а) Терминология:
• Вариант строения панкреатической протоковой системы, обусловленный нарушением слияния вентрального и дорсального зачатков поджелудочной железы (ПЖ)
б) Визуализация разделенной поджелудочной железы:
• Нормальная анатомия:
о Отток секрета от головки и крючковидного отростка ПЖ осуществляется по вентральному (вирсунгову) протоку, открывающемуся в большом дуоденальном сосочке
о Тело и хвост ПЖ дренируется дорсальным панкреатическим протоком Санторини через малый дуоденальный сосочек
• МРХПГ: лучший неинвазивный метод для визуализации разделенной поджелудочной железы:
о Доминирующий дорсальный проток, выглядящий длинным и узким, открывается непосредственно в малый дуоденальный сосочек:
- Главный проток ПЖ может быть расширен
о Вентральный проток выглядит укороченным и открывается в большой дуоденальный сосочек
о Отсутствует сообщение между дорсальным и вентральным протоками
о МРТ/МРХПГ после введения секретина позволяет лучше визуализировать разделенную ПЖ, поскольку секретин вызывает расширение протока поджелудочной железы (ППЖ)
• ЭРХПГ: самый точный метод диагностики разделенной ПЖ:
о Канюлирование большого дуоденального сосочка с введением контраста позволяет обнаружить укороченный («усеченный») вентральный панкреатический проток (вирсунгов):
- Контраст не должен распространяться за пределы головки ПЖ
о Канюлирование малого панкреатического сосочка позволяет визуализировать протяженный (и изредка расширенный) дорсальный панкреатический (санториниев) проток, которой дренирует практически всю поджелудочную железу
о Дорсальный и вентральный протоки не сообщаются
• КТ: позволяет визуализировать увеличенную головку поджелудочной железы или две поджелудочные железы, отделенные друг от друга расщелиной, заполненной жировой тканью
(Слева) На рисунке показаны несколько часто встречающихся вариантов расположения главного панкреатического протока, добавочного протока Санторини, и протока Вирсунга. На рисунке внизу справа продемонстрирована разделенная поджелудочная железа.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) после канюляции большого дуоденального сосочка определяется лишь короткий вентральный проток и его боковые ветви, заполненные контрастом. Отсутствует сообщение с дорсальным протоком, что позволяет сделать вывод о разделенной поджелудочной железе.
(Слева) На рентгенограмме (ЭРХПГ) после канюляции малого дуоденального сосочка у пациента с разделенной поджелудочной железой и хроническим панкреатитом определяется неравномерное расширение дорсального панкреатического протока с наличием мелких псевдокист.
(Справа) На корональной МРХПГ визуализируется дорсальный панкреатический проток, расположенный перпендикулярно общему желчному протоку, открывающийся в малый дуоденальный сосочек в том месте, где этого и следует ожидать. Вентральный проток не визуализируется. Обратите внимание на расширение множества мелких боковых ветвей панкреатического протока, скорее всего, обусловленное хроническим панкреатитом.
в) Клинические особенности:
• Самая распространенная аномалия поджелудочной железы
• Может сочетаться с рецидивирующим панкреатитом, преимущественно у детей, хотя приводит к появлению симптоматики менее чем в 5% случаев:
о К возникновению панкреатита приводит недостаточный отток секрета от тела и хвоста поджелудочной железы, обусловленный относительным стенозом малого дуоденального сосочка
• При наличии тяжелой симптоматики: сфинктеропластика или эндоскопическая папиллотомия малого дуоденального сосочка
