1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Некорректное положение костного трансплантата
• Морфология:
о Четко ограниченный от окружающих структур кортикальный костный трансплантат, смещенный относительно места, где он был установлен (межтеловое пространство)
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Является обязательным методом исследования, позволяющим быстро оценить положение трансплантата как во время операции, так и в послеоперационном периоде
3. Флюороскопия:
• В ближайшем послеоперационном периоде не используется; информативна в отношении диагностики ложного сустава в отделенном периоде
4. КТ костного трансплантата позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о МСКТ позволяет оценить положение трансплантата, целостность замыкательных пластинок, диагностировать перелом трансплантата, тел позвонков
5. МРТ костного трансплантата позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Костный пластический материал может выглядеть по-разному:
- Аутокостные трансплантаты могут характеризоваться усилением интенсивности Т1-сигнала, характерным для жирового костного мозга, или снижением интенсивности сигнала вследствие отека
- Аллотрансплантаты обычно характеризуются низким сигналом
• Т1-ВИ с КУ:
о Малоинформативны в свежих случаях, когда необходимо оценить положение трансплантата или выявить признаки эпидурального кровоизлияния, однако это исследование обязательно при подозрении на инфекционное осложнение
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Стандартная рентгенография — позволяет оценить положение трансплантата, выявить его миграцию в вентральном или дорзальном направлении,коллапс
• Протокол исследования:
о MPT: Т1-ВИ, Т2-ВИ, GRE аксиальные и сагиттальные
(Слева) Сагиттальный КТ-срез: типичная картина несращения костного трансплантата: вокруг костного трансплантата, использованного для замещения резецированного тела L4, сформировалась зона просветления. Задний фрагмент тела L4 смещен назад, тело L3 коллабировано и склерозировано.
(Справа) Случай хирургического лечения ложного сустава и нестабильности (артропатия Шарко). Межтеловой спейсер сместился назад в спинномозговой канал. Обратите внимание на костный материал, использованный для заднего спондилодеза, и педикулярный винт в левом корне дуги.
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: некорректное расположение межтелового спейсера на уровне L4-L5: задний край спейсера деформирует стенку дурального мешка и продолжается в зону, где проходит корешок L5.
(Справа) Аксиальный КТ-срезе костный трансплантат, который должен находиться в межтеловом пространстве, выдавлен кпереди от позвоночника. Трансплантат располагается между аортой и нижней полой веной. Эти изменения стали случайной находкой в послеоперационном периоде.
(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ: случай тяжелого фораминального стеноза на фоне гетеротопической оссификации вдоль хирургического доступа после ранее выполненной фасетэктомии и заднего межтелового спондилодеза.
(Справа) На аксиальном Т2-ВИ этого же пациента показана траектория хирургического доступа, использованного для фасетэктомии и заднего межтелового спондилодеза. В этой области произошла оссификации тканей, ставшая причиной тяжелого фораминального стеноза.
в) Дифференциальная диагностика осложнения, связанного с костным трансплантатом позвоночника:
1. Абсцесс:
• Типичные клинические и лабораторные признаки инфекции (ускорение СОЭ, увеличение уровня С-РБ)
2. Гематома:
• Неспецифические изменения Т1 -сигнала в острую фазу и раннюю подострую фазу (отсутствие усиления сигнала)
3. Инфаркт:
• Фокальное усиление интенсивности Т2-сигнала и некоторое увеличение объема спинного мозга
4. Ложный сустав:
• Патологические снижение интенсивности Т1-сигнала области межпозвонкового диска, задних элементов позвонков и связок
(Слева) Случай хронической инфекции после переднего спондилодеза шейного отдела позвоночника с использованием опорного костного трансплантата с экструзией его в мягкие ткани. Это исследование (КТ с КУ) выполнено за два года до последней госпитализации пациента: на срезе виден синтетический полимерный трансплантат, центральная часть которого заполнена костью.
(Справа) На аксиальном КТ-срезе с КУ у этого же пациента через два года имеется хронический свищ на левой передне-боковой поверхности шеи, в мягких тканях шеи определяется горизонтально расположенный выпавший графт. Наличие заднего фиксатора у данного пациента позволило сохранить форму позвоночника.
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: картина ложного сустава на уровне L5-S1 в виде неровной полосы низкоинтенсивного сигнала, продолжающейся от межтелового пространства до задних элементов позвонка. Обратите внимание на сформировавшийся костный блок на уровне L4-L5.
(Справа) На аксиальный КТ-срез: некорректное положение межтелового трансплантата после заднего межтелового спондилодеза. Трансплантат располагается в проекции внутреннего отдела неврального отверстия. Обратите внимание на зоны просветления вокруг обоих педикулярных винтов, свидетельствующие об их расшатывании.
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ, пациент с послеоперационным инфекционным осложнением: картина коллапса костного трансплантата на уровне С5-С6 с развитием на этом уровне кифотической деформации, подвывиха позвонка и сдавления спинного мозга. Обратите внимание на выраженный отек превертебральных тканей.
(Справа) Т1-ВИ этого же пациента: коллапс и деструкция костного трансплантата на уровне С5-С6 и фокальная кифоти чес кая деформация на фоне инфекционного процесса.
г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Частота миграций трансплантатов увеличивается с ростом числа оперированных уровней
о Частота миграций увеличивается при спондилодезах, оканчивающихся на уровне С7
о Миграция трансплантатов выше при использовании опорных трансплантатов по сравнению с межтеловыми графтами
• Частота миграция трансплантатов в различных исследованиях варьирует в широких пределах и зависит от типа используемого материала:
о Частота миграции трансплантатов при передних спондилодезах шейного отдела позвоночника достигает 7%
• Несращение трансплантата с костным ложем:
о Опорные аутотрансплантаты - 5-27%, аллотрансплантаты - 40%
• Частота несращений при многоуровневых межтеловых спондилодезах выше по сравнению с корпорэктомиями с замещением тел опорными трансплантатами и пропорциональна числу оперированных уровней
• Вероятность формирования костного блока и уровень осложнений при двухуровневой дискэктомии и одноуровневой корпорэктомии при фиксации в том и другом случае пластинами одинаковые
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина осложнения, связанного с костным трансплантатом позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Может протекать бессимптомно, могут обнаруживаться только рентгенологические изменения
о Вновь развивающийся в послеоперационном периоде болевой синдром/неврологический дефицит
о Редко — респираторный дистресс
2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые
• Пол:
о М = Ж
3. Течение заболевания и прогноз:
• Вероятность формирования прочного костного блока после корпорэктомии и пластики опорными костными трансплантатами (90%) выше по сравнению с многоуровневыми дискэктомиями с костной пластикой межтеловых пространств (66%)
• Вероятность блока ниже при передних спондилодезах шейного отдела позвоночника на уровнях, смежных с ранее оперированными уровнями, где костный блок уже состоялся
4. Лечение осложнения, связанного с костным трансплантатом позвоночника:
• Миграция/экструзия/коллапс трансплантата может потребовать ревизионного вмешательства
е) Список использованной литературы:
1. Chau AM et al: Current status of bone graft options for anterior interbody fusion of the cervical and lumbar spine. Neurosurg Rev. 37(1):23-37, 2014
2. Jacobs W et al: Systematic review of anterior interbody fusion techniques for single- and double-level cervical degenerative disc disease. Spine (Phila Pa 1976). 36(14):E950-60, 2011
3. Benglis D et al: A comprehensive review of the safety profile of bone morphogenetic protein in spine surgery. Neurosurgery. 62(5 Suppl 2):ONS423-31; discussion ONS431, 2008
4. BoakyeM et al: Cervical corpectomy: complications and outcomes. Neurosurgery. 63(4 Suppl 2):295-301; discussion 301-2, 2008
5. Wang JC et al: Graft migration or displacement after multilevel cervical corpectomy and strut grafting. Spine. 28( 10): 1016-21; discussion 1021-2, 2003
