Протокол описания маммограмм должен быть кратким и составленным по определенной схеме. В протоколе следует отметить, что результаты настоящего исследования сравнивались с результатами предыдущих исследований (указать дату). Если в заключении об этом не говорится, то можно сделать вывод, что сравнительного анализа не проводилось, однако предпочтительнее это указать.

Структура протокола описания:
1) Показания к исследованию
2) Краткое описание морфологии молочной железы
3) Точное описание всех выявленных изменений
4) Сравнение с данными предыдущих исследований (на усмотрение врача-рентгенолога)
5) Общая оценка
6) Рекомендации

1. Показания к исследованию. Необходимо кратко указать причины данного исследования. Это может быть регулярное скрининговое обследование асимптомных женщин, диагностическое исследование для уточнения каких-либо данных, выявленных при скрининговом и/или клиническом обследовании (указать изменения и их расположение), контрольное исследование при вероятно доброкачественных изменениях или при консервативном лечении рака.

При наличии имплантов выполняются как стандартные проекции, так и снимки со смещением импланта, что обязательно указывается в протоколе.

2. Краткое описание морфологии молочной железы. Приблизительное определение объема плотной для рентгеновского излучения железистой ткани позволяет оценить относительную вероятность того, что образование могло быть не обнаружено на фоне нормальных тканей, и, следовательно, чувствительность метода не была достаточно высокой. В молочной железе, представленной преимущественно жировой тканью, даже небольшое количество (около 10%) ткани высокой плотности может распределяться неравномерно в виде сливающихся участков.

С другой стороны, в молочной железе, представленной на 90% тканью высокой плотности, могут встречаться участки из преимущественно жировой ткани.

Так как не все типы рака могут определяться с помощью маммографии, важным элементом скрининга является клиническое обследование. Данными клинического исследования не следует пренебрегать, особенно при обследовании пациенток с плотной тканью молочной железы.

На сегодняшний день не существует рекомендаций относительно того, как часто следует проводить скрининговые исследования женщинам с высокой плотностью молочной железы.

Путем визуальной оценки содержания фиброзно-железистой ткани выделяют следующие четыре категории типов строения молочной железы. Обращаем внимание, что категории перечислены в буквенном варианте (А, В, С и D), не следует отождествлять их с цифровыми обозначениями категорий B1-RADS®.

Категории плотности должны применяться в том случае, когда железа имеет неоднородную плотность. Чувствительность маммографии к выявлению некальцинированных изменений уменьшается с увеличением категории плотности железы BI-RADS®. Чем более высокая плотность железы, тем больших размеров образование может быть скрыто на этом фоне. Следует отметить высокую вариабельность визуальной оценки плотности между двумя любыми смежными категориями среди разных врачей-рентгенологов.

Кроме того, разница между самой высокой плотностью в категории меньшей плотности и самой низкой плотности в категории более высокой плотности незначительная. Данные факторы ограничивают клиническую значимость классификации молочной железы по плотности у некоторых женщин.

Категории строения молочных желез:

A. Молочная железа состоит преимущественно из жировой ткани

B. Определяются рассеянные участки фиброзно-железистой ткани

C. Молочная железа неоднородной плотности, на фоне которой могут быть скрыты небольшие образования

D. Молочная железа очень высокой плотности, чувствительность маммографии низкая

A. Молочная железа состоит преимущественно из жировой ткани. Если образование попадает в поле исследования, чувствительность маммографии очень высокая.

B. Определяются рассеянные участки с плотностью фиброзно-железистой ткани (ранее — рассеянные участки фиброзно-железистой ткани). Следует дифференцировать несколько рассеянных участков плотностью такой же, как у фиброзно-железистой ткани от умеренно рассеянных участков фиброзно-железистой ткани. Обращаем внимание: в данной категории произошли незначительные изменения в формулировках в соответствии с терминологией BI-RADS®.

Термин «плотность» применяется для описания степени ослабления рентгеновского излучения при прохождении через железу, а не для отдельных маммографических находок.

С. Молочная железа неоднородной плотности, на фоне которой могут быть скрыты небольшие образования. В молочных железах визуализируются участки высокой плотности, в то время как другие участки — преимущественно жировой плотности. В этих случаях следует описывать расположение участков высокой плотности во втором предложении, чтобы лечащий врач имел представление, что на фоне таких участков могут быть скрыты небольшие некальцинированные образования. Возможные варианты формулировок второго предложения включают в себя:

• «ткань высокой плотности расположена в передних отделах обеих молочных желез, в задних отделах определяется преимущественно жировая ткань»;

• «ткань высокой плотности расположена преимущественно в верхненаружных квадрантах обеих молочных желез; на остальном протяжении визуализируются рассеянные участки фиброзно-железистой ткани».

D. Молочная железа очень высокой плотности, чувствительность маммографии снижена. В данной категории чувствительность маммографии наиболее низкая.

В 4-м издании BI-RADS®, в отличие от более ранних изданий, указывались квартильные диапазоны плотности ткани железы в процентах (приращение 25%) для каждой из четырех категорий. При этом предполагалось, что распределение молочной железы по плотности будет равномерное по всем категориям, тогда как ранее описывалось следующее распределение: 10% — жировая плотность, 40% — рассеянные участки, 40% — гетерогенная плотность, 10% — очень высокая плотность.

Однако вопреки данным, представленным в атласе BI-RADS® 2003 г., на настоящий момент клинические данные показывают, что указанное распределение категорий по плотности практически не изменилось (рис. ниже).

Данные 3 865 070 скрининговых маммографий интерпретировались рентгенологами, работающими в консорциуме по наблюдению за раком молочной железы (Breast Cancer Surveillance Consortium — BCSC), группа из 7 популяционных подгрупп с выполненной маммографией, охватывающих географически, этнически и социально-экономически различные регионы Соединенных Штатов.

Сбор данных для работы был одобрен Национальным онкологическим институтом, финансируемым соглашением о сотрудничестве с BCSC (U01CA63740, U01CA86076, U01CA86082, U01CA63736, U01CA69976, U01CA63731, U01CA70040).

Отсутствие изменений в распределении плотности молочных желез по категориям может быть связано с тем, что в молочной железе, представленной преимущественно жировой тканью, даже небольшое количество (около 10%) ткани высокой плотности может распределяться неравномерно в виде сливающихся участков. С другой стороны, в молочной железе, представленной на 90% тканью высокой плотности, могут встречаться участки из преимущественно жировой ткани.

В 5-м издании BI-RADS® при выделении 4 категорий не используется процентное соотношение тканей различной плотности. Комитет BI-RADS® пришел к выводу, что гораздо важнее с помощью визуальной субъективной оценки плотности исключить вероятность того, что некальцинированное образование будет замаскировано фиброзно-железистой тканью на маммограммах, чем использовать плотностные характеристики железы в качестве индикатора вероятности развития рака.

Комитету BI-RADS® известно о недавних и продолжающихся исследованиях процентного соотношения тканей различной плотности в молочной железе как индикатора вероятности развития рака. В данном случае Комитет не намерен каким-либо образом препятствовать подобным исследованиям.

Врачам-рентгенологам рекомендуется продолжать использование категорий плотности в протоколе описания маммографий по принципу, который применялся в течение многих лет, независимо от процентного соотношения тканей различной плотности в молочной железе по BI-RADS®. Как субъективная оценка, так и определение площади на 2D-маммограммах являются неточными показателями объема участков высокой плотности, которые могут быть измерены с использованием 3D поперечных срезов молочной железы.

Прежде чем рекомендовать процентные диапазоны категорий плотности BI-RADS®, Комитет ожидает появления публикаций, основанных на устойчивом к отклонениям объеме данных плотности на маммографиях, с использованием контрольных точек процентов (не обязательно квартили), которые легко и воспроизводимо определяются при визуализации. Также не рекомендуется использование числовых обозначений категорий плотности вместо терминологии BI-RADS®, для избегания путаницы.

Некоторые молочные железы могут характеризоваться большей или меньшей плотностью при использовании цифровой полноформатной маммографии в сравнении с маммографией с усиливающим экраном. Рентгенолог может дать более точную (и, как правило, большую) оценку выраженности подкожножировой клетчатки, ориентируясь на линию кожи, расположенную ниже на изображении. Однако значимых различий в определении категорий плотности при сравнении цифровой полноформатной и маммографии с усиливающим экраном не наблюдалось.

Строение молочной железы:

А. Молочная железа состоит преимущественно из жировой ткани.

Б. Определяются рассеянные участки плотностью фиброзно-железистой ткани.

В. Молочная железа неоднородной плотности, на фоне которой могут быть скрыты небольшие образования.

Г. Молочная железа очень высокой плотности, чувствительность маммографии снижена.

3. Точное описание всех выявленных структур. Наибольшее внимание уделяется тем структурам, которые при скрининговом исследовании являются новыми или увеличились в размерах по сравнению с предыдущими исследованиями.

А. Образование.
• Размер.
• Морфология (форма, края).
• Сопутствующие кальцинаты.
• Сопутствующие признаки.
• Расположение.

Б. Кальцинаты.
• Морфология — описать типично доброкачественный вид или форму отдельных кальцинатов.
• Распределение (может не соответствовать типично доброкачественным кальцинатам).
• Сопутствующие признаки.
• Расположение.

В. Нарушение архитектоники.
• Сопутствующие кальцинаты.
• Сопутствующие признаки.
• Расположение.

Г. Асимметрии (асимметрия, общая асимметрия, очаговая асимметрия, прогрессирующая асимметрия).
• Сопутствующие кальцинаты.
• Сопутствующие признаки.
• Расположение.

Д. Интрамаммарный лимфатический узел (в редких случаях имеет значение).
• Расположение.

Е. Образование кожи (в редких случаях имеет значение).
• Расположение.

Ж. Солитарный расширенный проток (редко выявляется).
• Расположение.

4. Сравнение с данными предыдущих исследований (на усмотрение рентгенолога). Проведение сравнения с данными предыдущих исследований имеет важное значение, если структуры, выявленные при настоящем исследовании, новые или претерпели какие-либо изменения с момента последнего обследования. Проведение сравнения имеет меньшее значение, если выявлены абсолютно доброкачественные структуры.

Проведение сравнения может не иметь значения, если выявлены изменения, подозрительные на злокачественное образование.

5. Общая оценка полученных данных. Правило об обязательном указании категории оценки в заключении было установлено согласно постановлениям Управления по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств (Food and Drug Administration — FDA); Стандартам качества маммографического исследования (Mammography Quality Standards Act; Final Rule).

В то время как категории оценки, утвержденные FDA, не предусматривают дальнейших рекомендаций, категории оценки BI-RADS® подразумевают возможность конкретных рекомендаций по дальнейшей тактике ведения пациентов. Подобная взаимозависимость категорий оценки и рекомендаций имеет все большее значение в клинической практике.

Окончательные категории оценки (категории BI-RADS® 1, 2, 3, 4, 5 и 6) должны быть сформулированы после исчерпывающих маммографических исследований, после окончательного внимательного изучения всех маммографических признаков, исключения наличия патологических структур или после получения данных о доброкачественности выявленных изменений.

Неокончательная оценка (категория 0) дается для скрининговых исследований в том случае, если для постановки окончательного диагноза требуется проведение дополнительных исследований. В скрининговых исследованиях редко используются категории 4 и 5, данная тактика не рекомендуется, так как анализ выявленных изменений при этом недостаточный.

При необходимости повторного вызова пациентки (категория 0) следует дать рекомендации по дальнейшему обследованию (выполнение прицельных снимков с увеличением, УЗИ и т.д.).

6. Рекомендации. При выявлении изменений, подозрительных на злокачественные, в заключении необходимо указывать, что биопсия должна проводиться при отсутствии клинических противопоказаний. Данная рекомендация указывается при оценке исследования, когда врач-рентгенолог считает выявленные находки достаточным обоснованием для биопсии.

Рекомендованная формулировка («биопсия должна выполняться при отсутствии клинических противопоказаний») предусматривает исключительные обстоятельства, при которых пациентка или ее врач могут отложить выполнение биопсии.

То, что большую часть исследований можно трактовать в рамках всего нескольких категорий, несомненно, лишь упрощает задачу исследователя. Эти категории перечислены в табл. 3, числовые коды упрощают проведение компьютерной обработки данных.

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 14.10.2026