а) Эбриогенез и варианты нормы. Тело и хвост поджелудочной железы (ПЖ) развиваются из дорсального эмбрионального зачатка, в то время как головка и крючковидный отросток берут свое начало из вентрального зачатка, из которого развиваются также печень и билиарная система. В норме в период эмбрионального развития вентральный зачаток смещается по часовой стрелке вокругзародышевой двенадцатиперстной кишки, в конечном счете, сливаясь с дорсальным зачатком, формирует поджелудочную железу, ППЖ и его ветви, желчные протоки.
Отклонения от этого процесса возникают относительно редко и обусловливают ряд особенностей ветвления протока ПЖ. Одним из самых распространенных вариантов развития является разделенная поджелудочная железа, при которой добавочный проток Санторини и основной проток Вирсунга дренируют головку поджелудочной железы отдельно (либо сообщение между ними выражено незначительно).
Нарушение поворота и слияния может также приводить к формированию ПЖ в виде замкнутого кольца (аннулярная поджелудочная железа). В аннулярной поджелудочной железе возможно развитие воспалительных изменений (панкреатит), кроме того, она может обусловливать обструкцию просвета двенадцатиперстной кишки.
Поскольку дорсальный и вентральный отделы поджелудочной железы формируются из разных эмбриональных зачатков, их морфология может отличаться: от выраженной в различной степени жировой инфильтрации долек ПЖ до полного отсутствия ее дорсальных отделов. Оба варианта нормы могут имитировать серьезные патологические изменения, конечно, если исследователь не знаком с ними.
Размер поджелудочной железы и степень выраженности жировой инфильтрации ее долек существенно различаются в зависимости от возраста, физических данных и других факторов. У пациентов старше 70 лет наблюдается атрофия поджелудочной железы с появлением в ней мелких кальцинатов, а также легкое расширение ППЖ. Эти изменения не должны приниматься за признаки хронического панкреатита при отсутствии клинических данных.
(Слева) На рисунке показан вентральный зачаток поджелудочной железы, формирующийся как выпячивание печеночно-билиарного дивертикула. По мере удлинения желудка и двенадцатиперстной кишки происходит поворот вентрального зачатка поджелудочной железы и желчных протоков по часовой стрелке и кзади со слиянием с дорсальным зачатком поджелудочной железы.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) разделенной поджелудочной железы определяется отсутствие сообщения между основным и добавочным протоком поджелудочной железы. Эти изменения обусловлены нарушением слияния протоков дорсального и вентрального зачатка поджелудочной железы в эмбриогенезе.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяются нормальные возрастные изменения поджелудочной железы. Томограммы в верхнем ряду (А) принадлежат женщине 30 лет, в нижнем ряду (В) — мужчине 78 лет. С возрастом поджелудочная железа уменьшается в размерах и замещается жировой тканью. Также в железе могут обнаруживаться мелкие кальцинаты, возможно легкое расширение панкреатического протока.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением продемонстрировано взаимное расположение головки поджелудочной железы и второй части двенадцатиперстной кишки.
б) Протоколы визуализации. Стартовым методом диагностики, предназначенным для оценки изменений у пациента с жалобами на боль в животе, является ультразвуковое исследование. Тем не менее, часто поджелудочная железа на УЗИ видна не полностью, т. к. ее визуализацию затрудняет газ в кишечнике. Если обнаружено кистозное образование, обязательно должна применяться цветовая допплерография для исключения кровотока в нем. В большинстве случаев поджелудочная железа значительно лучше визуализируется на многофазной КТ и МРТ с мультипланарным реформатированием.
Большинство протоковых карцином выглядят как гиподенсные (по сравнению с паренхимой поджелудочной железы в норме) образования, вто время как эндокринные (островковоклеточные) опухоли являются гиперваскулярными. И рак, и эндокринные опухоли могут быть отчетливо визуализированы только в артериальной или только в панкреатической паренхиматозной фазе (отсроченной на 35-45 сек.). Метастазы эндокринных опухолей в печень также могут визуализироваться лишь в артериальной фазе. Портально-венозная (печеночная паренхиматозная) фаза необходима для оценки гиповаскулярных метастазов, венозной инвазии и других анатомических особенностей.
КТ-протоколы: серия томограмм без контрастного усиления, выполненных на уровне печени и поджелудочной железы, позволяет различить мелкие кальцинаты, оценить степень контрастного усиления опухоли и уточнить локализацию изменений для последующих серий. Поскольку в стенке двенадцатиперстной кишки могут возникать некоторые гиперваскулярные опухоли, например гастринома, а также вследствие частого использования мультипланарной КТ-ангиографии, для перорального контрастирования просвета двенадцатиперстной кишки лучше принимать воду или нейтральное контрастное вещество, а не бариевую взвесь/йодсодержащий контраст, которые могут маскировать внутрипротоковые опухоли или затруднить КТ-ангиографию.
В артериальной фазе (панкреатической паренхиматозной) выполняются последовательные срезы на уровне печени и поджелудочной железы толщиной 0,65-1,25 мм и с реконструкциями толщиной 2,5-5 мм. Тонкие исходные срезы нужны для оптимального мультипланарного реформатирования. Точно такие же исходные срезы и реконструкции используются в портально-венозной фазе.
Мультипланарное реформатирование очень хорошо помогает в распознавании заболеваний поджелудочной железы и определении их характера. Реформатирование в плоскости ППЖ лучше всего позволяет визуализировать внезапный «обрыв» протока, обусловленный опухолью или хроническим панкреатитом. Реконструкции в корональной и сагиттальной плоскости дают возможность достовернее определить поражение перипанкреатических лимфоузлов и наличие опухолевой инвазии, а также позволяют выяснить, локализованы ли патологические изменения в поджелудочной железе или за ее пределами (появляется возможность, например, отличить добавочную селезенку от опухоли хвоста поджелудочной железы).
МР-протоколы: существует множество протоколов для исследования поджелудочной железы, различающихся в зависимости от поставщика, тем не менее, к основным протоколам, которые необходимо включать в исследование, относятся: Т1 ВИ (градиентное эхо в «фазе» и «противофазе»), Т2 ВИ, градиентное эхо с динамическим контрастным усилением препаратами гадолиния и жироподавлением. В случаях, когда имеется подозрение на наличие патологических изменений со стороны поджелудочной железы, для оценки желчных протоков и протоков ПЖ используется МРХПГ.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пожилого мужчины с безболевой желтухой визуализируется гиподенсное образование в головке поджелудочной железы, а также растянутый желчный пузырь.
(Справа) На корональной КТ у этого же пациента визуализируется растянутый панкреатический проток, прерывающийся у края гиподенсной опухоли. Эти изменения типичны для протокового рака поджелудочной железы.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 35 лет, у которого снизился вес тела и развилась желтуха, визуализируется гиподенсное объемное образование в головке поджелудочной железы, приводящее к обструкции желчных протоков и дилятации желчного пузыря.
(Справа) На КТ с контрастным усилением (реформатированное изображение в плоскости панкреатического протока) у этого же пациента визуализируется «объемное образование» в поджелудочной железе, приводящее к частичной обструкции желчного протока, в то время как панкреатический проток лишь слегка расширен. Дополнительные методы диагностики, включая биопсию, позволили подтвердить диагноз аутоиммунного (IgG4-обусловленного) панкреатита.
(Слева) На КТ с контрастным уси лен нем (реформатированное изображение в плоскости панкреатического протока) у пожилого мужчины с безболевой желтухой определяется расширение общего желчного протока и панкреатического протока, обусловленное небольшой карциномой ампулы фатерова сосочка, выглядящей гиподенсной.
(Справа) На корональной КТ (реформатирование в объеме) у этого же пациента отчетливо визуализируются расширенный желчный проток, панкреатический проток и опухоль в ампуле.
в) Подходы к визуализации патологических изменений со стороны поджелудочной железы. В отличие от других органов брюшной полости, поджелудочная железа имеет только тонкую капсулу, легко повреждающуюся под воздействием воспалительного или опухолевого процесса. Патологический процесс из поджелудочной железы может легко распространяться в прилежащие структуры, в т.ч. другие органы, расположенные в переднем параренальном пространстве, например двенадцатиперстную кишку и вертикальные сегменты ободочной кишки. Так, при панкреатите воспалительный процесс часто распространяется на двенадцатиперстную кишку и нисходящую ободочную кишку.
Злокачественные опухоли поджелудочной железы часто обусловливают инвазию смежных органов, преимущественно кровеносных сосудов и нервов, что во многом определяет более неблагоприятный прогноз.
Инвазия опухоли в просвет селезеночной вены, ветви которой находятся в поджелудочной железе, приводит к появлению метастазов в печени, вто время как окклюзия селезеночной вены ведет к формированию характерных варикозно расширенных перигастральных вен при отсутствии варикозно расширенных вен пищевода и цирроза печени. Эти изменения могут становиться наиболее очевидным наглядным признаком первичной опухоли малого размера.
Обструкция или расширение протока поджелудочной железы и/или общего желчного протока является другим косвенным признаком, позволяющим сделать заключение о заболевании поджелудочной железы. Расширение протока поджелудочной железы чаще всего обусловлено протоковым раком или хроническим панкреатитом, однако также может быть следствием внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли (ВПМО), нейроэндокринной опухоли, и даже метастазов в поджелудочную железу.
Обструкция интрапанкреатической части желчного протока может возникать в результате такого же воспалительного или опухолевого процесса поджелудочной железы. Обструкция только дистальных отделов общего желчного протока при отсутствии патологических изменений со стороны панкреатического протока, скорее всего, обусловлена первичным воспалительным, инфекционным, неопластическим процессом в желчных протоках либо желчнокаменной болезнью.
1. Протоковый рак поджелудочной железы: гиповаскулярная опухоль, при лучевых методах исследования выглядящая как гиподенсное (гипоинтенсивное) объемное образование, обусловливающее обструкцию протоков с внезапным «обрывом» их просвета. Метастазы других первичных опухолей (рака легкого, молочной железы, меланомы) в поджелудочную железу могут имитировать первичный рак поджелудочной железы.
2. Нейроэндокринные опухоли чаще представляют собой гиперваскулярные образования и могут быть ошибочно интерпретированы как метастазы первичных гиперваскулярных опухолей, таких как почечноклеточный рак.
3. Кистозные образования поджелудочной железы часто определяются при КТ, МРТ, УЗИ, что обусловливает необходимость их практической оценки. Должны учитываться клинические данные, возраст, пол, наличие лабораторных признаков панкреатита. Например, муцинозная кистозная опухоль возникает практически всегда у женщин молодого и среднего возраста, в то время как папиллярные новообразования типичны для девочек и молодых девушек. Псевдокисты часто невозможно отличить от кистозных опухолей только лишь на основании методов визуализации, тем не менее, псевдокисты обычно возникаюту пациентов с известным панкреатитом и увеличиваются в размерах значительно быстрее, чем опухоли.
Некоторые кистозные опухоли имеют характерный вид, позволяющий уверенно установить диагноз и назначить лечение, другие требуют дополнительных методов исследования: так, например, в более сложных случаях самым точным методом диагностики становится эндоскопическая ультрасонография.
При выявлении любого кистозного образования в дифференциально-диагностический ряд необходимо включать аневризматическое расширение артерии в перипанкреатическом пространстве или варикозное расширение вен около ПЖ. Наличие кровотока должно подтверждаться путем КТ или МРТ с быстрым введением контрастного вещества в вену либо при помощи цветовой допплерографии.
4. Панкреатит и осложнения панкреатита часто выявляться при лучевых методах исследования органов брюшной полости. Поскольку поджелудочная железа отделена от сальниковой сумки только задней париетальной брюшиной, острый панкреатит часто приводит к скоплению экссудата в сальниковой сумке, что не должно ошибочно приниматься за псевдокисту. Эти скопления жидкости обычно быстро рассасываются, в то время как для разрешения псевдокисты требуется более длительное время; другим отличительным признаком является наличие фиброзно-воспалительной стенки.
Хвост поджелудочной железы имеет длину несколько сантиметров и располагается в селезеночно-почечной связке, фактически-забрюшинно. Острый воспалительный процесс в области хвоста поджелудочной железы может приводить к формированию внутриселезеночной псевдокисты и панкреатическому асциту. Опухоли хвоста поджелудочной железы могут легко распространяться в селезенку, не пересекая какой-либо анатомический барьер. Важный момент: добавочная селезенка может имитировать гиперваскулярную опухоль хвоста поджелудочной железы.
(Слева) На КТ с контрастным усилением у мужчины 63 лет, страдающего пептической язвенной болезнью, плохо поддающейся терапии, определяется гиперемия и утолщение стенок желудка.
(Справа) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления у этого же пациента визуализируется объемное образование субсантиметрового диапазона в головке поджелудочной железы - подтвержденная гастринома (эндокринная опухоль поджелудочной железы, тип I), обусловливающая возникновение синдрома Золлингера-Эллисона у этого пациента.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пожилого мужчины визуализируется большое гиперваскулярное образованно поджелудочной железы с непосредственной инвазией селезеночной вены (типичные признаки злокачественной нейроэндокринной опухоли).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 63 лет с вторичным поражением поджелудочной железы, обусловленным раком почки, левая почка не визуализируется, в области оперативного вмешательства признаков рецидива опухоли не выявлено. Определяется гиперваскулярное объемное образование в поджелудочной железе, вызывающее атрофию ее паренхимы и расширение вышележащих отделов панкреатического протока.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 50 лет, которому была выполнена мультивисцеральная трансплантация, визуализируется псевдо-аневризма в области анастомоза с артериальным стент-графтом, которая имитирует гиперваскулярное образование поджелудочной железы.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 52 лет, страдающего циррозом печени, осложненным тромбозом воротной вены, визуализируется «клубок» варикозно расширенных вен внутри и вокруг головки поджелудочной железы, который ошибочно может быть принят за гиперваскулярную опухоль поджелудочной железы.
Менее частые:
• Серозная цистаденома поджелудочной железы
• Рак ампулы фатерова сосочка
• Метастазы в поджелудочной железе и лимфома
• Холангиокарцинома
• Островковоклеточные опухоли поджелудочной железы
• Солидное и папиллярное новообразование
• Острый панкреатит
• Аутоиммунный (IgG4-обусловленный) панкреатит
• Парадуоденальный (бороздковый) панкреатит
• Опухоли желудка (имитируют опухоль поджелудочной железы)
• Агенезия дорсальных отделов поджелудочной железы
• Объемное образование надпочечника (имитирует опухоль поджелудочной железы)
• Объемные образования, расположенные рядом с поджелудочной железой (могут быть ошибочно приняты за опухоль поджелудочной железы)
Редкие, но важные:
• Атипичные и редкие опухоли поджелудочной железы
(Слева) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у мужчины 45 лет визуализируется ретрогастральная псевдокиста, смещающая желудок.
(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления у этого же пациента две недели спустя определяется спонтанное разрешение псевдокисты путем ее опустошения в желудок через видимый тракт. В это же время произошло исчезновение симптоматики. Псевдокисты, в отличие от кистозных новообразований поджелудочной железы, обычно быстро увеличиваются в размерах, что может стать ключевым моментом в дифференциальной диагностике.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 33 лет визуализируется инкапсулированное кистозное образование в теле и хвосте поджелудочной железы. Обратите внимание на перегородку, разделяющую кисту на два пространства, не сообщающиеся друг с другом. Это «классические» признаки муцинозной кистозной опухоли.
(Справа) На КТ у женщины 57 лет визуализируется инкапсулированное кистозное образование поджелудочной железы, смещающее панкреатический проток, но не обусловливающее его поражение. Образование имеет вид «пчелиных сот» или «губки», характерный для серозный микрокистозной аденомы.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 21 года визуализируется комплексное кистозное образование с периферическими кальцинатами в виде «ободка»и солидными узлами в стенке. Эти признаки характерны для солидной и папиллярной эпителиальной опухоли (СПЭО) поджелудочной железы.
(Справа) На корональной КТ у женщины 71 года в поджелудочной железе визуализируется объемное образование смешанной структуры (кистозно-солидное), которое было верифицировано как нейроэндокринная опухоль.
2. Гиперваскулярное объемное образование поджелудочной железы:
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 44 лет, страдающего болезнью Гиппеля-Линдау, визуализируется скопление доброкачественных кист в области тела и хвоста поджелудочной железы, а также простые кисты в обеих почках.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же пациента визуализируется солидное кистозное образование почки (одно из нескольких), накапливающее контраст (почечноклеточный рак).
(Слева) На аксиальной КТ с контрастированием у мужчины 62 лет визуализируется новообразование, разделенное множественными перегородками, прилежащее к поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке и воротной вене. Объемное образование (лимфангиома) располагается около поджелудочной железы, а не внутри нее.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастированием у женщины, страдающей циррозом печени, визуализируются кальцинаты в виде «яичной скорлупы» в поджелудочной железе и возле нее, которые можно ошибочно принять за кистозное новообразование. Кальцинаты располагаются в аневризматически расширенной и тромбированной воротной вене. Эти изменения вызваны выраженным циррозом печени и портальной гипертензией.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пожилой женщины с жалобами на боль и стеаторею определяется выраженное расширение панкреатического протока по всей его длине с наличием кистозных «образований», имеющих сообщение с главным протоком и его боковыми ветвями.
(Справа) На МРХПГ у этой же пациентки определяется расширение главного панкреатического протока и боковых ветвей. Эти изменения могут быть обусловлены хроническим панкреатитом, но при эндоскопической сонографии подтвердилась внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль.
4. Атрофия или жировое перерождение поджелудочной железы:
Частые:
• Хронический панкреатит
• Возрастные изменения
• Ожирение
• Сахарный диабет
• Изменения со стороны ПЖ при муковисцидозе
• Применение стероидов
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины среднего возраста, злоупотребляющего алкоголем, определяется расширение внутрипеченочных желчных протоков.
(Справа) На более каудальном аксиальном КТ срезе у этого же пациента определяется выраженная атрофия паренхимы поджелудочной железы и расширение панкреатического протока; также визуализируются многочисленные кальцинаты в протоках и в паренхиме. Мягкотканные объемные образования не определяются, все изменения обусловлены хроническим панкреатитом.
(Слева) На корональной КТ (реформатированное изображение в плоскости панкреатического протока) определяется резкий переход между неизмененным и расширенным участком протока поджелудочной железы, обусловленный небольшим, плохо различимым объемным образованием (протоковый рак).
(Справа) На КТ (реформатирование в плоскости протока поджелудочной железы) у мужчины 73 лет определяется расширение главного панкреатического протока в области тела и хвоста поджелудочной железы, постепенно сужающегося до нормальных размеров по направлению к шейке. При ЭРХПГ и исследовании образцов муцинозного содержимого подтвердилась внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль главного панкреатического протока.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 88 лет без клинических симптомов хронического панкреатита, визуализируются множественные очаговые обызвествления в поджелудочной железе, обособленные от обызвествлений в стенке сосудов. Расширение панкреатического протока отсутствует; наличие кальцинатов считается нормальным изменением, обусловленным возрастом.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же пациента визуализируется еще один кальцинат в поджелудочной железе, который немного больше, чем этого можно было бы ожидать в случае возрастных изменений поджелудочной железы; тем не менее, какая-либо симптоматика у пациента отсутствует.
