МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при травматическом остеолизе костей лучезапястного сустава у детей

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Запястье гимнаста, эпифизеолиз
2. Определение:
• Нарушение созревания хряща в дистальной зоне роста лучевой кости, связанное с избыточной нагрузкой

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение, неравномерность, фрагментация зоны роста
о Кистозные изменения метафиза
о Положительное локтевое отклонение
• Локализация:
о Дистальный эпиметафиз лучевой кости >> дистальный эпиметафиз локтевой кости

2. Рентгенография при травматическом остеолизе костей лучезапястного сустава у детей:
• Рентгенография:
о Симптомы часто двухсторонние
о Нормальная плотность кости
о Расширение, неравномерность, фрагментация зоны роста
о Лентовидный склероз метафиза параллельно ростковой пластинке
о Расширение (клювовидная деформация) метафизарного края
о Задержка костного возраста
о Положительное локтевое отклонение

Рентгенограмма, КТ, МРТ при травматическом остеолизе костей лучезапястного сустава у детей
(Слева) На косой рентгенограмме у девочки-гимнастки 10 лет определяется типичный травматический остеолиз лучевой кости, в том числе расширение ростковой пластинки с неровной метафизарной стороной зоны роста с кистозными изменениями и метафизарным склерозом.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т1ВИ определяется расширение ростковой пластинки В, особенно, в тыльную сторону. Этот неровный метафиз обусловлен расширением гипертрофической зоны ростковой пластинки и может развиться до образования, больше напоминающего кисту, при непрерывной травматизации.

3. КТ при травматическом остеолизе костей лучезапястного сустава у детей:
• Метафизарные щели (области локальной остановки роста) могут быть более отчетливыми
• Помогает оценить костное срастание

4. МРТ при травматическом остеолизе костей лучезапястного сустава у детей:
• Позволяет оценить повреждение до появления рентгенологических симптомов
• Позволяет оценить смежные костные и связочные структуры
• Острые:
о Чувствительные к жидкости частоты: ↑ сигнал = отек/ушиб костного мозга с захватом метафиза и эпифиза
о Кроме того, повышенный сигнал отражает ↑ объем некальцифицированных клеток, фиброзной гиперплазии
• Последующие:
о Расширение, неравномерность, фрагментация зоны роста
о Изменения зоны роста могут быть локальными или диффузными
• Хронические:
о Отек костного мозга
о Клювовидная деформация метафиза
о Положительное локтевое отклонение

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ для выявления раннего повреждения кости
• Рекомендация по протоколу:
о Рентгенография:
- Рентгенограммы центрируют по запястью для отображения костных изменений
- Сравнивают со здоровой стороной
о МРТ:
- Градиентное рефокусное изображение для максимальной оценки хряща
- Чувствительные к жидкости частоты при малозаметном отеке костного мозга

Рентгенограмма, КТ, МРТ при травматическом остеолизе костей лучезапястного сустава у детей
(Слева) На фронтальной градиентной МРТ с рефокусированием определяется неравномерность зоны роста, соответствующая костному мостику. Эти мостики могут привести к деформации зоны роста при сохранении значительного потенциала роста.
(Справа) Заднепередняя рентгенограмма полученная у высококлассной гимнастки с задержкой костного возраста (два стандартных отклонения ниже среднего значения) и аменореей. Медиальная ротовая пластинка лучевой кости преждевременно замкнута, что привело к локтевому положительному отклонению. Это ранее замыкание связано с хронической многократной нагрузкой при занятиях спортом.

в) Дифференциальная диагностика травматического остеолиза костей лучезапястного сустава у детей:

1. Рентгенологический:
• Рахит:
о Обычно поражает несколько суставов, особенно, области быстрого роста
о Рентгенография:
- Диффузная деминерализация вследствие остеомаляции
- Тонкие склеротические метафизарные полоски (часто множественные), соответствующие линии остановки роста
- Значительное расширение и неравномерность ростковой пластинки
- Чашевидная и клювовидная деформация метафиза
- Значительная задержка костного возраста; замедление роста
- Деформация длинных костей по типу изгиба
• Инфекция:
о Обычно асимметричная
о Рентгенография:
- Часто встречается локальное расширение метафиза
- Периостальная реакция
- Значительный отек мягких тканей
- Хронические изменения:
Конический эпифиз
Чашеобразная деформация метафиза
Развитие оболочки
Раннее замыкание ростковой пластинки
о МРТ:
- Диффузный отек костного мозга
- Локальное скопление жидкости, сообщающейся с метафизарной ростковой пластинкой
- Приподнимание, реакция надкостницы

2. Клинический:
• Стрессовый перелом:
о Перелом дистального метафиза лучевой кости:
- Рентгенография: прогрессирующий склероз обычно в метафизе; деформация или разрыв кортикального слоя
о Перелом кости запястья:
- Кости проксимального ряда запястья самые восприимчивые
- Рентгенография: склероз, разрыв кортикального слоя через короткую ось ладьевидной кости
о МРТ: локальный или диффузный отек костного мозга, ± тонкая полоска с низкой интенсивностью сигнала, ± разрыв кортикального слоя
• Разрыв связки:
о Расширение ладьевидно-полулунного промежутка
о Прерывание ладьевидно-полулунной или полулунно-трехгранной связок или треугольного фиброзно-хрящевого комплекса
• Тендинопатия локтевого разгибателя запястья:
о Диффузное или локальное утолщение сухожилия, ± теносиновит

Рентгенограмма, КТ, МРТ при травматическом остеолизе костей лучезапястного сустава у детей
(Слева) На фронтальной МРТ в режиме STIR определяется ↑ сигнала от места ушиба костного мозга у среднего и дистального полюса ладьевидной кости без повреждения кортикального слоя. Обратите внимание на полоску низкоинтенсивного сигнала параллельно несколько неравномерному метафизу у этого спортсмена, который восстанавливался после повреждения ростковой пластинки.
(Справа) На фронтальной МРТ в режиме STIR заметен ушиб костного мозга полулунной кости у гимнаста 13 лет. Несколько диффузный повышенный сигнал в дистальном эпиметафизе лучевой и локтевой кости нормальный. Не забывайте, что эти спортсмены имеют риск других повреждений, которые клинически могут имитировать остеолиз.

г) Патология:

1. Восприимчивость ростковой пластинки:
• Прочность ростковой пластинки:
о Слабее, чем суставной хрящ
о Слабее, чем окружающая фиброзная ткань
о Менее устойчивая к сдвигающим и растягивающим силам, чем смежная кость
о Повреждение может быть связано с одним или обоими следующими условиями:
- Повторный сдвиг, приводящий к множеству микропереломов
- Сдвигающие силы вызывают временную ишемию зоны роста
• Восприимчивость усиливается:
о В периоды быстрого роста
о В пубертатный период
• Высокий риск у гимнасток:
о Задержки костного роста:
- В связи с высокой интенсивностью занятий, плохим питанием, задержкой первой менструации
о Зоны роста остаются восприимчивыми дольше

2. Тип повреждения ростковой пластинки:
• Обычное повреждение Салтера 1:
о Перелом происходит в зоне созревания между некальцифицированными и кальцифицированными частями гипертрофической зоны
о Остается интактным ростковый (герминативный) слой, связанный с эпифизом
о Остается интактным эпифизарное и метафизарное кровоснабжение
о Обычно срастается без последствий
• Повреждение Салтера 1 при повторной нагрузке:
о Повреждение зоны созревания (гипертрофической):
- Повторная травма задерживает проникновение метафизарных сосудов в зону
- Задержка кальцификации вследствие нарушенного кровоснабжения
- Зона роста (питаемая эпифизарными сосудами) продолжает прибавляться к гипертрофической зоне
- Некальцифицированная зона расширяется в несколько неравномерные столбики
- Кроме того, имеется вызванная стрессом фиброзная гиперплазия
- Приводит к рентгенологическому расширению ростковой пластинки
о Фаза срастания:
- Уменьшение повторяющейся травматизации делает возможным проникновение метафизарных сосудов
- Гипертрофическая зона кальцифицируется нормальным путем
- Ростковая пластинка (гипертрофическая зона) восстанавливается до нормальной толщины
- Преждевременное замыкание:
Маленькие костные мостики могут образоваться временно без последствий
Более интенсивное образование мостиков может привести к деформации зоны роста в зависимости от оставшегося потенциала роста

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль по лучевому краю запястья усиливается при активном и пассивном тыльном сгибании и осевой нагрузке
о Симптомы усиливаются после упражнений с подъемом тяжести: Компрессионные, ротационные силы
о Наиболее часто наблюдаются у гимнастов, иногда у тяжелоатлетов, но также встречаются при других видах спорта (например, бадминтон)

2. Демография:
• Возраст:
о Незрелый скелет
о Риск повреждения повышается в период полового созревания
• Пол:
о М<Ж
• Эпидемиология:
о Боль в запястье:
- Встречается у 45-87% гимнасток
- Может наблюдаться у спортсменов на соревнованиях любого уровня
- Высокий уровень конкуренции + больше часов практических занятий = повышенный риск повреждения
о Ответ зоны роста на стрессовое воздействие:
- У 51 % отмечается стрессовое повреждение ростковой пластинки дистального эпиметафиза лучевой кости
- У 7% наблюдается сильное расширение зоны роста
- Лучевая кость чаще повреждается, чем локтевая кость

3. Течение и прогноз:
• Факторы риска:
о Может наблюдаться задержка роста (связанная с высокой спортивной нагрузкой, диетой и т.д.)
о У спортсменок может развиваться аменорея
о Задержка роста увеличивает время, в течение которого ростковая пластинка подвержена риску
о Повторная травматизация в период роста и развития
• Механизм повреждения:
о Компрессионные, торсионные и растягивающие силы в крайних положениях разгибания, пронации и супинации
о Нормальное разгибание запястья: 60-75° (> 90° у спортсменов)
о Компрессионные силы >2 х массу тела при перевороте вперед
• Локтевое положительное отклонение:
о Наблюдается у высокого процента гимнастов (как с клиническими проявлениями, так и без них):
- У 50% локтевое положительное отклонение протекает без симптомов
о Могут развиться локтевые симптомы вследствие изменения весовой нагрузки
о Может привести к разрыву треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, локтезапястному импиджменту

4. Лечение:
• Большинство восстанавливаются в покое и без нарушения роста:
о Рентгенологические изменения отсутствуют: один месяц без занятия спортом
о Рентгенологические изменения появляются: три месяца без занятия спортом
• Выраженные симптомы, связанные с локтевым положительным отклонением, могут потребовать укорочения локтевой кости

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Ключи к диагнозу:
о Задержка костного возраста
о Расширенный, неравномерный метафиз
о Склеротическая метафизарная полоска
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ищут сопутствующее повреждение или патологические изменения (например, локтевое положительное отклонение, ушиб запястной кости, повреждение связки или мягких тканей)

ж) Список использованной литературы:
1. Chawla A et al: Nonspecific wrist pain in gymnasts and cheerleaders. Clin Sports Med. 34(1):143-9, 2015
2. Little JT et al: Pediatric distal forearm and wrist injury: an imaging review. Radiographics. 34(2):472-90, 2014

- Также рекомендуем "Признаки нестабильности дистального лучелоктевого сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.