МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки разделенной поджелудочной железы

а) Определение:
• Вариант строения панкреатических протоков, обусловленный нарушением слияния вентрального и дорсального зачатков ПЖ

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о ЭРХПГ: наличие неизмененного короткого вентрального протока, не сообщающегося с длинным дорсальным протоком
• Нормальная анатомия панкреатических протоков:
о Головку и крючковидный отросток поджелудочной железы дренирует вентральный панкреатический проток, открывающийся в большом дуоденальном сосочке
о Отток секрета от тела и хвоста поджелудочной железы осуществляется по дорсальному панкреатическому протоку, который открывается в малом дуоденальном сосочке

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки разделенной поджелудочной железы
(Слева) На МРХПГ визуализируется главный панкреатический проток, входящий в малый дуоденальный сосочек, и общий желчный проток, открывающийся в двенадцатиперстную кишку через большой дуоденальный сосочек. Такое взаимное расположение панкреатического и общего желчного протоков обозначается как симптом «перекрещивающихся протоков».
(Справа) На Т1 МР томограмме с гадолиний-содержащим контрастом у этого же пациента визуализируется главный панкреатический проток, сообщающийся с двенадцатиперстной кишкой через малый дуоденальный сосочек. Общий желчный проток, впадающий в двенадцатиперстную кишку в области большого дуоденального сосочка, визуализируется сзади от протока поджелудочной железы.

2. МРТ признаки разделенной поджелудочной железы:
• МРХПГ - лучший неинвазивный метод, позволяющий оценить ход и взаимное расположение дорсального и вентрального панкреатического протоков:
о При разделенной ПЖ сообщение между дорсальным и вентральным панкреатическими протоками отсутствует:
- Протяженный и узкий дорсальный проток, имеющий наибольшую длину, напрямую входит в малый дуоденальный сосочек:
Таким образом, отток секрета от большей части поджелудочной железы происходит через проток Санторини, открывающийся в малом дуоденальном сосочке
Может наблюдаться легкое стойкое расширение дорсального протока (а не концентрическое сужение по направлению к хвосту, как в норме)
Очаговое кистозное расширение протока Санторини обозначается как «санториницеле» и легко распознается на МРХПГ
Расположение дорсального панкреатического протока по отношению к общему желчному протоку вызывает появление характерного симптома «перекрещивающихся протоков» на МРХПГ (MIP-реконструкция)
- Вентральный проток выглядит коротким и открывается в области большого дуоденального сосочка, не сообщаясь с дорсальным протоком:
Задние отделы головки поджелудочной железы и крючковидный отросток дренируются через проток Вирсунга, открывающийся в большом дуоденальном сосочке
о Главный проток поджелудочной железы (ГППЖ) может быть расширен из-за стеноза на уровне малого дуоденального сосочка или повторяющихся приступов панкреатита
• При панкреатите отмечается патологическое ↑ интенсивности сигнала на Т2 ВИ и сигнал низкой интенсивности на Т1 ВИ от ПЖ с наличием перипанкреатической свободной жидкости
• Использование секретина при МРХПГ позволяет лучше визуализировать разделенную поджелудочную железу, поскольку секретин обусловливает расширение панкреатических протоков:
о Секретин (0,2 мкг/кг) индуцирует секрецию поджелудочной железой жидкости, содержащей большое количество бикарбонатов, повышает тонус сфинктера Одди, что приводит к расширению панкреатических протоков и улучшает их визуализацию
о МРТ с секретином обладает более высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике разделенной поджелудочной железы по сравнению с МРТ без введения секретина

3. КТ признаки разделенной поджелудочной железы:
• Протоковую систему поджелудочной железы сложнее визуализировать на КТ (по сравнению с МРТ), тем не менее, КТ позволяет выполнить мультипланарное реформатирование и получить реконструкции в проекции минимальной интенсивности с использованием тонких срезов:
о Дорсальный проток, который может быть расширенным, тянется от хвоста ПЖ до малого дуоденального сосочка
о Вентральный проток меньших размеров, вследствие чего его сложно различить на КТ, и дренирует поджелудочную железу через большой дуоденальный сосочек
о Сообщение между вентральным и дорсальным протоками отсутствует
• Следующие изменения морфологии, хотя и обнаруживаются нечасто, также могут позволить предположить наличие разделенной поджелудочной железы:
о Патологически измененный контур головки и шейки поджелудочной железы, увеличение размеров головки
о Две поджелудочные железы, отделенные друг от друга расщелиной, заполненной жировой тканью
• Возможно наличие признаков острого/хронического панкреатита

4. Рентгенография:
• ЭРХПГ: самый точный метод диагностики разделенной ПЖ, обладающий, однако, всеми рисками инвазивной процедуры:
о Канюляция большого дуоденального сосочка и введение контраста позволяет визуализировать короткий, конически суженный вентральный панкреатический проток:
- Контраст, введенный через большой дуоденальный сосочек, не должен распространяться за пределы головки поджелудочной железы
- Ветвление вентрального протока не нарушено, в отличие от рака ПЖ, приводящего к резкому «обрыву» протока
о Канюляция малого (добавочного) дуоденального сосочка позволяет законтрастировать длинный (и, в некоторых случаях, расширенный) дорсальный панкреатический проток, дренирующий практически всю поджелудочную железу за исключением передних отделов головки и крючковидного отростка:
- При канюляции малого дуоденального сосочка могут возникать технические трудности из-за его размера
о Сообщение между дорсальным (длинным) и вентральным (коротким) панкреатическими протоками отсутствует

5. УЗИ признаки разделенной поджелудочной железы:
• Для выявления пациентов, у которых возможно добиться положительного эффекта путем оперативного вмешательства (сфинктеротомии), используется тест с секретином:
о Тест заключается в измерении размеров панкреатического протока при УЗИ после введения секретина:
- Секретин повышает секрецию бикарбонатов, которые переполняют функционально неполноценный сосочек
- Расширение протоков после введения секретина наблюдается у 72% пациентов с симптомами, и обусловлено стенозом малого или добавочного дуоденального сосочка при разделенной поджелудочной железе

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о МРХПГ или ЭРХПГ с секретином

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки разделенной поджелудочной железы
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с разделенной поджелудочной железой, осложненной рецидивирующим панкреатитом, определяется расширение панкреатического протока, визуализируются небольшие псевдокисты.
(Справа) На более каудальной аксиальной томограмме у этого же пациента визуализируется конкремент в протоке Санторини, имеющем нормальную ширину в нижележащих отделах (в области малого дуоденального сосочка). Конкремент был удален при ЭРХПГ со стентированием панкреатического протока.

в) Дифференциальная диагностика разделенной поджелудочной железы:

1. Протоковый рак поджелудочной железы:
• При локализации в головке опухоль может имитировать разделенную поджелудочную железу с резким сужением и окклюзией вентрального протока на ЭРХПГ или МРХПГ:
о ЭРХПГ и МРХПГ: панкреатический проток в области обструкции выглядит деформированным, патологически измененным («оборванным»), в отличие от разделенной поджелудочной железы, когда наблюдается укорочение вентрального протока, но ветвление его не нарушено
• Различия становятся более очевидными на КТ с контрастным усилением или на МРТ: в головке ПЖ отмечается объемное образование неоднородной структуры, плохо накапливающее контраст, с наличием признаков обструкции протока поджелудочной железы с внезапным «обрывом» его просвета и расширением в вышележащих отделах; могут определяться также признаки локальной и регионарной инвазии, отдаленные метастазы

2. Хронический панкреатит:
• Может приводить к обструкции протока поджелудочной железы и расширению его вышележащих отделов, что имитирует изменения при разделенной поджелудочной железе; просвет вентрального протока сужен и резко «обрывается»
• Поджелудочная железа атрофически изменена (диффузно или на ограниченном участке), неравномерно накапливает контраст; панкреатический проток расширен в виде бус:
о Возможно наличие камней в панкреатических протоках и обызвествлений в паренхиме поджелудочной железы
о Может наблюдаться фиброзно-воспалительное «объемное образование», напоминающее злокачественную опухоль
о Могут также присутствовать внутрипеченочные или перипанкреатические псевдокисты

3. Агенезия дорсальных отделов поджелудочной железы:
• Изменения на ЭРХПГ после введения контраста в вирсунгов проток могут не отличаться от таковых при разделенной ПЖ:
о Контраст, введенный через большой дуоденальный сосочек, не распространяется за пределы головки поджелудочной железы
• Ключевой диагностический признак: отсутствие тела и хвоста поджелудочной железы на КТ и МРТ

4. Аннулярная поджелудочная железа:
• Врожденная аномалия ПЖ, частично или полностью окружающей нисходящую часть двенадцатиперстной кишки
• КТ и МРТ: увеличенная головка поджелудочной железы окружает вторую часть двенадцатиперстной кишки
• ЭРХПГ и МРХПГ: ГППЖ окружает двенадцатиперстную кишку и уходит вправо от нее

5. Другие варианты строения протоковой системы поджелудочной железы:
• Множество возможных вариантов, в т.ч. расщепленная конфигурация дорсального и вентрального панкреатического протока, дупликационные аномалии ГППЖ, петля протока поджелудочной железы (S-образный изгиб протока Санторини в области его соединения с вентральным протоком), рудиментарный или доминирующий дорсальный проток

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки разделенной поджелудочной железы
(Слева) На МРХПГ визуализируется расширенный общий желчный проток со стриктурой в дистальных отделах, обусловленной панкреатитом. В области тела и хвоста поджелудочной железы визуализируется главный панкреатический проток. Обратите внимание на отдельно лежащий вирсунгов проток, дренирующий головку и крючковидный отросток, что является признаком разделенной поджелудочной железы.
(Справа) На МРХПГ у этого же пациента после введения секретина определяется интервальное расширение главного панкреатического протока без накопления жидкости в двенадцатиперстной кишке, что указывает на стриктуру протока в области малого дуоденального сосочка, скорее всего, являющуюся причиной повторяющихся эпизодов панкреатита.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о В норме на седьмой неделе внутриутробного развития вентральный зачаток поджелудочной железы совершает поворот кзади и сливается с дорсальным зачатком:
- Нарушение слияния протоков дорсального и вентрального зачатка приводит к образованию разделенной поджелудочной железы
- Слияние паренхимы поджелудочной железы происходит практически во всех случаях; тем не менее, возможны различия в структуре дорсальных и вентральных отделов железы, может даже обнаруживаться тканевая пластинка, разделяющая их
• Сопутствующие патологические изменения:
о Аннулярная поджелудочная железа
о Частичная агенезия дорсальных отделов ПЖ
о Повышение давления в сфинктере Одди
о Отсутствует четкая связь со злокачественными новообразованиями, хотя некоторые сообщения позволяют предположить повышение заболеваемости раком поджелудочной железы, холангиокарциномой и раком ампулы фатерова сосочка
• Анатомия разделенной поджелудочной железы:
о Дорсальный панкреатический проток дренирует передние отделы головки поджелудочной железы, шейку, тело и хвост через длинный и узкий (в некоторых случаях-расширенный) проток Санторини, открывающийся в малом дуоденальном сосочке:
- Нарушение оттока секрета от тела и хвоста ПЖ, обусловленное относительным стенозом на уровне малого дуоденального сосочка, приводит к застою и ↑ давления в протоке, что приводит к повторяющимся приступам панкреатита
- Изменения не затрагивают вентральные отделы поджелудочной железы (головку)
о Вентральный проток поджелудочной железы дренирует головку и крючковидный отросток через короткий вирсунгов проток:
- У лиц, злоупотребляющих алкоголем, причиной возникновения панкреатита может становиться рефлюкс желчи в поджелудочную железу через вирсунгов проток:
Дорсальные отделы разделенной поджелудочной железы (тело и хвост) остаются интактными

2. Стадирование, градации и классификация:
• Выделяют три типа разделенной поджелудочной железы:
о Тип I (классический): отсутствие сообщения между доминирующим дорсальным и маленьким вентральным протоком
о Тип II: полное отсутствие вирсунгова протока
о Тип III (частичное разделение): наличие мелких ветвей вентрального протока, сообщающихся с дорсальным протоком

д) Клинические особенности:

1. Проявления разделенной поджелудочной железы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о В большинстве случаев симптоматика отсутствует
о При панкреатите: боль в эпигастрии, тошнота, рвота (выраженность симптоматики зависит от тяжести заболевания):
- Симптомы могут быть обусловлены перееданием или употреблением алкоголя
- Симптомы, обусловленные патологическими изменениями со стороны ПЖ, возникают менее чем у 5% пациентов
о Могут возникать у нескольких членов семьи

2. Демография:
• Возраст:
о Варьирует в широких пределах
о Чаще всего обнаруживается в возрасте 30-50 лет
• Пол:
о Чаще встречается у мужчин
• Эпидемиология:
о Самая частая аномалия развития поджелудочной железы
о Обнаруживается среди 3-6% населения:
- При аутопсии: 4-11%, при ЭРХПГ: 3-4%
о Может присутствовать у 12-26% пациентов с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Рецидивирующий панкреатит (преимущественно у детей)
о Панкреатолитаз, серозная цистаденома (теоретически)

4. Лечение:
• Если разделенная поджелудочная железа выявлена случайно и никак себя не проявляет, необходимость в лечении отсутствует
• При наличии симптоматики, обусловленной, например, повторяющимися эпизодами панкреатита, требуется лечение:
о При незначительной симптоматике: консервативное лечение с использованием препаратов панкреатических ферментов
о При выраженной симптоматике: открытая или лапароскопическая сфинктеропластика/папиллотомия малого дуоденального сосочка

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Следует исключить другие состояния, приводящие к обструкции протока поджелудочной железы; разделенную поджелудочную железу необходимо дифференцировать с другими вариантами строения протоковой системы

ж) Список использованной литературы:
1. Tirkes Т et al: Secretin-enhanced MR cholangiopancreatography: spectrum of findings. Radiographics. 33(7):1889-906, 2013

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика ассиметричной жировой дольки поджелудочной железы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.3.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: