2. Определения:
• Синдром сдавливания локтевой кости: боль по локтевому краю запястья, связанная с изменением механики между локтевой костью, треугольным фиброзно-хрящевым комплексом (ТФХК), полулунной и трехгранной костями
• Сдавливание шиловидным отростком локтевой кости: чрезмерно длинный или сломанный шиловидный отросток локтевой кости сталкивается с трехгранной костью
• Импиджмент шиловидного отростка локтевой кости: импиджмент шиловидного отростка о тыльный край ладьевидной кости с форсированным лучевым отклонением
• Тыльный импиджмент: импиджмент дистального эпиметафиза лучевой кости о ладьевидную кость ± полулунную кость:
о Синдром сдавливания ладьевидной кости: сдавливание тыльного края ладьевидной кости тыльным краем лучевой кости
• Крючковидно-полулунное сдавливание: боль по медиальному краю запястья, связанная с потерей хряща проксимальной поверхности крючковидной кости
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Локальный субхондральный склероз и образование кисты
о Сужение суставной щели
о Потеря хряща
о Изменения по типу отека костного мозга
• Локализация:
о Синдром сдавливания локтевой кости: локтевая сторона полулунной кости, лучевая сторона трехгранной кости ± положительное локтевое отклонение
о Сдавливание шиловидного отростка локтевой кости: кончик шиловидного отростка или отломок против тыльной локтевой поверхности трехгранной кости
о Импиджмент шиловидного отростка лучевой кости: бугристость ладьевидной кости/тыльный латеральный край лучевой кости
о Тыльный импиджмент: тыльный край лучевой кости, ладьевидная кость + полулунная кость
о Крючковидно-полулунное сдавливание: проксимальная поверхность крючковидной кости, дистальная локтевая поверхность полулунной кости
о Редкая: трехгранно-головчатая, полулунно-трехгранная
(Слева) На фронтальной МРТ GRE определяется центральная перфорация треугольного фиброзно-хрящевого комплекса и потеря хряща головки локтевой кости и проксимальной поверхности полулунной кости с кистозными изменениями. Полулунно-трехгранная связка интактная. Полулунная кость II типа.
(Справа) На фронтальной МРТ в режиме STIR определяется типичная картина импичмента шиловидного отростка локтевой кости с отеком в шиловидном отростке локтевой кости и по периферии трехгранной кости и синдрома легкого сдавливания локтевой кости. Имеется синовит в прешиловидных мягких тканях.
2. Рентгенография при синдроме сдавливания запястья:
• Синдром сдавливания локтевой кости:
о Положительное локтевое отклонение:
- Не является обязательным, но обычно присутствует
- Кроме того, могут быть симптомы с нейтральным или отрицательным локтевым отклонением
о Субхондральные кисты/склероз проксимальной локтевой поверхности полулунной кости, проксимальной лучевой поверхности трехгранной кости, головки локтевой кости
• Сдавливание шиловидным отростком локтевой кости:
о Длинный шиловидный отросток: общая длина >6 мм
о ± Шиловидный отросток касается локтевой тыльной поверхности трехгранной кости
о Самостоятельная патология в результате синдрома сдавливания локтевой костью, но может наблюдаться вместе с ним
о Сдавливание в результате несрастания шиловидного отростка локтевой кости:
- Несрастание перелома основания или кончика шиловидного отростка
- Склероз медиальной поверхности трехгранной кости
• Импиджмент шиловидного отростка лучевой кости:
о Ротационный подвывих ладьевидной кости
о Может встречаться после артродеза ладьевидно-трапеции-трапециевидного сустава
• Тыльный импиджмент:
о Тыльный край лучевой кости, остеофиты ладьевидной кости ± полулунной кости
о Синдром сдавливания ладьевидной кости:
- Мелкая кость или гипертрофированный край, соприкасающийся с краем ладьевидной кости (в боковой проекции)
• Крючковидно-полулунное сдавливание:
о Медиальная (крючковидная) суставная поверхность полулунной кости (полулунная кость II типа)
о Субхондральный склероз/кисты: проксимальная поверхность крючковидной кости > дистальной медиальной поверхности полулунной кости
3. КТ при синдроме сдавливания запястья:
• Аналогично рентгенографии
• Тонкослойная КТ позволяет реформатировать на предмет анатомических взаимоотношений
• КТ-артрография позволяет детально исследовать хрящи
4. Сцинтиграфия:
• Повышенный захват соответствует области с клиническими симптомами
• Точечное изображение → ↑ разрешения
5. МРТ при синдроме сдавливания запястья:
• Общие симптомы визуализации:
о Виды интенсивности сигнала:
- Т1 ВИ: ↓ интенсивность сигнала с отеком, кистами, склерозом
- Т2 ВИ: ↑ интенсивность сигнала с отеком/гиперемией; ↓ интенсивность сигнала со склерозом
о Диффузный сигнал при отеке костного мозга, локальный сигнал при субхондральных кистах
• Синдром сдавливания локтевой кости:
о Истончение ТФХК, частичный или полный разрыв
о Потеря хряща проксимальной локтевой поверхности полулунной кости, проксимальной лучевой поверхности трехгранной кости, головки локтевой кости
о Субхондральный отек ± кисты
о Разрыв полулунно-трехгранной связки
о Краевые остеофиты
о Положительное локтевое отклонение
о МР-артрография: оценка целостности хряща и связок
• Сдавливание шиловидного отростка локтевой кости:
о Длинный шиловидный отросток
о Субкортикальный отек, киста шиловидного отростка локтевой кости ± проксимальной поверхности трехгранной кости
о Разрыв полулунно-трехгранной связки
о Может наблюдаться как отдельная патология или вместе с синдромом сдавливания локтевой кости
о Сдавливание шиловидного отростка локтевой кости в результате несрастания шиловидного отростка локтевой кости:
- Перелом кончика: интактный ТФХК; при переломе образуется отломок, который вызывает раздражение
- Перелом основания: разрыв ТФХК
• Тыльный импиджмент:
о Отек по тыльному краю лучевой кости ± сдавливание костей запястья
о Утолщение тыльной капсулы, синовит
• Крючковидно-полулунный импиджмент:
о Медиальная суставная поверхность полулунной кости (II тип)
о Хондромаляция, отек костного мозга проксимальной половины крючковидной кости
6. Рекомендации по визуализации при синдроме сдавливания запястья:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография для выявления мелких костей, остеофитов, сужения суставной щели, субхондрального склероза, кист
о МРТ демонстрирует детали многостадийного процесса:
- Лучше всего подходит для подробного описания повреждения хряща
• Рекомендация по протоколу:
о Возможно выполнение МР-артрографии для дополнительной детализации
(Слева) На фронтальной МРТ Т1ВИ определяется склеротическая неровность проксимальной поверхности трехгранной кости. Длинный и крючковидный шиловидный отросток локтевой кости врезается в тыльную медиальную поверхность трехгранной кости, повреждая хрящ, что приводит к субхондральному склерозу.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме определяется незначительный импичмент проксимальной поверхности трехгранной кости, покрытой выраженным кортикальным слоем, округленным основанием шиловидного отростка локтевой кости с несросшимся переломом. Постоянная боль может быть обусловлена непосредственным сдавливанием кости или сопутствующим разрывом треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.
1. Внутрикостный ганглий:
• Является случайной находкой в полулунной кости
• Острые края без отека вокруг образования
• Часто бессимптомный
2. Болезнь Кинбека:
• Обычно захватывает всю полулунную кость
• Встречается в изоляции; смежные суставы нормальные
• Сочетается с отрицательным локтевым отклонением
3. Синдром импиджмента локтевой кости:
• Значительное укорочение локтевой кости со сдавливанием дистального эпиметафиза локтевой кости о дистальный эпиметафиз лучевой кости
(Слева) На фронтальном рисунке показаны повреждения, характерные для синдрома сдавливания крючковидной и полулунной костей. Полулунная кость имеет крючковидную (медиальную) суставную поверхность, которая сочленяется прямо с крючковидной костью. Хрящ проксимальной поверхности крючковидной кости отсутствует на всю толщину и образуется субхондральная киста.
(Справа) На фронтальной МРТ PDBИ FS определяется II тип полулунной кости с длиной крючковидной суставной поверхности 5 мм. Суставной хрящ дистальной поверхности полулунной кости и проксимальной поверхности крючковидной кости истончен с реактивным субхондральным отеком костного мозга в крючковидной кости.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Значительные нагрузки передаются на предплечье через дистальный эпиметафиз локтевой кости посредством ТФХК:
- Нейтральное локтевое отклонение: 80% давления через лучевую кость; 20% через локтевую кость
- Нагрузка на локтевую кость повышается при:
Пронации; сильном хвате; изменении локтевого отклонения; тыльном наклоне лучевой кости
↑ отклонения на 1 мм приводит к ↑ локтевой нагрузки на 25%
Изменение лучевого ладонного наклона с 10° в ладонную сторону до 45° в тыльную сторону ↑ локтевую нагрузку с 21% до 67%
о Факторы, предрасполагающие к сдавливанию локтевой кости:
- Положительное локтевое отклонение
- Неправильное срастание перелома луча в типичном месте
- Преждевременное замыкание дистальной ростковой пластинки лучевой кости
- Перелом Эссекс-Лопрести
- Резекция головки лучевой кости в анамнезе
- Кроме того, может встречаться при отсутствии структурных отклонений; наиболее часто при повторных движениях, вызывающих избыточную локтевую нагрузку на запястье
о Сдавливание шиловидного отростка локтевой кости:
- Повторяющийся импиджмент трехгранной кости длинным шиловидным отростком или несросшимся переломом
о Импиджмент шиловидного отростка лучевой кости:
- Форсированное лучевое отклонение; наблюдается у игроков в теннис и гимнастов
о Тыльный импиджмент/синдром сдавливания ладьевидной кости:
- Встречается при форсированном тыльном сгибании или повторном переразгибании
- Встречается у гимнастов, тяжелоатлетов, у тех, кто делает избыточное количество отжиманий
о Сдавливание головчатой и полулунной кости:
- Измененная механика с полулунной костью II типа → ↑ трения проксимальной поверхности головчатой кости, в частности, при локтевом отклонении
- Не наблюдается при I типе (отсутствие суставной поверхности головчатой кости); при II типе полулунной кости наблюдается только в 5-8% случаев
2. Стадирование, градации и классификация синдрома сдавливания запястья:
• Классификация разрывов ТФХК Палмера:
о I тип:травматический
о II тип: дегенеративный:
- IIА: изнашивание ТФХК
- IIС: перфорация ТФХК и потеря хряща полулунной кости ± локтевой кости
- IID: IIС и разрыв полулунно-трехгранной связки
- IIЕ: IID и выраженный локтезапястный артрит (рентгенологические данные)
• Конфигурация полулунной кости:
о I тип: отсутствие суставной поверхности головчатой кости; частота 35%
о II тип: суставная поверхность (медиальная) крючковидной кости; имеет разный размер от 1 до 6 мм; частота 65%
д) Клинические особенности:
1. Проявления синдрома сдавливания запястья:
• Типичные признаки/симптомы:
о Локальная болезненность
о Ограниченный объем движений
о Уменьшение силы хвата
• Другие признаки/симптомы:
о Синдром сдавливания локтевой кости: боль усиливается при локтевом отклонении, сильном хвате, активной пронации/супина-ции
о Импиджмент шиловидного отростка лучевой кости: боль усиливается при лучевом отклонении, давлении на бугристость ладьевидной кости
о Тыльный импиджмент: тыльная боль усиливается при переразгибании
о Сдавливание ладьевидной кости: точечная болезненность по тыльной поверхности ладьевидной кости при сгибании и локтевом отклонении
2. Течение и прогноз:
• Синдром сдавливания локтевой кости/сдавливания шиловидного отростка локтевой кости
о Прогрессирующий артрит медиальной половины запястья
о Тендинит/теносиновит локтевого разгибателя запястья
1. Следует учесть:
• Локализация при визуализации коррелирует с клиническими данными
• Синдром сдавливания локтевой кости и сдавливания шиловидного отростка локтевой кости могут сочетаться
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ранние патологические изменения могут быть не видны на рентгенограммах
• МРТ является ключевым методом для выявления ранних патологических изменений, в том числе разрывов ТФХК и полулунно-трехгранной связки
ж) Список использованной литературы:
1. Sachar К: Ulnar-sided wrist pain: evaluation and treatment of triangular fibrocartilage complex tears, ulnocarpal impaction syndrome, and lunotriquetral ligament tears. J Hand Surg Am. 37(7): 1489-500, 2012
2. Sammer DM et al: Ulnar impaction. Hand Clin. 26(4):549-57, 2010
3. Crema MD et al: MDCT arthrography features of ulnocarpal impaction syndrome. AJR Am J Roentgenol. 193(5):1376-81, 2009
