МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при нестабильности дистального лучелоктевого сустава

а) Определение:
• Нарушение сопоставления суставных поверхностей нормального дистального лучелоктевого сустава

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Смещение локтевой кости относительно лучевой сигмовидной вырезки
• Локализация:
о Тыльное смещение локтевой кости встречается наиболее часто
• Морфология:
о Принято считать, что на нестабильность дистального лучелоктевого сустава указывает подвижная локтевая кость

Рентгенограмма, КТ, МРТ при нестабильности дистального лучелоктевого сустава
(Слева) На боковой рентгенограмме определяется переломовывих Галеацци с переломом дистальной трети диафиза лучевой кости и вывих дистального лучелоктевого сустава. Несмотря на то, что тыльный вывих является самым частым повреждением, у этого пациента случился ладонный вывих.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме определяется стабилизация дистального лучелоктевого сустава после остеотомии локтевой кости. У пациента произошел переломовывих Эссекс-Лопрести с переломом головки лучевой кости и разрывом дистального лучелоктевого сустава. Повреждение дистального лучелоктевого сустава не было распознано в момент травмы, что привело к задержке лечения.

2. Рентгенография при нестабильности дистального лучелоктевого сустава:

• Для правильного диагноза очень важно правильное положение:
о Заднепередняя проекция:
- Плечевой сустав отведен на 90°; локтевой сустав согнут на 90°; предплечье и ладонь лежат плашмя на кассете
- Запястье в нейтральном положении
- Правильное положение: борозда локтевого разгибателя запястья лежит латерально от длинной оси шиловидного отростка локтевой кости
о Боковая проекция:
- Плечевой сустав в нейтральном положении; локтевой сустав согнут на 90°; большой палец направлен вверх
- Запястье в нейтральном положении
- Правильное положение: ладонная поверхность гороховидной кости визуализируется в середине между ладонной поверхностью головчатой кости, дистальным полюсом ладьевидной кости
- Ограниченное диагностическое значение: изменение позиции на 10° приводит к неправильному сопоставлению суставных поверхностей дистального лучелоктевого сустава при нормальном лучезапястном суставе
о При острой травме сложно придать правильное положение

• Нормальная подвижность дистального лучелоктевого сустава:
о Нейтральное положение:
- Тыльные/ладонные лучелоктевые связки слегка растянуты
- Ключ к визуализации: шиловидный отросток локтевой кости направлен медиально (в локтевую сторону)
о Полная пронация:
- Локтевая кость смещается минимально дорсально
- Легкое отрицательное локтевое отклонение
- Тыльная лучелоктевая связка является ключевым стабилизатором
- Ключ к визуализации: шиловидный отросток локтевой кости направлен в ладонную сторону
о Полная супинация:
- Локтевая кость смещается минимально в ладонную сторону
- Легкое положительное локтевое отклонение
- Ладонная лучелоктевая связка является ключевым стабилизатором
- Ключ к визуализации: шиловидный отросток локтевой кости направлен дорсально

• Прямой симптом разрыва дистального лучелоктевого сустава:
о Подвывих или вывих головки локтевой кости:
- Тыльный подвывих: расширенный дистальный лучелоктевой сустав в заднепередней проекции
- Ладонный подвывих: увеличенное локтелучевое перекрытие в заднепередней проекциии

• Непрямые симптомы разрыва дистального лучелоктевого сустава:
о Многооскольчатый перелом луча в типичном месте (внутри — или внесуставной):
- Тыльное угловое отклонение лучевой кости (>20°)
о Деформация диафиза лучевой и локтевой кости
- Значительное укорочение лучевой кости (> 5 мм)
о Перелом основания шиловидного отростка локтевой кости со смещением
о Отрывной перелом локтевой ямки со смещением
о Неправильно сросшийся перелом луча в типичном месте

• Может быть полезным сравнение с противоположной стороной

Рентгенограмма, КТ, МРТ при нестабильности дистального лучелоктевого сустава
(Слева) На осевой КТ костей показан метод определения лучелоктевого отношения при оценке расположения костей дистального лучелоктевого сустава. Нанесена линия от ладонного (А) к тыльному (В) краю сигмовидной вырезки. Затем проведена перпендикулярная линия от центра головки локтевой кости (С) к линии АВ. Отношение соответствует AD/AB ± два стандартных отклонения.
(Справа) На осевой КТ костей определяется тыльный подвывих локтевой костив относительно лучевой кости. Несмотря на репозицию перелома луча в типичном месте, разрыв ладонной лучелоктевой связки делает возможным подвывих локтевой кости.

3. КТ при нестабильности дистального лучелоктевого сустава:
• Наиболее точная оценка целостности дистального лучелоктевого сустава
• Томографию можно выполнить в гипсовой лонгете или шине
• Методы нескольких измерений:
о Лучелоктевое отношение: самое воспроизводимое:
- Проводят перпендикулярную линию от ладонного (А) ктыльному (В) краю сигмовидной вырезки
- Проводят линию перпендикулярно АВ от центра головки локтевой кости; находят точку пересечения (D)
- Лучелоктевое отношение = AD/AB + два стандартных отклонения (нормальная пронация: 0,6 ± 0,05; нейтральное положение: 0,5 ± 0,04; нормальная супинация: 0,37 ± 0,09)
о При сравнении лучезапястных суставов с обеих сторон как в положении пронации, так и супинации можно обнаружить асимметричные движения поврежденной стороны

4. МРТ при нестабильности дистального лучелоктевого сустава:
• Методы измерения КТ применимы и к осевой МРТ
• Обеспечивают детальную оценку мягких тканей:
о Повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК):
- Лучелоктевые связки:
Разрыв ладонной лучелоктевой связки → тыльный подвывих
Разрыв тыльной лучелоктевой связки → ладонный подвывих
Локтеполулунная и локтетрехгранная связки предупреждают тыльное смещение
- Разрыв центрального диска ТФХК
о Целостность сухожилия локтевого разгибателя запястья:
- Ущемленное сухожилие может ограничивать вправление острого вывиха дистально лучелоктевого сустава:
Локтевой разгибатель запястье смещается медиально вокруг головки локтевой кости или прямо латерально в дистальный лучелоктевой сустав
о Целостность межкостной перепонки:
- Отек и/или разрыв дистальной трети перепонки
• Сложности визуализации:
о Стабилизация запястья при визуализации уменьшает выраженность подвывиха
о Положение запястья (супинация/пронация) влияет на интерпретацию исследования:
- Выраженное локтевое отклонение
- Выраженный тыльный или локтевой подвывих

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Тонкослойная КТ с реформатированием
• Рекомендация по протоколу:
о При визуализации пациент должно принимать комфортное положение

Рентгенограмма, КТ, МРТ при нестабильности дистального лучелоктевого сустава
(Слева) На осевой МРТ Т1ВИ определяется незначительное смещение локтевой кости вследствие разрыва тыльной лучелоктевой связки. Этот пациент упал на вытянутую руку без перелома. У него развился болезненный «хруст»запястья.
(Справа) На фронтальной МР-артрограмме Т1ВИ определяется разрыв треугольного фиброзно-хрящевого комплекса в месте прикрепления к лучевой костив. Кроме того, имеется разрыв полулунно-трехгранной связки . Пациент жаловался на боль по локтевому краю с уменьшением силы хвата вследствие разрыва дистального лучелоктевого сустава.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Повреждение, ассоциированное с переломом:
- Наиболее частый перелом луча в типичном месте:
Внутри- и внесуставной перелом с результирующим значительным тыльным угловым отклонением (>20°)
Перелом основания шиловидного отростка локтевой кости
↑ сложности переломов головки локтевой кости и сигмовидной вырезки
Разрыв тыльной и локтевой лучелоктевой связок с укорочением лучевой кости > 5 мм
Разрывы ТФХК при прикреплении по периферии (к локтевой кости)
Повреждение вторичных стабилизаторов: межкостная перепонка, субвлагалище локтевого разгибателя кисти (локтевая коллатеральная связка), локтезапястная и полулунно-трехгранная связки
- Перелом Галеацци:
Перелом дистальной трети диафиза лучевой кости с вывихом дистального лучелоктевого сустава
Может быть повреждение связок или костей дистального лучелоктевого сустава
Нераспознанный (непролеченный) разрыв дистального лучелоктевого сустава приводит к высокой смертности
- Перелом Эссекс-Лопрести:
Перелом головки лучевой кости, вывих дистального лучелоктевого сустава и разрыв межкостной перепонки
о Редко встречается изолированное повреждение дистального лучелоктевого сустава без перелома:
- Наиболее часто встречается тыльный вывих
- Избыточная пронация + разгибание приводят к:
Натяжению локтевого разгибателя кисти и локтевых связок запястья
Разгибанию головки локтевой кости за счет тыльной капсулы
Периферическому отрыву ТФХК
- Структуры, препятствующие вправлению
о Локтевой разгибатель запястья, общий разгибатель, разгибатель мизинца и/или ТФХК
о Хроническая нестабильность:
- Наиболее частый механизм (без перелома):
Повреждение в результате падения на вытянутую руку (избыточная пронация) или форсированная ротация
- Может быть вследствие неправильного срастания перелома луча в типичном месте
- Остаточное тыльное угловое отклонение >20° приводит к:
Повышенной нагрузке на дистальный эпиметафиз локтевой кости
Неконгруэнтности суставных поверхностей лучелоктевого сустава
Натяжению/деформацииТФХК

2. Стадирование, градации и классификация нестабильности дистального лучелоктевого сустава:
• Классификация Фернандеса повреждений дистального лучелоктевого сустава
о I тип: отрыв кончика локтевой кости или перелом шейки локтевой кости
- Интактные первичные стабилизаторы (ТФХК и капсулярные связки)
- Клинически стабильный; хороший прогноз
о II тип: нестабильное повреждение дистального лучелоктевого сустава
- Вывих или подвывих головки локтевой кости
- Отрывной перелом основания шиловидного отростка локтевой кости
- Нестабильный вследствие выраженного разрыва ТФХК
о III тип: потенциально нестабильное повреждение дистального лучелоктевого сустава:
- Разрыв суставной поверхности сигмовидной вырезки или головки локтевой кости

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Острая нестабильность:
- Перелом: деформация, боль
- Без перелома: боль и припухлость по медиальному краю запястья
о Хроническая нестабильность:
- Болезненный, пальпируемый хруст; слабость хвата, уменьшение объема движений

2. Течение и прогноз:
• Острый вывих без перелома:
о При адекватном вправлении интактные вторичные стабилизаторы будут поддерживать стабильность во время срастания
о При повреждении вторичных стабилизаторов при первичной травме может потребоваться открытая операция
• Нестабильность дистального лучелоктевого сустава с переломом:
о Ключом к восстановлению дистального лучелоктевого сустава является репозиция перелома лучевой кости
о Остаточное тыльное угловое отклонение дистального эпиметафиза лучевой кости приводит к ограничению объема движений дистального лучелоктевого сустава
о Неправильное срастание с тыльным угловым отклонением, укорочением и смещением ограничивает функцию дистального лучелоктевого сустава
• Перелом основания шиловидного отростка локтевой кости:
о Высокий риск нестабильности дистального лучелоктевого сустава вследствие ассоциированного повреждения/нестабильности ТФХК
• Повреждение ТФХК может потребовать хирургической пластики во избежание хронических отдаленных осложнений

3. Лечение:
• Определяется этиологией:
о Нестабильность/в:ывихи без перелома дистального лучелоктевого сустава:
- Лечение посредством вправления + иммобилизация
о Вывихи с ущемленными мягкими тканями:
- Открытое вправление ± пластика ТФХК
о Дисфункция дистального лучелоктевого сустава с переломом:
- Анатомическая репозиция перелома луча в типичном месте ± репозиция шиловидного отростка локтевой кости
- Остеотомия для восстановления анатомического положения при неправильном срастании перелома

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Положение запястья во время получения изображения (пронация в сравнении с супинацией)

2. Советы по интерпретации изображений:
• Подтверждают правильную рентгенологическую позицию
• Если имеются сомнения, используют многоплоскостное изображение (КТ, МРТ) для прямой визуализации дистального лучелоктевого сустава

3. Рекомендации по отчетности:
• Степень и направлению подвывиха/вывиха
• Сопутствующее костное повреждение
• Сопутствующее повреждение мягких тканей

е) Список использованной литературы:
1. Ehman EC et al: Imaging of the proximal and distal radioulnar joints. Magn Reson Imaging Clin N Am. 23(3):417-25, 2015
2. Johnson D et al: Approach to MR imaging of the elbow and wrist: technical aspects and innovation. Magn Reson Imaging Clin N Am. 23(3):355-66, 2015
3. Squires JH et al:The role of imaging in diagnosing diseases of the distal radioulnar joint, triangular fibrocartilage complex, and distal ulna. AJR Am J Roentgenol. 203(0:146-53, 2014
4. Tsai PCet al: The distal radioulnar joint. Bull NYU HospJt Dis. 67(1):90-6, 2009
5. Park MJ et al: Reliability and normal values of various computed tomography methods for quantifying distal radioulnar joint translation. J Bone Joint Surg Am. 90(1): 145-53, 2008
6. Szabo RM: Distal radioulnar joint instability. Instr Course Lect. 56:79-89, 2007

- Также рекомендуем "Признаки перелома ладьевидной кости"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.