МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Лучевая диагностика гетеротопической оссификации позвоночника

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Рекомбинантный человеческий костный морфогенетический протеин 2 (rhBMP-2)
• Тотальное замещение диска (ТЗД)
• Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF)
• Задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF)

2. Синонимы:
• Гетеротопическая оссификация (ГО)
• Эктопическое костеобразование
• Эктопическая оссификация
• Экстрадисковая оссификация

3. Определения:
• Нетипичная локализация новообразованной костной ткани
• Три основных варианта развития:
о Связанная с применением rhBMP-2
о Связанная сТЗД
о Поражение смежного сегмента после спондилодеза шейного отдела позвоночника

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Тонкосрезовая КТ: плотные костные остеофиты, распространяющиеся в спинномозговой канал или невральное отверстие и вызывающие их стеноз
• Локализация:
о Поясничный отдел позвоночника
о В зоне хирургического доступа после перенесенного TLIF/PLIF в вентролатеральном отделе эпидурального пространства
о Источником оссификации являетсядугоотростчатый сустав, который становится причиной в той или иной мере выраженного стеноза неврального отверстия
• Размеры:
о От нескольких мм до нескольких см
• Морфология:
о Вариабельна, округлая форма и ровные края либо неправильная форма, напоминающая остеофиты

2. КТ при гетеротопической оссификации позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Участок костной плотности, расположенный в просвете неврального отверстия или спинномозгового канала
о Гетеротопическую оссификацию (ГО) необходимо отличать от случаев экструзии костного трансплантата или остеофитов
о Гетеротопическая оссификация (ГО) на аксиальных изображениях бывает сложно увидеть, поскольку ее нередко ошибочно принимают за нормальный корень дуги:
- На сагиттальных КТ-срезах особое внимание обращайте на костные островки, связанные с областью межпозвонкового диска

3. МРТ при гетеротопической оссификации позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Обращайте внимание на признаки стеноза дурального мешка или неврального отверстия
о При наличии в составе оссификата жирового костного мозга в Т1-режиме его бывает сложно увидеть, так как его сигнал смешивается с сигналом окружающей жировой клетчатки
• Т2-ВИ:
о Вариабельная интенсивность сигнала в зависимости от того, насколько в составе оссификата представлены красный/желтый костный мозг

4. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о КТ позволяет оценить распространенность ГО
о МРТ используется для диагностики сдавления корешков/дурального мешка

КТ, МРТ при гетеротопической оссификации позвоночника
(Слева) Гетеротопическая оссификация после фасетэктомии и заднего спондилодеза напоминает картину нормального суставного отростка. Первичная КТ-миелография: крупный дефект левых задних элементов L5 позвонка после фасетэктомии.
(Справа) КТ-миелограммаэтого же пациента через два года после операции: послеоперационный дефект заполнен новообразованной костной тканью, которая поминает форму резецированного дугоотростчато-го сустава. Левое невральное отверстие стенозировано оссификатом.

в) Дифференциальная диагностика гетеротопической оссификации позвоночника:

1. Миграция или экструзия трансплантата:
• Обращайте внимание на рентгеннегативные маркеры, которыми помечены края межтеловых спейсеров
• Отсутствие костного трансплантата там, где он должен быть (межтеловое пространство)

2. Дегенеративные изменения смежных сегментов:
• Остеофиты, связанные с дегенеративным поражением смежных позвоночно-двигательных сегментов

3. Кальцифицированная грыжа диска:
• Ограниченное, округлое и/или частично кальцифицированное образование, исходящее из межпозвонкового диска

4. Кальцифицирующий миозит:
• Связь с ранее перенесенной травмой мышц
• Эпицентр кальцификации находится в толще мышцы
о Отсутствие кальцинатов в эпидуральном пространстве

5. Экзостоз:
• Кортикальные границы образования являются продолжением кортикальных стенок задних элементов позвонков
• Хрящевой колпачок (виден не всегда)

6. Костный фрагмент при переломе:
• Связь с интраоперационной травмой костных структур
• Чаще всего возникают при коррекционных маневрах в ходе коррекции деформаций позвоночника

7. Первичная остеогенная опухоль:
• Агрессивное новообразование, характеризующееся признаками деструкции и пролиферации костной ткани

КТ, МРТ при гетеротопической оссификации позвоночника
(Слева) Случай тяжелого фораминального стеноза на фоне гете-ротопической оссификации. На сагиттальном Т1-ВИ на уроне неврального отверстия отмечается выраженный стеноз отверстия на уровне L4-L5 справа со сдавлением расположенного в нем корешка L4.
(Справа) На аксиальном Т1-ВИ (этот же пациент) видны траектория хирургического доступа после выполненной ранее фасетэктомии и заднего межтелового спондилодеза, межтеловой спейсер и гетеротопический оссификат, стенозирующий невральное отверстие. Оссификат характеризуется усилением Т1-сигнала, связанным с наличием в его толще жирового костного мозга.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Операции на поясничном отделе позвоночника:
- Гетеротопическое новообразование костной ткани, связанное в первую очередь попаданием BMP из средства его доставки в эпидуральное пространство:
С возможным развитием центрального или фораминального стеноза
- Согласно данным одного из исследований, частота этого осложнения при одноуровневом PLIF достигает 75%:
Установка межтелового кейджа таким образом, что задний край его находился в пределах 2 мм от заднего края тела позвонка, в 77% случаев сопровождалась новообразованием костной ткани в спинномозговом канале
Четкая связь с клинической симптоматикой не установлена
- В другом исследовании частота гетеротопической оссификации (ГО) при PLIF и TLIF составила 21%:
Оссификация в области неврального отверстия наблюдалась только при TLIF
- Гетеротопическая оссификация у пациентов, перенесших ALIF, PLIF или TLIF:
4-12 мг BMP из расчета на один уровень
- Следует отметить, что на сегодняшний день не опубликовано ни одного исследования, которое бы касалось частоты ГО при межтеловых спондилодезах без использования rh-BMP-2
о Операции на шейном отделе позвоночника:
- Оссификация вдоль передней поверхности сегментов, смежных с оперированными сегментами:
11 % в группе пациентов, у которых применялся rhBMP-2, против 6% в контрольной группе
2% пациентов в другом исследовании
- Количество используемого BMP при передних спондилодезах шейного отдела позвоночника составляет 0,6-7 мг на один уровень
о Тотальное эндопротезирование межпозвонкового диска:
- Шейный отдел: Prodisc™ С (Synthes; West Chester, РА):
Достаточно значительная ГО в 45% случаев имплантации
Сегментарный анкилоз еще в 18% случаев через 4 года после операции
Отсутствие клинически значимых последствий
- Шейный отдел: Bryan® disc (Spine Experts; Los Angeles, CA):
В 60% случаев — формирование костного блока через пять лет после имплантации
Отсутствие клинически значимых последствий
Убедительное свидетельство против теории о защите смежных сегментов при ТЗД
- Шейный отдел: Mobi-C® (LDR; Troyes, France):
Частота гетеротопической оссификации (ГО) 8%

2. Стадирование, степени и классификация гетеротопической оссификации позвоночника:
• Классификация ГО:
о 0 степень: отсутствие новых оссификатов после имплантации протеза
о I степень: вновь формирующие оссификаты, которые не достигают межтелового пространства
о II степень: оссификаты достигают межтелового пространства, однако не ограничивают подвижность сегмента
о III степень: мостовидная оссификация, ограничивающая подвижность сегмента (но не полностью)
о IV степень: костный блок сегмента

КТ, МРТ при гетеротопической оссификации позвоночника
(Слева) Случай гетеротопической оссификации на уровне смежного сегмента, которая фактически привела к удлинению костного блока еще на один уровень вверх. На сагиттальном Т1-ВИ визуализируются металлоконструкции после выполненного на уровне С4-С6 переднего спондилодеза. Шейный лордоз сглажен, однако в остальном костный блок выглядит обычно. Костные аномалии в области бывшего вмешательства при МРТ нередко экранированы металлическими артефактами.
(Справа) Сагиттальный КТ-срез (этот же пациент): признаки гетеротопической оссификации, распространяющейся от тела СЗ вниз на верхний край пластинки. Пластинка в этом случае установлена не совсем корректно, верхний край ее перекрывает межпозвонковый диск.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Большинство случаев гетеротопической оссификации (ГО) остаются бессимптомными
о Опубликован ряд исследований, в которых говорилось о клинически значимых случаях гетеротопической оссификации (ГО):
- Wong et al в своем исследовании отмечали наличие клинически значимой гетеротопической оссификацией (ГО) у пяти пациентов после PLIF/TLIF:
У всех из них имела место неврологическая симптоматика, трем из пяти понадобилось ревизионное вмешательство
- Chen et al. отмечали наличие клинически значимой гетеротопической оссификацией (ГО) у четырех пациентов после TLIF:
Новые жалобы у этих пациентов появились в сроки 23-51 месяц после первичного вмешательства
Боль в спине и радикулопатия

2. Лечение гетеротопической оссификации (ГО):
• Симптоматическое лечение либо ревизионное вмешательство с резекцией гетеротопических оссификатов

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Гетеротопические оссификации (ГО), содержащие жировой костный мозг легко пропустить на Т1-ВИ, на которых интенсивность сигнала жирового костного мозга может быть аналогична сигналу эпидуральной и фораминальной жировой клетчатки
• Гетеротопические оссификации (ГО) в области хирургического доступа после PLIF или TLIF на аксиальных изображениях бывает сложно увидеть, поскольку ее нередко ошибочно принимают за нормальный корень дуги:
о На сагиттальных КТ-срезах особое внимание обращайте на костные островки, связанные с областью межпозвонкового диска

ж) Список использованной литературы:
1. Simmonds МС et al: Safety and effectiveness of recombinant human bone morphogenetic protein-2 for spinal fusion: a meta-analysis of individualparticipant data. Ann Intern Med. 158(12):877-89, 2013
2. Singh К et al: Clinical sequelae after rhBMP-2 use in a minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. Spine J. 13(9): 1118-25, 2013
3. Du J et al: Early follow-up outcomes after treatment of degenerative disc disease with the discover cervical disc prosthesis. Spine J. 1 1 (4):281 -9, 2011
4. Mannion RJ et al: Promoting fusion in minimally invasive lumbar interbody stabilization with low-dose bone morphogenic protein-2--but what is the cost? SpineJ. 11(6):527-33, 2011
5. Quan GM et al: Eight-year clinical and radiological follow-up of the Bryan cervical disc arthroplasty. Spine (Phila Pa 1976). 36(8):639-46, 201 1
6. Chen NF et al: Symptomatic ectopic bone formation after off-label use of recombinant human bone morphogenetic protein-2 in transforaminal lumbar interbody fusion. J Neurosurg Spine. 12(1):40-6, 2010
7. Coric D et al: Prospective study of cervical arthroplasty in 98 patients involved in 1 of 3 separate investigational device exemption studies from a single investigational site with a minimum 2-year follow-up. Clinical article. J Neurosurg Spine. 13(6):715-21,2010
8. Kim PD et al: Ectopic bone formation in the pelvis after combined anterior and posterior fusion of the spine with osteogenic protein -1 use: a case report. J Spinal Disord Tech. 23(3):21 5-20, 2010
9. Ryu. KS et al: Radiological changes of the operated and adjacent segments following cervical arthroplasty after a minimum 24-month follow-up: comparison between the Bryan and Prodisc-C devices. J Neurosurg Spine. 13(3):299-307, 2010
10. Suchomel P et al: Clinical results and development of heterotopic ossification in total cervical disc replacement during a 4-year follow-up. Eur Spine J. 19(2):307-15, 2010
11. Traynelis VC: Ectopic bone. J Neurosurg Spine. 12( 1 ):39, 2010 12. Yi S et al: Difference in occurrence of heterotopic ossification according to prosthesis type in the cervical artificial disc replacement. Spine (Phila Pa 1976). 35(16): 1 556-61, 2010
13. Beaurain J et al: Intermediate clinical and radiological results of cervical TDR (Mobi-C) with up to 2 years of follow-up. Eu rSpine J. 18(6):841 -50, 2009
14. Geibel PT et al: The use of recombinant human bone morphogenic protein in posterior interbody fusions of the lumbar spine: a clinical series. J Spinal Disord Tech. 22(5):315-20, 2009
15. Kerr EJ et al: Implant design may influence delayed heterotopic ossification after total disk arthroplasty in lumbar spine. Surg Neurol. 72(6):747-51; discussion 751,2009
16. Wong DA et al: Neurologic impairment from ectopic bone in the lumbar canal: a potential complication of off-label PLIF/TLIF use of bone morphogenetic protein-2 (BMP-2). Spine J. 8(6): 1011 -8, 2008
17. Joseph V et al: Heterotopic bone formation with the use of rhBMP2 in posterior minimal access interbody fusion: a CT analysis. Spine (Phila Pa 1976). 32(25):2885-90, 2007
18. Mehren C et al: Heterotopic ossification in total cervical artificial disc replacement. Spine (Phila Pa 1976). 31 (24):2802-6, 2006
19. Haid RW Jr et al: Posterior lumbar interbody fusion using recombinant human bone morphogenetic protein type 2 with cylindrical interbody cages. Spine J. 4(5):527-38; discussion 538-9, 2004
20. McAfee PC et al: Classification of heterotopic ossification (HO) in artificial disk replacement. J Spinal Disord Tech. 16(4):384-9, 2003

- Также рекомендуем "МРТ при лучевой миелопатии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.9.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.