Определение резектабельности рака легкого по рентгену, КТ, МРТ, ПЭТ
а) Определение:
• Теоретически выполнение полной резекции позволяет вылечить пациента от рака легких
б) Лучевые признаки резектабельности рака легкого:
1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир: резектабельной опухоль может быть на стадии I-IIIA
• Размер: возможность выполнения резекции зависит не только от размера опухоли
2. Рентгенография:
о Солитарный узелок (< 3 см) или объемное образование (> 3 см) о Лимфаденопатия корня легкого и средостения на стороне поражения:
- Утолщенные паратрахеальные полосы, объемное образование в аортолегочном окне, под бифуркацией трахеи, расширение средостения
о Рецидивирующая постобструктивная пневмония о Ателектаз может быть вызван инвазией бронха и (или) сдавлением последнего увеличенными лимфатическими узлами
3. КТ:
• КТ с контрастным усилением:
о Размер опухоли определяют по трем измерениям
о Оценка структуры опухоли (солидная, с изменениями по типу «матового стекла», смешанная-солидная с изменениями по типу «матового стекла», наличие кальция, жира)
о Установление локализации опухоли относительно плевры, средостения и бифуркации трахеи
о Оценка лимфатических узлов: при размере > 1 см в средостении или > 1,2 см под бифуркацией трахеи лимфатические узлы подозрительны на наличие метастазов О Выявление плеврального выпота, утолщения плевры (при ее контакте с опухолью на протяжении > 3 см следует подозревать инвазию плевры)
о При отсутствии визуализации пространств с жировой тканью следует подозревать вовлечение в опухолевый процесс грудной стенки или средостения
о Выявление отдаленных метастазов: в надпочечниках (40%), печени (30%), костях (20%), головном мозге (10%)
(а) У женщины 60 лет без жалоб при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции в средних отделах правого легкого выявляется неопределенный узелок размером 1,4 см, соответствующий раку легких.
(б) У той же пациентки при нативной КТ было подтверждено наличие в средней доле правого легкого узелка. На томограмме лучше визуализируется его дольчатый контур.
При последующей ПЭТ/КТ (не изображена) узелок накапливал ФДГ, при этом признаков наличия метастазов выявлено не было. Картина соответствует клинической стадии IA (Т1а, N0, М0) рака легких.
При резекции средней доли правого легкого был подтвержден диагноз аденокарциномы.
(а) У курильщика 69 лет при нативной КТ определяется узелок с изменениями по типу «матового стекла» размером 9 мм, сохраняющийся при повторном исследовании через три месяца. Как выяснилось, узелок соответствует инвазивной аденокарциноме.
(б) У никогда не курившего пациента 52 лет с выраженным гемофтизом при КТ с контрастным усилением визуализируется объемное образование с дольчатым контуром размером 5 см, характеризующееся наличием кальцификатов. Образование обусловило развитие ателектаза средней доли.
При трансбронхиальной биопсии был подтвержден диагноз карциноидной опухоли. Поскольку опухоль соответствовала стадии IB (Т2, N0, М0), была выполнена лобэктомия.
(а) У курильщика 70 лет с потерей веса при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется объемное образование размером 11 см, выполняющее верхние отделы правой половины грудной клетки.
(б) У того же пациента при ПЭТ/КТ визуализируются выраженное накопление ФДГ периферическими отделами данной плоскоклеточной карциномы и наличие некроза в ее центре. Следует отметить умеренный уровень поглощения ФДГ нижним паратрахеальным лимфатическим узлом справа (4R).
Картина соответствует клинической стадии IIIA (Т3, N2, N0) рака легких.
Были выполнены правосторонняя верхняя лобэктомия, диссекция лимфатических узлов и химиотерапия.
4. Методы медицинской радиологии:
• ПЭТ/КТ:
о Часто выполняется для выявления отдаленных метастазов и оценки лимфатических узлов средостения в целях стадирования опухоли:
- Бессимптомные отдаленные метастазы были выявлены у 24% пациентов, которым по результатам первичного стадирования предполагалось выполнять хирургическое вмешательство
- Отсутствие визуализации интенсивно поглощающих ФДГ лимфатических узлов не является достаточным поводом для отказа от выполнения биопсии при медиастиноскопии или бронхоскопии
о Используется в послеоперационном периоде для выявления местного рецидивирования
о Ложноположительные результаты при воспалительных процессах
5. МРТ:
• Может выполняться при подозрении на инвазию миокарда, грудной стенки или диафрагмы
• Метод выбора для выявления метастазов в головном мозге
6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• КТ представляет собой метод выбора для первичной оценки узелка в легочной ткани, а ПЭТ/КТ-для первичного клинического стадирования рака легких
в) Дифференциальный ряд заболеваний:
1. Аденокарцинома:
• Узелок, объемное образование солидное, частично солидное или с изменениями по типу «матового стекла»
• Контур спикулообразный, неровный или дольчатый
2. Плоскоклеточный рак:
• Объемное образование центральной локализации; образования периферической локализации могут характеризоваться наличием полостей
3. Мелкоклеточный рак:
• Крупное объемное образование центральной локализации, инвазирующее корень легкого и средостение и часто метастазирующее в лимфатические узлы
4. Карциноид бронха:
• Узелок или объемное образование центральной локализации с четким контуром, часто характеризующееся наличием опухолевого компонента в просвете бронха
г) Патоморфология:
1. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Применимо к НМРЛ, МРЛ и карциноиду бронха
2. Микроскопические особенности:
• В основе классификации лежит гистологический тип опухоли
TNM классификация резектабельного рака легкого
Стадии резектабельного рака легкого
д) Клинические аспекты резектабельного рака легкого:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Часто выявляют случайно методами лучевой диагностики
• Другие признаки:
о Кашель, одышка, ателектаз, хрипы, рецидивирующая постобструктивная пневмония
2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• НМРЛ: показатели пятилетней выживаемости при стадии IA- 50%; при стадии IIIА — 19%
• МРЛ: наилучший показатель пятилетней выживаемости - 13%
3. Лечение:
• НМРЛ на стадии I или II: резекция с диссекцией лимфатических узлов средостения и проведение в некоторых случаях адъювантной химиолучевой терапии:
о Предпочтительна резекция доли легкого, однако при низком пульмональном резерве может быть выполнена субдолевая резекция; может быть проведена в ходе видеоторакоскопии
о При опухолях на стадии Т3 часто необходимо выполнять пневмонэктомию
о При невозможности выполнения хирургического вмешательства проводятся облучение или чрескожная абляция
• НМРЛ на стадии IIIA: резекция обычно в сочетании с химиолучевой терапией
• МРЛ: на момент выявления обычно характеризуется наличием метастазов; системная терапия, хирургические вмешательства играют незначительную роль
е) Диагностические пункты:
• При случайном выявлении неопределенных узелков в легочной ткани следует заподозрить рак легких по причине его широкой распространенности и высокого уровня смертности от этого заболевания, особенно при опухолях на поздних стадиях
ж) Список литературы:
1. Boffa DJ et al: Now or later: evaluating the importance of chemotherapy timing in resectable stage III (N2) lung cancer in the National Cancer Database. Ann Thorac Surg. 99(1):200-8, 2015
