.
2. МРТ при повреждении сухожилия двуглавой мышцы на уровне локтевого сустава:
• Прерывание сухожильных волокон
• Сокращение проксимального сухожилия и сухожильно-мышечного соединения
• Отек мягких тканей ± жидкость в локтевой ямке по ходу сухожилия:
о Отсутствие настоящего сухожильного влагалища → околосухожильная жидкость с нечеткими границами вместо скопления околосухожильной жидкости с четкими границами
• Разрыв фиброзной пластинки
• Отдельные прикрепления короткой и длинной головок:
о Интактные головки часто невозможно различить
о Частичные разрывы часто захватывают полностью одну головку или другую
3. УЗИ при повреждении сухожилия двуглавой мышцы на уровне локтевого сустава:
• Прерывание сухожилия двуглавой мышцы в локтевой ямке
• Может быть полезно при определении степени сокращения и подвижности сухожилия
• Часто можно отличить компоненты длинной и короткой головок
• Прямой передний доступ ненадежный при визуализации дистального конца двуглавой мышцы, поскольку он расположен глубоко:
о Часто лучше визуализируется из медиального или латерального доступа
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о МРТ
• Рекомендация по протоколу:
о Осевые промежуточные частоты с жироподавлением или Т2-взвешенные частоты наиболее точные при оценке:
- Локализации разрыва
- Степени сокращения
- Процента разрыва сухожилия (если частичный)
о Осевые изображения получают, по меньшей мере, на 5 см ниже локтевого сустава для захвата всей бугристости лучевой кости
о Сагиттальные срезы могут ввести в заблуждение:
- Длинная ось двуглавой мышцы находится под углом к истинной сагиттальной плоскости
- Плечевая мышца и ее сухожилие ошибочно могут быть приняты за двуглавую мышцу
- Головная вена может быть ошибочно принята за сухожилие двуглавой мышцы
о Выбор положения:
- Локтевой сустав должен быть выпрямлен, чтобы избежать избыточности и искажения двуглавой мышцы
- Пронация/супинация не столь важна:
о Пронация более комфортна, приводит к задней ротации бугристости лучевой кости:
Супинация тяжелее для пациента в отношении удержания, переводит бугристость лучевой кости в более анатомическую позицию
- Визуализация в положении с согнутым локтевым суставом, отведенным плечом, супинированным запястьем:
Пациент лежит на животе, руки над головой, согнутые в локтевых суставах
Срезы проецируют параллельно длинной оси сухожилия, фронтально к плечу
Визуализация дистального конца сухожилия двуглавой мышцы по всей длине, в том числе прикрепления к лучевой кости
Может быть полезным дополнением при сомнительных частичных разрывах
(Слева) На осевой МРТ PDBИ определяется полный разрыв сухожилия двуглавой мышцы у бугристости лучевой кости. В локтевой ямке сухожильные волокна не определяются. Отек в плоскости жировой ткани, которая в норме занята сухожилием, указывает на свежую травму.
(Справа) На осевой МРТ РDВИ несколько кпереди у этого же пациента определяется разрыв фиброзной пластинки и диффузный отек в локтевой ямке. Двуглавая мышца на своем обычном месте отсутствует.
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS у мужчины 54 лет после повреждения в результате подъема тяжести определяется значительный отек двуглавой мышцы. Обратите внимание на перистую структуру мышцы и ее слияние с дистальным сухожилием.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента визуализируется сухожильно-мышечное соединение двуглавой мышцы, окруженное значительным отеком мышцы. Мышца увеличена в объеме и размытая, что указывает на значительный разрыв волокон. Участки высокого сигнала, вероятно, свидетельствуют о кровотечении.
(Слева) На сагиттальной МРТ Т2ВИ у этот же пациента визуализируется разорванное дистальное сухожилие двуглавой мышцы, и интенсивный отек и гематома вокруг мышцы.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ у этою же пациента на уровне бугристости лучевой кости определяется полный разрыв дистального сухожилия. Это необычный случай, поскольку имеется повреждение как в мышечном брюшке, так и в месте прикрепления сухожилия. Обычно повреждение ограничивается одной локализацией в сухожильно-мышечной единице.
в) Дифференциальная диагностика повреждения сухожилия двуглавой мышцы на уровне локтевого сустава:
1. Головная вена:
• Проходит в продольном направлении через локтевую ямку, может имитировать двуглавую мышцу на сагиттальных томограммах
• Ключом к выявлению часто является ответвление вен
2. Плечевая мышца и ее сухожилие:
• Располагается глубже сухожилия двуглавой мышцы
• Сухожильно-мышечное соединение располагается более дистально, чем у двуглавой мышцы
• Прикрепления к локтевой, а не лучевой кости
3. Частичный разрыв, ошибочно принятый за полный разрыв:
• Осевые изображения позволяют определить процент разрыва сухожилия
• Может быть полезным определение различий между длинной и короткой головкой
4. Тендинопатия двуглавой мышцы в сравнении с частичным разрывом:
• Различие между частичным разрывом и тендинопатией может быть субъективным:
о Морфологически тендинопатия часто включает участки микроразрыва сухожилия
о Различные МР пульсовые частоты могут давать различную диагностическую вероятность:
- Жидкость, которая лучше видна на Т2ВИ в сухожилии, свидетельствует о частичном разрыве
- При коротких МР частотах ТЕ эту жидкость сложно отличить от муцинозной дегенерации сухожилия, следовательно, различие между частичным разрывом и дегенерацией сухожилия становится затруднительным или невозможным
5. Двуглаво-лучевой бурсит:
• Также известный как лучедвуглавый бурсит
• Жидкость в сумке между дистальным сухожилием и шейкой лучевой кости
• Имеет различный вид при супинации в сравнении с пронацией предплечья
• При большом размере, может быть ошибочно принят за опухоль:
о Сигнал от жидкости, отсутствие контрастирования, характерная классическая локализация
(Слева) На сагиттальной предварительной МР-артрограмме Т1ВИ FS при сгибании локтевого сустава, отведения плеча и супинации запястья видна плоскость сканирования вдоль длинной оси плечевой кости (и, следовательно, сухожилие двуглавой мышцы) в строго фронтальной плоскости.
(Справа) На фронтальной МР-артрограмме Т1 ВИ FS в положении сгибания локтевого сустава, отведения плеча и супинации запястья визуализируется интактное сухожилие двуглавой мышцы, прикрепляющееся к бугристости лучевой кости. Преимуществом визуализации в положении сгибания локтевого сустава, отведения плеча и супинации запястья является большая длина сухожилия, видимого на одном изображении.
(Слева) На фронтальной МРТ Т1 ВИ, полученной в положении сгибания локтевого сустава, отведения плеча и супинации запястья, видно, что сухожилие двуглавой мышцы в предполагаемой локализации отсутствует. Супинатор окружает шейку лучевой кости на этом уровне.
(Справа) На фронтальной МРТ Т2 ВИ FS в положении сгибания локтевого сустава, отведения плеча и супинации запястья (этот же пациент) лучше определяется патологический сигнал вдоль предполагаемого хода разорванного сухожилия двуглавой мышцы. Неопытному исследователю, незнакомому с анатомическими взаимоотношениями в этой плоскости изображения, будет сложно его интерпретировать.
(Слева) На ультразвуковом снимке по длинной оси (слева) и короткой оси (справа) у женщины 55 лет определяется частичный разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы в месте прикрепления к бугристости лучевой кости. Нормальное сухожилие эхогенное; тендинопатия или разрыв имеют гипоэхогенный сигнал.
(Справа) На ультразвуковом снимке по короткой оси у другого пациента определяется полный разрыв сухожилия дистальной двуглавой мышцы в месте прикрепления к бугристости лучевой кости с заполнением жидкостью пространства, оставленного сокращенным сухожилием.
г) Патология. Стадирование, градации и классификация повреждения сухожилия двуглавой мышцы на уровне локтевого сустава:
• Полный разрыв:
о Прерывание сухожилия обычно сразу же проксимальнее места прикрепления к бугристости лучевой кости
о Может быть со смещением или без смещения
о Целостность фиброзной пластинки служит индикатором отсутствия значительного сокращения
• Частичный разрыв:
о Разрыв сухожильных волокон без полного разделения сухожильно-мышечной единицы
о Сложно дифференцировать от тендинопатии на MPT
о Часто поражает только одну головку (длинную в сравнении с короткой)
о На основании процента разрыва сухожилия можно получить субъективную оценку частичных разрывов низкой, промежуточной или высокой степени тяжести
• Тендинопатия:
о Муцинозная дегенерация вещества сухожилия ± микроразрывы без макроскопического дефекта сухожилия
о Часто предрасполагает к более значительному разрыву
• Хронический разрыв:
о Полный разрыв дистального сухожилия и последующий фиброз сухожилия с прилежащими структурами:
- Плечевая мышца
- Поверхностная фасция
о Восстановление может быть затруднено в связи с ↓ подвижностью сухожилия
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и припухлость в локтевой ямке
о Ощущение треска в локтевой ямке в момент острой травмы
о Ограниченное сгибание локтевого сустава со слабостью (потеря 30% силы):
- Небольшое сгибание все еще возможно благодаря движениям плечевой мышцы, сгибателей и разгибателей предплечья
о Симптом «выпученного глаза» сокращенного мышечного брюшка в средней трети плеча, вызывающий видимое выпячивание
о Пальпируемый дефект сухожилия в локтевой ямке:
- Иногда сложно обнаружить в острый период из-за образования гематомы
• Другие признаки/симптомы:
о Ограниченная супинация (потеря 40%)
• Клинический профиль:
о Классический анамнез: спортсмен ощущает треск в локтевой ямке во время поднятия тяжелого веса
2. Демография:
• Возраст:
о Острый травматический разрыв может встречаться в любом возрасте
о Разрывы, связанные с хронической тендинопатией, обычно встречаются на 4-6 десятилетиях жизни
• Пол:
о М > Ж; вероятно, благодаря профилям активности
• Эпидемиология:
о Наиболее частый разрыв сухожилия на уровне локтевого сустава
о Значительно чаще в доминантой руке
о Дистальные разрывы составляют 5% от всех разрывов двуглавой мышцы плеча:
- Наиболее частый разрыв длинной головки на уровне плечевого сустава у пациентов среднего возраста, пожилых пациентов
3. Течение и прогноз:
• Обычно в результате нецентрального сокращения двуглавой мышцы при тяжелой нагрузке:
о Не встречается при упражнениях со сгибанием
о Попытка поднять чрезвычайно тяжелый предмет
• Большинству полных разрывов по толщине предшествует хроническая тендинопатия
• Может прогрессировать до фиброза без лечения:
о Могут образоваться фиброзные срастания с плечевой мышцей
4. Лечение:
• Разрыв низкой степени или тендинопатия лечатся консервативно:
о Покой, лед, противовоспалительная терапия, физиотерапия
• Хирургическое подшивание оторванного/разорванного сухожилия:
о Степень сокращения сухожилия при визуализации влияет на тип и величину разреза
о Целостность фиброзной пластинки может повлиять на оперативный доступ
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Локализацию разрыва; наличие и степень сокращения
• Повреждение длинной или короткой головки или обеих головок
• Состояние фиброзной пластинки
2. Советы по интерпретации изображений:
• Прослеживают ход сухожилия на последовательных осевых изображениях для нахождения места разрыва; не следует полагаться только на сагиттальные изображения
3. Рекомендации по отчетности:
• Описывают размер остаточной культи сухожилия на бугристости лучевой кости при ее наличии
• Измеряют расстояние сокращенного сухожилия (от культи до бугристости лучевой кости на осевых или сагиттальных томограммах)
ж) Список использованной литературы:
1. Tagliafico AS et al: Elbow US: anatomy, variants, and scanning technique. Radiology. 275(3):636-50, 2015
2. Brigido MK et al: Distal biceps brachii. Semin Musculoskelet Radiol. 17(1):20-7, 2013
3. Lobo Lda G et al: The role of sonography in differentiating full versus partial distal biceps tendon tears: correlation with surgical findings. AJR Am J Roentgenol. 200(1):158-62, 2013
4. Brasseur JL: The biceps tendons: from the top and from the bottom. J Ultrasound. 15(1):29-38, 2012
5. Jarrett CD et al: Anatomic and biomechanical analysis of the short and long head components of the distal biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg. Epub ahead of print, 2011
6. Smith J et al: Sonographic evaluation of the distal biceps tendon using a medial approach: the pronator window. J Ultrasound Med. 29(5):861-5, 2010
7. Tagliafico A et al; Ultrasound demonstration of distal biceps tendon bifurcation: normal and abnormal findings. Eur Radiol. 20(1):202-8, 2010
