При хроническом остеомиелите инфекционный процесс продолжается более 6 нед. На стадии выраженных проявлений на рентгенограммах обнаруживается выраженный склероз, проявляющийся утолщением надкостницы и эндоста, утолщением и нарушением структуры трабекул, а также кистозными изменениями и возможным формированием секвестров.
Длительно протекающий хронический остеомиелит с дренирующимся наружным свищом может трансформироваться в плоскоклеточную карциному. Наиболее специфическим признаком активного хронического остеомиелита является наличие секвестра, который лучше всего определяется при компьютерной томографии.
Кроме того, описаны такие рентгенологические признаки, как участки остеолиза с размытыми контурами, остеолиз тех участков, где ранее наблюдался склероз, формирование новых участков периостальной реакции в виде тонкой линии.
На активный хронический остеомиелит указывают следующие МРТ-признаки:
1. Обнаружение секвестра (рис. ниже), гипоинтенсивного во всех пульсовых последовательностях (после в/в введения гадолиния секвестр становится более заметным, поскольку окружающая его грануляционная ткань накапливает контрастный препарат, а секвестр по-прежнему остается гипоинтенсивным).
Хронический остеомиелит. PD-ВИ бедра в аксиальной проекции. Определяются несколько признаков хронической инфекции: секвестры (стрелка), выходное отверстие, наружный свищ (наконечники стрел) и абсцессы в костномозговом канале (однородный гиперинтенсивный сигнал, за исключением зоны секвестра)
2. Полость интрамедуллярного абсцесса, представляющая собой гипоинтенсивное на Т1-ВИ и гиперинтенсивное на Т2-ВИ объемное образование продолговатой формы (после в/в введения гадолиния ободок вокруг внутрикостного абсцесса накапливает контрастный препарат и становится гиперинтенсивным, а полость, заполненная гноем, на Т1-ВИ остается гипоинтенсивной).
3. Выходное отверстие, которое на Т2-ВИ выглядит как гиперинтенсивная щель, проходящая через кортикальную пластинку и надкостницу.
4. Субпериостальное скопление жидкости (гной или отек), которое на Т2-ВИ выглядит как гиперинтенсивная линия, приподнимающая надкостницу и проходящая параллельно кортикальной пластинке.
5. Наружный свищ, который на Т2-ВИ выглядит как гиперинтенсивный канал, проходящий от кости к мягким тканям, а на Т1-ВИ с контрастным препаратированием накапливает контрастный препарат по контуру.
Гиперинтенсивный сигнал от костного вещества на Т2-ВИ может быть связан с формированием грануляционной ткани после хирургического вмешательства или инфекционного процесса, а не с персистированием инфекции. Прогрессирование процесса в костном веществе при контрольных MPT-исследованиях свидетельствует о наличии активного остеомиелита.
При МРТ диагноз излеченного остеомиелита устанавливают при отсутствии упомянутых признаков и визуализации нормального костного вещества в костномозговой полости.
а) Хронический рецидивирующий многоочаговый остеомиелит. Хронический рецидивирующий многоочаговый остеомиелит — хронический остеомиелит, встречающийся, как правило, у детей и людей молодого возраста.
В патологический процесс могут вовлекаться любые участки скелета, однако чаще отмечают симметричное поражение метафизов костей нижних конечностей и (или) медиальных концов ключиц. Пациенты жалуются на боль и отек в пораженной области. У 40% пациентов может быть ладонно-подошвенный пустулез.
Эта нозологическая единица входит в группу расстройств, обозначаемую как синдром SAPHO (синовит, акне, пустулез, гиперостоз и остеит). Отклонения в результатах лабораторных исследований неспецифичные, результаты бактериологических исследований крови и отделяемого из костных очагов, как правило, отрицательные.
При гистологическом исследовании в участке очага поражения, подвергшемся остеолизису, преобладают плазматические клетки. Для такого состояния используют термин «плазмоцитарный остеомиелит». Преобладающим рентгенологическим признаком является склероз в сочетании с остеолизом и периоститом различной степени.
Характерные MPT-признаки не описаны. Такой диагноз следует рассматривать при наличии множества очагов или при поражении медиального конца ключицы.
б) СПИД. У пациентов с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека, ослаблен иммунитет. У них повышен риск развития бактериальных и грибковых инфекций. Эти пациенты склонны к развитию остеомиелита, септического артрита и пиомиозита с описанными выше изменениями на MPT-изображениях.
Редкой формой остеомиелита, которая чаще развивается у пациентов со СПИДом, является бациллярный ангиоматоз, вызываемый грамотрицательными микроорганизмами. У пациентов, как правило, имеются кожные очаги поражения в виде множественных ангиоматозных папул.
В костях имеется множество очагов остеолизиса, включающих кортикальную пластинку и костномозговую полость и сопровождаемых мягкотканными образованиями. Чаще всего поражаются трубчатые кости конечностей, особенно большеберцовая.
На рентгенограммах при бациллярном ангиоматозе обнаруживают остеолитические дефекты кортикальной пластинки с четкими или нечеткими контурами, различное количество очагов остеолиза и склероза в костномозговой полости, а также периостальную реакцию. На МРТ-изображениях могут определяться мягкотканные образования с перегородками, располагающиеся вблизи кортикальной пластинки.
Эти образования характеризуются промежуточной интенсивностью сигнала (но выше, чем от мышц) на Т1-ВИ и высокой — на Т2-ВИ. Помимо разрушения кортикальной пластинки и мягкотканных образований обнаруживают остеомиелит прилегающих участков костного вещества.
