Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе и вывихе пястной кости
а) Определения:
• Вывих: полное расхождение суставных поверхностей
• Подвывих: частичное расхождение суставных поверхностей
• Типы переломов:
о Перелом боксера: перелом шейки 4-й или 5-й пястной кости; угловое ладонное отклонение головки пястной кости
о Эпибазальный перелом: стабильный поперечный перелом проксимального эпиметафиза 1 -й пястной кости
о Перелом Беннетта: косой внутрисуставной перелом основания 1 -й пястной кости с образованием мелкого треугольного ладонного краевого отломка
о Перелом Роландо: внутрисуставной оскольчатый перелом основания 1-й пястной кости:
- Часто встречается конфигурация в виде буквы Y или Т
о «Укус борца»: зубы оппонента разрывают кожу над пястно-фаланговым суставом с повреждением тыльной капсулы, сухожилия разгибателя, ± головки пястной кости
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Разрыв/прерывание кортикального слоя пястной кости
• Локализация:
о Наиболее частая локализация по типу перелома:
- Головка пястной кости: 2-я пястная кость
- Шейка пястной кости: 5-я пястная кость
- Диафиз пястной кости: 2-я пястная кость
- Основание пястной кости: 1-я и 5-я пястная кость
- Переломовывих запястно-пястного сустава: 4-й и 5-й запястно-пястные суставы
• Размер:
о Различная; часто небольшой или очень маленький
• Морфология:
о Поперечный:
- Проксимальная треть диафиза 1-й пястной кости (эпибазальный)
- Шейка пястной кости с ладонным отклонением
о Косой или спиральный:
- Диафизы 2-5 пястных костей; редко 1-й пястной кости
о Внутрисуставной:
- Наиболее часто в 1-й и 5-й пястных костях
- Перелом Беннетта: пирамидальный ладонный медиальный отломок остается с костью-трапецией; остальная часть основания подвывихивается в тыльную и латеральную сторону
- Перелом Роландо: оскольчатый перелом основания 1-й пястной кости; линии перелома в виде буквы Y или Т
о Отрыв:
- Ладонный край основания 1-й пястной кости:
Длинная мышца, отводящая большой палец
о Оскольчатый:
- Ищут переломы смежных костей
о Вывихи запястно-пястных суставов:
- Тыльный (60%), ладонный (20%), локтевой (15%)
- Вывих 5-го запястно-пястного сустава чаще ладонный
(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется оскольчатый внутрисуставной перелом основания первой пястной кости. Этот перелом Роландо возникает в результате осевого давления при частично согнутом большом пальце. Данный пациент 31 года получил травму при ударе кулаком.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме виден внесуставной эпибазальный перелом первой пястной кости. Имеется локтевое угловое отклонение, поскольку два отломка смещаются в разных направлениях под действием местных сухожилий.
(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется перелом Салтера-Харриса II типа ростковой пластинки первой пястной кости без смещения. Этот перелом произошел в результате лыжной травмы с переходом перелома через зону роста от медиального к латеральному краю, открываясь на метафизе.
(Справа) На рисунке видна зигзагообразная, пилообразная и напоминающая букву М линия, очерчивающая запястно-пястные суставы. Разрыв этих суставов обычно малозаметен; крайне важно тщательно проверить каждый их этих суставов.
(Слева) На заднепередней рентгенограмме заметно изменение нормальных взаимоотношений запястно-пястных суставов, указывающее на значительную травму. Значительное наложение суставных поверхностей соответствует переломовывиху 2-4 запястно-пястных суставов. В этой передне-задней проекции переломы не видны.
(Справа) На субоптимальной боковой рентгенограмме у этого же пациента видна вывихнутая в тыльную сторону 3-я пястная кость с мелким отломком перелома. Обратите внимание на непокрытую дистальную поверхность головчатой кости.
2. Рентгенография при переломе и вывихе пястной кости:
• Стандартные проекции:
о Заднепередняя: демонстрирует расположение костей запястно-пястного сустава, угловое отклонение пястной кости, костный дефект
о Боковая: определяют степень углового отклонения, мелкие отрывные отломки, вывих
о Косая: необходима при выявлении мелких отломков и вывихов
• Головка пястной кости: оскольчатый внутрисуставной перелом
• Шейка пястной кости: угловое отклонение ± ротация перелома
• Диафиз пястной кости: отломки заходят друг за друга с ротацией дистального отломка:
о Ротацию сложно оценить рентгенологически; клиническое исследование более надежно
• Перелом основания пястной кости:
о 1-й пястной кости: локтевой ладонный отломок; подвывих пястной кости
о 2-5 пястные кости: мелкие кортикальные отломки
• Переломовывих запястно-пястного сустава:
о Нарушение нормальной зигзагообразной картины запястно-пястных суставов в виде буквы «М»
о Наложение краев 2-5 запястно-пястных суставов
о Смещение пястной кости (обычно тыльное)
о Основание пястной кости ± переломы костей запястья
о Выступающая опухоль тыльных мягких тканей
• «Укус борца»:
о Наиболее часто в 3-м пястно-фаланговом суставе
о Ищут угловое тыльное отклонение головки пястной кости
о Может привести к септическому артриту
3. КТ при переломе и вывихе пястной кости:
• Используется при поиске скрытого переломовывиха
• Используется при исследовании внутрисуставных переломов:
о Иногда используется для оценки вправления/репозиции
4. МРТ при переломе и вывихе пястной кости:
• Полезна при оценке ассоциированного повреждения мягких тканей
• Обычно не используется при исследовании переломовывиха
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография
• Рекомендация по протоколу:
о Повреждение 2-5 пястных костей: заднепередняя, боковая, косая проекция; центрируют по кисти:
- Заднепередняя проекция с ладонью, лежащей плашмя, для лучшего исследования запястно-пястного сустава
- Обратная косая проекция для визуализации 4-го/5-го запястно-пястного сустава
о Повреждение 1-й пястной кости: заднепередняя, боковая, косая проекция; центрируют по большому пальцу:
- Истинная боковая: ладонь лежит на столе, кисть/запястье пронировано на 15-35°, рентгеновская трубка центрирована на 1-й запястно-пястный сустав
- Во всех стандартных проекциях кисти большой палец виден под одинаковым острым углом, поэтому можно пропустить его повреждение
о Тонкослойная КТ с реформатированием:
- Интересующая область изображения расположена под острым углом; увеличивают срезы через интересующую область и усиливают реформатирование
(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется комплексное повреждение кисти с косыми переломами шейки 3-й пястной кости и проксимальной фаланги безымянного пальца. Кроме того, отсутствует сопоставление суставных поверхностей запястно-пястного сустава В с оскольчатыми внутрисуставными переломами оснований 4-й и 5-й пястных костей.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме заметен косой перелом диафиза 5-й пястной кости без смещения с переломом гороховидной кости. Это необычное сочетание обусловлено прикреплениями сухожилия локтевого разгибателя запястья и мышцы, отводящей мизинец, к гороховидной кости и основанию 5-й пястной кости, соответственно.
(Слева) На фронтальной КТ костей с реформатированием виден внутрисуставной перелом по типу Беннета основания 5-й пястной кости с лучевым отломком, сохраняющим связь с 4-й пястной костью за счет межпястной связки.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме видно нормальное осевое сопоставление 1 -3 запястно-пястных суставов. 4-й и 3-й запястно-пястные суставы разорваны. Оскольчатый перелом основания 5-й пястной кости соответствует перелому Роландо; мелкий лучевой отломок удерживается на месте за счет межпястной связки.
(Слева) На фронтальной МРТ в режиме STIR определяется диффузный ушиб костного мозга в основаниях 2-й, 3-й и 4-й пястных костей, а также трапециевидной кости и дистального локтевого края головчатой кости. Это произошло в результате высокоэнергетической травмы, связанной с удерживанием руля во время автомобильной аварии.
(Справа) На сагиттальной MPT PDВИ FS у этою же пациента определяется внутрисуставной перелом основания 3-й пястной кости без смещения в виде отдельных линий перелома, окруженных диффузным отеком костного мозга.
в) Дифференциальная диагностика перелома и вывиха пястной кости:
1. Вывих запястно-пястного сустава:
• При вывихах часто образуются мелкие отломки перелома; необходимо обнаружить отломки
2. Физиологический подвывих первого запястно-пястного сустава:
• 1-й запястно-пястный сустав: два сочленяющихся седловидных сустава; обеспечивают движение в двух плоскостях
• Нормальный подвывих (несовпадение суставных поверхностей) происходит благодаря анатомическому строению сустава; необходимо дифференцировать от истинного вывиха
г) Патология. Механизм повреждения:
• Эпибазальный перелом 1-й пястной кости:
о Возникает при продольной нагрузке
о Угловое отклонение вследствие натяжения дистального отломка короткой мышцей, отводящей большой палец, мышцей, приводящей большой палец, и короткого сгибателя большого пальца
о Длинная мышца, отводящая большой палец, стабилизирует проксимальный отломок
• Перелом Беннетта/Роландо:
о Возникает при осевой нагрузке на частично согнутый большой палец (как при ударе кулаком)
о Ладонный медиальный отломок остается с костью-трапецией за счет передней косой связки
о Оставшийся отломок часто подвывихивается проксимально, латерально и дорсально
• Перелом боксера:
о Возникает в результате плохой методики удара или при ударе о твердые предметы (как например, стена)
о Ладонное угловое отклонение вследствие первичного удара; собственные мышцы сгибают головку пястной кости
• Поперечный перелом пястной кости:
о Осевая нагрузка или прямой удар
о Ладонное угловое отклонение вследствие выталкивания межкостными мышцами дистального отломка в ладонную сторону
• Оскольчатый перелом пястной кости:
о Прямое давление; часто сочетается с повреждением мягких тканей
• Переломовывих запястно-пястного сустава:
о Высокоэнергетическое повреждение при действии торсионных сил; сочетается с переломами костей запястья
• Изолированный переломовывих 5-й пястной кости:
о Тыльный: наиболее частый:
- Аналогично перелому Банкарта
- Лучевой отломок основания находится рядом с крючковидной костью; более крупный ладонный отломок притягивается проксимально локтевым разгибателем запястья
о Ладонный вывих:
- Ладонный лучевой тип: все связки и сухожилия разорваны в местах прикрепления (более частый)
- Ладонный локтевой тип: прикрепления гороховидно-пястной связки и сухожилия локтевого сгибателя запястья остаются интактными
(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется острая травма кисти с локтевой стороны с внесуставным спиральным переломом диафиза 4-й пястной кости и оскольчатый внутрисуставной перелом проксимального эпиметафиза 5-й пястной кости. Эти повреждение произошло в результате сочетания торсионных и осевых сдавливающих сил, действовавших во время ДТП.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме у этого же пациента через два года определяется остаточная деформация с укорочением диафизов как 4-й, так и 5-й пястных костей и расширение и уплощение основания проксимального эпиметафиза 5-й пястной кости.
(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется едва заметный острый перелом шейки 3-й пястной кости без смещения у данного мужчины, который ударил кулаком по стене. Имеется легкое лучевое угловое отклонение шейки 5-й пястной кости, симптом ранее полученной травмы в другом случае удара кулаком.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме виден перелом Салтера-Харриса II типа головки третьей пястной кости в результате прямого удара кулаком о стену Это ювенильный вариант перелома боксера. Обратите внимание на ладонное угловое отклонение перелома.
(Слева) На боковой рентгенограмме определяются поперечные переломы шеек 2-й и 3-й пястных костей в результате удара кулаком. Значительный отек мягких тканей свидетельствует о возможной инфекции в случае повреждения кожи зубами противника («укус борца»).
(Справа) На сагиттальной МРТ РDВИ FS видны последствия «укуса борца». Имеется едва заметное вдавленное углубление на тыльной стороне головки плечевой кости от зуба противника. Имеется септический артрит в результате этого нераспознанного открытого перелома с потерей суставного хряща и суставным выпотом.
д) Клинические особенности:
1. Проявления перелома и вывиха пястной кости:
• Типичные признаки/симптомы:
о Локальная болезненность
о Деформация вследствие травмы
о Отек мягких тканей
• Другие признаки/симптомы:
о Ограниченный объем движений
2. Демография:
• Эпидемиология:
о 1-я и 5-я пястные кости повреждаются наиболее часто:
- Перелом 5-й пястной кости 20% переломов кисти
о Вывихи запястно-пястных суставов: относительно редкие:
- В большинстве случаев вывихиваются несколько суставов (60%):
В 30% случаев вывихов запястно-пястных суставов вывихиваются 4-й и 5-й запястно-пястные суставы
В 30% случаев вывихов вывихиваются 2-5 запястно-пястные суставы
- Изолированные вывихи запястно-пястного суставов: в 50% вывихивается 5-й запястно-пястный сустав, в 25% вывихивается 2-й запястно-пястный сустав
3. Течение и прогноз:
• Простые несуставные переломы пястных костей срастаются без осложнений при консервативном лечении
• Перелом шейки пястной кости:
о При более дистальных переломах лучше переносится более значительная степень ладонного углового отклонения
о Переломы 4-й и 5-й пястных костей: ладонное угловое отклонение <50° не влияет на функцию
о Переломы 2-й и 3-ей пястных костей: ладонное угловое отклонение <20° не влияет на функцию
• Косой/спиральный перелом диафиза пястной кости:
о Укорочение >5 мм → неблагоприятный функциональный исход
о Ротация диафиза пястной кости на 1° приводит к ротации кончика пальца на 5°:
- Может привести к затруднению при сжатии кисти в кулак
• Основание пястной кости/внутрисуставной перелом:
о Перелом Беннетта или Роландо: неадекватная репозиция приводит к неправильному срастанию и вторичному остеоартриту
• Переломовывих запястно-пястного сустава:
о Перелом 5-го луча: неадекватная репозиция - уменьшение силы хвата
• «Укус борца» может привести к септическому артриту
4. Лечение перелома и вывиха пястной кости:
• Внесуставные переломы с минимальным несопоставлением суставных поверхностей пястных костей лечатся посредством закрытой репозиции
• Хирургическое вмешательство показано при:
о Внутрисуставных переломах
о Нерепонируемых ± ротированных переломах
о Значительном укорочении (> 5 мм)
о Открытых переломах
о Переломах с сильным ассоциированным повреждением мягких тканей
о Множественных вывихах
о Политравме
о У спортсменов высшего уровня
• Перелом Беннетта: захват >20% суставной поверхности — открытая репозиция и внутренняя фиксация
• Перелом Роландо: многооскольчатый перелом лечится закрыто; открытая репозиция с внутренней фиксацией подходит меньше
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Значительной угловое отклонение диафиза пястной кости: ищут вывих запястно-пястного сустава
• Тыльный перелом головчатой и крючковидной кости: ищут подвывих/вывих запястно-пястного сустава
• Припухлость тыльных мягких тканей: тщательно исследуют на предмет переломовывиха запястно-пястного сустава
2. Рекомендации по отчетности:
• Важно оценить сопоставление:
о Угловое отклонение, ротация и захождение отломков
ж) Список использованной литературы:
1. Gehrmann SV et al.: Fracture-dislocations of the carpometacarpal joints of the ring and little finger. J HandSurg Eur Vol. 40(1):84-7, 2015
