Лучевая диагностика стадии рака легкого TNM по КТ, МРТ, ПЭТ
а) Классификация рака легкого:
• 7-е издание классификации TNM, опубликованное в 2009 г.:
о Разработано Международной ассоциацией по изучению рака легких (IASLC) в рамках Проекта по стадированию рака легких
о Некоторые критерии стадий Т и М были пересмотрены по причине значительной разницы показателей пятилетней выживаемости:
- Критерии стадии N остались прежними
о Рекомендована для использования при следующих типах рака легких:
- Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ), в том числе:
Аденокарцинома
Плоскоклеточный рак
Крупноклеточный рак
- Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ)
- Бронхолегочный карциноид
• Классификация стадий, используемая при МРЛ:
о Классификация, предложенная исследовательской группой по лечению рака легких при Управлении по делам ветеранов войн (VALSG, США)
о Модифицированная классификация VALSG
б) Патоморфология стадии рака легкого:
1. Пути распространения:
• Местное распространение:
о Распространение опухоли в прилежащие отделы пораженного легкого
о Перибронхиальное распространение в отдаленные отделы пораженного легкого
о Поздние стадии
- Непосредственное распространение на средостение, плевру, грудную стенку
• Лимфогенный путь:
о Распространение на гомолатеральные или контралатеральные лимфатические узлы средостения, корней легких или пери-бронхиальные лимфатические узлы
• Гематогенный путь:
о Наиболее частая локализация:
- Печень
- Кости
- Надпочечники
- Головной мозг
• Имплантационный путь:
о Обсеменение плевры
о Злокачественный плевральный выпот, метастазы в плевре
в) Лучевые признаки стадии рака легкого:
1. Стадирование:
• Критерий Т о Стадии: Т0-Т4:
- Размер первичной опухоли
- Распространение опухоли
- Сопутствующие признаки О КТ с контрастным усилением:
- Метод выбора для оценки первичной опухоли:
Локализация
Размер: один размер по длинной оси
Распространение опухоли: непосредственное распространение, инвазия
- Размер опухоли:
T1a: < 2 см
Т1b: > 2 см, но < 3 см
Т2а: > 3 см, но < 5 см
Т2b: > 5 см, но < 7 см
Т3: > 7 см
- Связь с дыхательными путями:
Т2: поражение главного бронха на расстоянии > 2 см от бифуркации трахеи
Т3: опухоль в главном бронхе на расстоянии < 2 см от бифуркации трахеи без поражения последней
Т4: инвазия бифуркации трахеи
- Инвазия прилежащих структур:
Т3: грудная стенка, диафрагма, диафрагмальный нерв, медиастинальная плевра, париетальный листок перикарда
Т4: Средостение, сердце и крупные сосуды, трахея, пищевод, возвратный гортанный нерв, бифуркация трахеи, тело позвонка
- Инвазия средостения:
Возможности КТ и МРТ сопоставимы
КТ: чувствительность — 40-84%; специфичность - 57-94%
- Инвазия грудной стенки:
Чувствительность методов 38-87% и 40-90%
Костная деструкция ± распространение опухоли на грудную стенку являются наиболее надежными признаками
- Опухолевые узелки:
Т3: в той же доле, где и первичная опухоль
Т4: в другой доле того же легкого, где и первичная опухоль
- Сопутствующие изменения:
Т2: ателектаз или постобструктивная пневмония, ограниченные одной долей
Т3: ателектаз всего легкого или постобструктивная пневмония во всем легком
о МРТ:
- По возможностям выявления локальной инвазии грудной стенки, средостения и диафрагмы превосходит КТ
- Инвазия грудной стенки:
Инфильтрация или нарушение целостности экстраплевральной жировой ткани на Т1ВИ
Гиперинтенсивный сигнал от париетального листка плевры на Т2ВИ
Деструкция ребер на изображениях в режиме STIR
Фиксация опухоли к грудной стенке при дыхании при кино-МРТ
- По возможностям оценки состояния сердца, перикарда и крупных сосудов превосходит КТ
о ПЭТ и ПЭТ/КТ:
- ПЭТ /КТ позволяет определить степень распространения опухоли с большей точностью, чем КТ или ПЭТ по отдельности о КТ: 68%:
ПЭТ: 55%
ПЭТ/КТ: 82%
• Критерий N:
о Стадии: N0-N3:
- Наличие и локализация внутригрудных лимфатических узлов
о КТ с контрастным усилением:
- Используются анатомические критерии
- Размеры лимфатических узлов определяются по наибольшему измерению по короткой оси:
Наиболее воспроизводимое измерение
Нижние паратрахеальные и бифуркационные: > 11 мм о Верхние паратрахеальные и верхние медиастинальные > 7 мм
Корня правого легкого и параэзофагеальные: > 10 мм
Корня левого легкого и параэзофагеальные: > 7 мм
Перидиафрагмальные: > 5 мм
Внутренние грудные, ретрокруральные и экстраплевральные лимфатические узлы: критерии размера отсутствуют; считается, что в норме они не визуализируются
- Размер лимфатических узлов не всегда является надежным критерием:
У пациентов со злокачественными новообразованиями лимфатические узлы размером < 10 мм содержат метастазы в 13% случаев
Метаанализ при раке легких: чувствительность-57%; специфичность-82%; диагностическая ценность положительного результата-56%; диагностическая ценность отрицательного результата - 83%
о МРТ:
- Более точна, чем КТ
- Сопоставима с ПЭТ и ПЭТ/КТ
- Чувствительность: 75-82%; специфичность: 82-87%; точность: 80-85%
- Оптимальные последовательности:
STIR, ДВИ и традиционные Т2ВИ О ПЭТ и ПЭТ/КТ:
- Лучшая выявляемость метастазов в лимфатических узлах:
Повышение уровня поглощения ФДГ метастазами в лимфатических узлах
- Чувствительность: 70-75%; специфичность: 90-95%; точность: 75-80%
- Может использоваться для наведения при биопсии, однако заменить ее не может
• Критерий М:
о Стадии: М0-М1:
о Наличие и локализация метастазов:
- М1a: внутригрудные метастазы:
Метастазы в плевре и перикарде, опухолевые узелки в контралатеральном легком
- М1b: метастазы в органах за пределами грудной клетки:
Отдаленные метастазы
о МРТ:
- Оптимальна для выявления метастазов в головном мозге, печени и надпочечниках
- Последовательности химического сдвига: дифференцирование метастазов и аденом надпочечников:
Отсутствие потери сигнала на Т1 -изображениях в противофазу свидетельствует о наличии метастаза
Чувствительность: 100%; специфичность: 81%
о ПЭТ и ПЭТ/КТ:
- Оптимальна для выявления метастазов в мягких тканях
- Выявление метастазов в плевре:
ПЭТ/КТ более точна, чем цитологическое исследование плевральной жидкости
Чувствительность: 92%; специфичность: 100%; точность: 78%
- По возможностям обнаружения отдаленных метастазов ПЭТ/ КТ превосходит КТ и ПЭТ:
Было показано, что результаты ПЭТ/КТ позволяли скорректировать лечение
- Для выявления метастазов в костной ткани вместо остеосцинтиграфии в настоящее время используется ПЭТ:
Остеосцинтиграфию проводят в том случае, если необходимая область исследования не может быть просканирована при ПЭТ/КТ
Положительные результаты при ПЭТ требуют выполнения биопсии или подтверждения на основании данных КТ/рентгенографии
- Выявление метастазов в надпочечниках:
SUV = 3: чувствительность - 98%; специфичность - 92%
Выявление образований в надпочечниках при ПЭТ требует выполнения биопсии
- Выявление изолированных образований в печени при ПЭТ требует выполнения биопсии
г) Классификация VALSG:
• Делит МРЛ на опухоли ранней стадии (МРЛ-РС) и поздней стадии (МРЛ-ПС):
о МРЛ-РС:
- Охватывается одной зоной облучения
- Ограничена гомолатеральными отделами средостения
- Гомолатеральные лимфатические узлы средостения или гомолатеральные надключичные лимфатические узлы
о МРЛ-ПС:
- Нельзя охватить одной зоной облучения
- Контралатеральные лимфатические узлы средостения или контралатеральные надключичные лимфатические узлы
- Злокачественный плевральный или перикардиальный выпот
- Метастазирование
д) Модифицированная классификация VALSG:
• Изменения, внесенные Международной ассоциацией по изучению рака легких:
о МРЛ-РС:
- Соответствует стадиям I-III
- Охватывается одной зоной облучения
- Гомолатеральные лимфатические узлы средостения или гомолатеральные надключичные лимфатические узлы
- Контралатеральные лимфатические узлы средостения или контралатеральные надключичные лимфатические узлы
- Плевральный выпот на стороне поражения (доброкачественный или злокачественный)
о МРЛ-ПС:
- Соответствует стадии IV
- Нельзя охватить одной зоной облучения
- Метастазирование
е) Рестадирование:
• КТ с контрастным усилением часто используется для оценки эффективности лечения, динамического наблюдения и рестадирования: о По многим параметрам ПЭТ/КТ превосходит КТ, однако в рутинной практике не может быть выполнена всем пациентам
ж) Клинические аспекты:
1. Проявление:
• Основные особенности:
о Степень распространения опухоли на момент выявления:
- Локализованная опухоль — у 20% пациентов
- Регионарные метастазы - у 25% пациентов
- Отдаленные метастазы — у 55% пациентов
о Симптомы в некоторой степени зависят от локализации и распространения первичной опухоли, наличия метастазов и их локализации
• Наиболее частые признаки:
о Кашель
о Одышка
о Потеря веса
о Гемофтиз
о Охриплость
о Плевритическая боль в груди
- Другие симптомы
о Синдром верхней полой вены: одышка, отечность лица, верхних конечностей, охриплость, стридор
о Синдром Панкоста: боль в плечевом суставе, синдром Горнера, атрофия мышц верхней конечности
о Паранеопластические синдромы:
- Гиперкальциемия
- Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАГ)
- Неврологические
- Гематологические (например, тромбоцитоз, эозинофилия, гиперкоагуляция)
- Гипертрофическая остеоартропатия
- Дерматомиозит/полимиозит
- Синдром Кушинга
о Симптомы, обусловленные отдаленными метастазами:
- Головной мозг: атаксия, судороги, изменения психического состояния
- Костные структуры: боль в кости
2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• НМРЛ:
о Пятилетняя выживаемость в зависимости от распространения опухоли на момент ее выявления:
- 49% при локализованной опухоли
- 16% при наличии регионарных метастазов
- 2% при наличии отдаленных метастазов
о Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии опухоли:
- Стадия IA: 75%
- Стадия IB: 55%
- Стадия IIA: 50%
- Стадия IIB: 40%
- Стадия IIIA: 10-35%
- Стадия IIIB: < 5%
- Стадия IV: < 5%
о Факторы, ухудшающие прогноз:
- Симптомы поражения легких
- Большие размеры первичной опухоли (> 3 см)
- Гистологический тип опухоли, отличный от плоскоклеточного
- Метастазы во множестве лимфатических узлов в пределах одной их группы
- Инвазия сосудов
- Неоперабельная опухоль:
Неудовлетворительное общее состояние пациента
Потеря веса > 10% от первоначального МРЛ
о В 60-70% случаев на момент выявления имеются клинические признаки диссеминированного опухолевого процесса
• МРЛ-РС:
- При назначении комбинированной химиотерапии и облучения грудной клетки:
Процент пациентов с полным эффектом терапии составляет 80%
Показатель выживаемости достигает 17 месяцев
Пятилетняя выживаемость: 12-15%
• МРЛ-ПС:
- При назначении комбинированной химиотерапии:
Процент пациентов с полным эффектом терапии составляет более 20%
Медиана выживаемости > 7 месяцев
Пятилетняя выживаемость: 2%
о Факторы, улучшающие прогноз:
- Более молодой возраст
- Удовлетворительное общее состояние пациента
- Нормальный уровень креатинина
- Наличие метастаза лишь одной локализации (у пациентов с МРЛ-ПС)
о Факторы, ухудшающие прогноз:
- МРЛ-ПС
- Неудовлетворительное общее состояние пациента
- Потеря веса > 10% от первоначального
- Рецидивирование
- Сывороточные маркеры, соответствующие массивному опухолевому поражению:
Наиболее важный-лактатдегидрогеназа
3. Варианты лечения:
• Варианты лечения в зависимости от стадии опухоли:
о НМРЛ:
- Стадия I и II: резекция; возможно назначение адъювантной химиотерапии
- Стадия IIIA: химиолучевая терапия; в некоторых случаях -резекция
- Стадия IIIB: химиолучевая терапия; при узелках опухоли на стадии Т4 - возможна резекция с последующим проведением адъювантной химиотерапии
- Стадия IV: химиотерапия; резекция, если первичная опухоль резектабельна, и метастазов немного
о МРЛ:
- МРЛ-РС (стадии I-III): сочетание химиотерапии и ранней параллельно проводимой лучевой терапии
- МРЛ-ПС (стадия IV): системная химиотерапия
з) Пункты диагностического заключения при раке легкого:
1. Критерий Т:
• Размер опухоли, локализация и ее распространение:
о Ключевые особенности:
- Связь с дыхательными путями
- Инвазия прилежащих структур
- Узелки опухоли
о Наиболее часто используемым методом для стадирования опухоли является КТ с контрастным усилением
о По некоторым возможностям МРТ превосходит КТ:
- Регионарная инвазия грудной стенки, средостения и диафрагмы
- Вовлечение в опухолевый процесс сердца, перикарда и крупных сосудов
о ПЭТ/КТ позволяет с большей точностью установить степень распространения опухоли, чем КТ или ПЭТ по отдельности
2. Критерий N:
• Наличие и локализация внутригрудных лимфатических узлов
• N1: поражение перибронхиальных и (или) лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, внутрилегочных лимфатических узлов, в том числе вследствие непосредственного распространения опухоли на лимфатические узлы
• N2: поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения и (или) бифуркационных лимфатических узлов
• N3: поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне
3. Критерий M:
• Наиболее частая локализация метастазов:
о Головной мозг, печень, надпочечники, кости:
- МРТ является оптимальным методом для выявления метастазов в головном мозге, печени и надпочечниках
- ПЭТ/КТ является оптимальным методом для выявления метастазов в мягких тканях
и) Список литературы:
1. Carter BW et al: Small cell lung carcinoma: staging, imaging, and treatment considerations. Radiographics. 34(6):1707—21, 2014
2. Chen VW et al: Analysis of stage and clinical/prognostic factors for lung cancer from SEER registries: AJCC staging and collaborative stage data collection system. Cancer. 1 20 Suppl 23:3781-92, 2014
3. Harders SW et al: Mediastinal staging in non-small-cell lung carcinoma: computed tomography versus F-18-fluorodeoxyglucose positron-emission tomography and computed tomography. Cancer Imaging. 14(1):23, 2014
4. Goldstraw P: New staging system: how does it affect our practice? J Clin Oncol. 31 (8):984-91, 2013
