МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при синдроме сдавливания запястья

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Синдром сдавливания локтевой кости: локтезапястное трение, локтезапястная нагрузка, локтеполулунное трение

2. Определения:
• Синдром сдавливания локтевой кости: боль по локтевому краю запястья, связанная с изменением механики между локтевой костью, треугольным фиброзно-хрящевым комплексом (ТФХК), полулунной и трехгранной костями
• Сдавливание шиловидным отростком локтевой кости: чрезмерно длинный или сломанный шиловидный отросток локтевой кости сталкивается с трехгранной костью
• Импиджмент шиловидного отростка локтевой кости: импиджмент шиловидного отростка о тыльный край ладьевидной кости с форсированным лучевым отклонением
• Тыльный импиджмент: импиджмент дистального эпиметафиза лучевой кости о ладьевидную кость ± полулунную кость:
о Синдром сдавливания ладьевидной кости: сдавливание тыльного края ладьевидной кости тыльным краем лучевой кости
• Крючковидно-полулунное сдавливание: боль по медиальному краю запястья, связанная с потерей хряща проксимальной поверхности крючковидной кости

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Локальный субхондральный склероз и образование кисты
о Сужение суставной щели
о Потеря хряща
о Изменения по типу отека костного мозга
• Локализация:
о Синдром сдавливания локтевой кости: локтевая сторона полулунной кости, лучевая сторона трехгранной кости ± положительное локтевое отклонение
о Сдавливание шиловидного отростка локтевой кости: кончик шиловидного отростка или отломок против тыльной локтевой поверхности трехгранной кости
о Импиджмент шиловидного отростка лучевой кости: бугристость ладьевидной кости/тыльный латеральный край лучевой кости
о Тыльный импиджмент: тыльный край лучевой кости, ладьевидная кость + полулунная кость
о Крючковидно-полулунное сдавливание: проксимальная поверхность крючковидной кости, дистальная локтевая поверхность полулунной кости
о Редкая: трехгранно-головчатая, полулунно-трехгранная

Рентгенограмма, КТ, МРТ при синдроме сдавливания запястья
(Слева) На фронтальной МРТ GRE определяется центральная перфорация треугольного фиброзно-хрящевого комплекса и потеря хряща головки локтевой кости и проксимальной поверхности полулунной кости с кистозными изменениями. Полулунно-трехгранная связка интактная. Полулунная кость II типа.
(Справа) На фронтальной МРТ в режиме STIR определяется типичная картина импичмента шиловидного отростка локтевой кости с отеком в шиловидном отростке локтевой кости и по периферии трехгранной кости и синдрома легкого сдавливания локтевой кости. Имеется синовит в прешиловидных мягких тканях.

2. Рентгенография при синдроме сдавливания запястья:
• Синдром сдавливания локтевой кости:
о Положительное локтевое отклонение:
- Не является обязательным, но обычно присутствует
- Кроме того, могут быть симптомы с нейтральным или отрицательным локтевым отклонением
о Субхондральные кисты/склероз проксимальной локтевой поверхности полулунной кости, проксимальной лучевой поверхности трехгранной кости, головки локтевой кости
• Сдавливание шиловидным отростком локтевой кости:
о Длинный шиловидный отросток: общая длина >6 мм
о ± Шиловидный отросток касается локтевой тыльной поверхности трехгранной кости
о Самостоятельная патология в результате синдрома сдавливания локтевой костью, но может наблюдаться вместе с ним
о Сдавливание в результате несрастания шиловидного отростка локтевой кости:
- Несрастание перелома основания или кончика шиловидного отростка
- Склероз медиальной поверхности трехгранной кости
• Импиджмент шиловидного отростка лучевой кости:
о Ротационный подвывих ладьевидной кости
о Может встречаться после артродеза ладьевидно-трапеции-трапециевидного сустава
• Тыльный импиджмент:
о Тыльный край лучевой кости, остеофиты ладьевидной кости ± полулунной кости
о Синдром сдавливания ладьевидной кости:
- Мелкая кость или гипертрофированный край, соприкасающийся с краем ладьевидной кости (в боковой проекции)
• Крючковидно-полулунное сдавливание:
о Медиальная (крючковидная) суставная поверхность полулунной кости (полулунная кость II типа)
о Субхондральный склероз/кисты: проксимальная поверхность крючковидной кости > дистальной медиальной поверхности полулунной кости

3. КТ при синдроме сдавливания запястья:
• Аналогично рентгенографии
• Тонкослойная КТ позволяет реформатировать на предмет анатомических взаимоотношений
• КТ-артрография позволяет детально исследовать хрящи

4. Сцинтиграфия:
• Повышенный захват соответствует области с клиническими симптомами
• Точечное изображение → ↑ разрешения

5. МРТ при синдроме сдавливания запястья:
• Общие симптомы визуализации:
о Виды интенсивности сигнала:
- Т1 ВИ: ↓ интенсивность сигнала с отеком, кистами, склерозом
- Т2 ВИ: ↑ интенсивность сигнала с отеком/гиперемией; ↓ интенсивность сигнала со склерозом
о Диффузный сигнал при отеке костного мозга, локальный сигнал при субхондральных кистах
• Синдром сдавливания локтевой кости:
о Истончение ТФХК, частичный или полный разрыв
о Потеря хряща проксимальной локтевой поверхности полулунной кости, проксимальной лучевой поверхности трехгранной кости, головки локтевой кости
о Субхондральный отек ± кисты
о Разрыв полулунно-трехгранной связки
о Краевые остеофиты
о Положительное локтевое отклонение
о МР-артрография: оценка целостности хряща и связок
• Сдавливание шиловидного отростка локтевой кости:
о Длинный шиловидный отросток
о Субкортикальный отек, киста шиловидного отростка локтевой кости ± проксимальной поверхности трехгранной кости
о Разрыв полулунно-трехгранной связки
о Может наблюдаться как отдельная патология или вместе с синдромом сдавливания локтевой кости
о Сдавливание шиловидного отростка локтевой кости в результате несрастания шиловидного отростка локтевой кости:
- Перелом кончика: интактный ТФХК; при переломе образуется отломок, который вызывает раздражение
- Перелом основания: разрыв ТФХК
• Тыльный импиджмент:
о Отек по тыльному краю лучевой кости ± сдавливание костей запястья
о Утолщение тыльной капсулы, синовит
• Крючковидно-полулунный импиджмент:
о Медиальная суставная поверхность полулунной кости (II тип)
о Хондромаляция, отек костного мозга проксимальной половины крючковидной кости

6. Рекомендации по визуализации при синдроме сдавливания запястья:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография для выявления мелких костей, остеофитов, сужения суставной щели, субхондрального склероза, кист
о МРТ демонстрирует детали многостадийного процесса:
- Лучше всего подходит для подробного описания повреждения хряща
• Рекомендация по протоколу:
о Возможно выполнение МР-артрографии для дополнительной детализации

Рентгенограмма, КТ, МРТ при синдроме сдавливания запястья
(Слева) На фронтальной МРТ Т1ВИ определяется склеротическая неровность проксимальной поверхности трехгранной кости. Длинный и крючковидный шиловидный отросток локтевой кости врезается в тыльную медиальную поверхность трехгранной кости, повреждая хрящ, что приводит к субхондральному склерозу.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме определяется незначительный импичмент проксимальной поверхности трехгранной кости, покрытой выраженным кортикальным слоем, округленным основанием шиловидного отростка локтевой кости с несросшимся переломом. Постоянная боль может быть обусловлена непосредственным сдавливанием кости или сопутствующим разрывом треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.

в) Дифференциальная диагностика синдрома сдавливания запястья:

1. Внутрикостный ганглий:
• Является случайной находкой в полулунной кости
• Острые края без отека вокруг образования
• Часто бессимптомный

2. Болезнь Кинбека:
• Обычно захватывает всю полулунную кость
• Встречается в изоляции; смежные суставы нормальные
• Сочетается с отрицательным локтевым отклонением

3. Синдром импиджмента локтевой кости:
• Значительное укорочение локтевой кости со сдавливанием дистального эпиметафиза локтевой кости о дистальный эпиметафиз лучевой кости

Рентгенограмма, КТ, МРТ при синдроме сдавливания запястья
(Слева) На фронтальном рисунке показаны повреждения, характерные для синдрома сдавливания крючковидной и полулунной костей. Полулунная кость имеет крючковидную (медиальную) суставную поверхность, которая сочленяется прямо с крючковидной костью. Хрящ проксимальной поверхности крючковидной кости отсутствует на всю толщину и образуется субхондральная киста.
(Справа) На фронтальной МРТ PDBИ FS определяется II тип полулунной кости с длиной крючковидной суставной поверхности 5 мм. Суставной хрящ дистальной поверхности полулунной кости и проксимальной поверхности крючковидной кости истончен с реактивным субхондральным отеком костного мозга в крючковидной кости.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Значительные нагрузки передаются на предплечье через дистальный эпиметафиз локтевой кости посредством ТФХК:
- Нейтральное локтевое отклонение: 80% давления через лучевую кость; 20% через локтевую кость
- Нагрузка на локтевую кость повышается при:
Пронации; сильном хвате; изменении локтевого отклонения; тыльном наклоне лучевой кости
↑ отклонения на 1 мм приводит к ↑ локтевой нагрузки на 25%
Изменение лучевого ладонного наклона с 10° в ладонную сторону до 45° в тыльную сторону ↑ локтевую нагрузку с 21% до 67%
о Факторы, предрасполагающие к сдавливанию локтевой кости:
- Положительное локтевое отклонение
- Неправильное срастание перелома луча в типичном месте
- Преждевременное замыкание дистальной ростковой пластинки лучевой кости
- Перелом Эссекс-Лопрести
- Резекция головки лучевой кости в анамнезе
- Кроме того, может встречаться при отсутствии структурных отклонений; наиболее часто при повторных движениях, вызывающих избыточную локтевую нагрузку на запястье
о Сдавливание шиловидного отростка локтевой кости:
- Повторяющийся импиджмент трехгранной кости длинным шиловидным отростком или несросшимся переломом
о Импиджмент шиловидного отростка лучевой кости:
- Форсированное лучевое отклонение; наблюдается у игроков в теннис и гимнастов
о Тыльный импиджмент/синдром сдавливания ладьевидной кости:
- Встречается при форсированном тыльном сгибании или повторном переразгибании
- Встречается у гимнастов, тяжелоатлетов, у тех, кто делает избыточное количество отжиманий
о Сдавливание головчатой и полулунной кости:
- Измененная механика с полулунной костью II типа → ↑ трения проксимальной поверхности головчатой кости, в частности, при локтевом отклонении
- Не наблюдается при I типе (отсутствие суставной поверхности головчатой кости); при II типе полулунной кости наблюдается только в 5-8% случаев

2. Стадирование, градации и классификация синдрома сдавливания запястья:
• Классификация разрывов ТФХК Палмера:
о I тип:травматический
о II тип: дегенеративный:
- IIА: изнашивание ТФХК
- IIС: перфорация ТФХК и потеря хряща полулунной кости ± локтевой кости
- IID: IIС и разрыв полулунно-трехгранной связки
- IIЕ: IID и выраженный локтезапястный артрит (рентгенологические данные)
• Конфигурация полулунной кости:
о I тип: отсутствие суставной поверхности головчатой кости; частота 35%
о II тип: суставная поверхность (медиальная) крючковидной кости; имеет разный размер от 1 до 6 мм; частота 65%

д) Клинические особенности:

1. Проявления синдрома сдавливания запястья:
• Типичные признаки/симптомы:
о Локальная болезненность
о Ограниченный объем движений
о Уменьшение силы хвата
• Другие признаки/симптомы:
о Синдром сдавливания локтевой кости: боль усиливается при локтевом отклонении, сильном хвате, активной пронации/супина-ции
о Импиджмент шиловидного отростка лучевой кости: боль усиливается при лучевом отклонении, давлении на бугристость ладьевидной кости
о Тыльный импиджмент: тыльная боль усиливается при переразгибании
о Сдавливание ладьевидной кости: точечная болезненность по тыльной поверхности ладьевидной кости при сгибании и локтевом отклонении

2. Течение и прогноз:
• Синдром сдавливания локтевой кости/сдавливания шиловидного отростка локтевой кости
о Прогрессирующий артрит медиальной половины запястья
о Тендинит/теносиновит локтевого разгибателя запястья

3. Лечение:
• Симптоматическое лечение
• Цели хирургического вмешательства: удаление соприкасающегося костного края; уменьшение нагрузки

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Локализация при визуализации коррелирует с клиническими данными
• Синдром сдавливания локтевой кости и сдавливания шиловидного отростка локтевой кости могут сочетаться

2. Советы по интерпретации изображений:
• Ранние патологические изменения могут быть не видны на рентгенограммах
• МРТ является ключевым методом для выявления ранних патологических изменений, в том числе разрывов ТФХК и полулунно-трехгранной связки

ж) Список использованной литературы:
1. Sachar К: Ulnar-sided wrist pain: evaluation and treatment of triangular fibrocartilage complex tears, ulnocarpal impaction syndrome, and lunotriquetral ligament tears. J Hand Surg Am. 37(7): 1489-500, 2012
2. Sammer DM et al: Ulnar impaction. Hand Clin. 26(4):549-57, 2010
3. Crema MD et al: MDCT arthrography features of ulnocarpal impaction syndrome. AJR Am J Roentgenol. 193(5):1376-81, 2009

- Также рекомендуем "Признаки локтевого импиджмент-синдрома"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.