При остром остеомиелите гематогенного происхождения в первую неделю рентгенологическая картина не отклоняется от нормы. В последующие 7—14 дней обнаруживают остеопороз, периостальную реакцию в виде тонкой линии и наконец деструкцию кости в виде участков с размытыми контурами или участков, «изъеденных молью».
На МРТ-изображениях еще до появления изменений на рентгенограммах можно обнаружить облитерацию жировой ткани костного вещества, которая проявляется отеком. В последовательности Т1-ВИ отек костного вещества выглядит как сигнал низкой или промежуточной интенсивности, а в последовательности STIR — как гиперинтенсивный сигнал (рис. 1).
Рисунок 1. Острый остеомиелит. А — рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции. Ребенок 3 лет с жалобами на боли в коленном суставе и хромоту. На рентгенограмме патологических изменений не выявлено. B — Т1-ВИ бедер в корональной проекции. В дистальном метафизе правой бедренной кости определяется округлый очаг патологически низкой интенсивности сигнала. C — изображение бедер в корональной проекции в последовательности STIR. Определяется резкое повышение интенсивности сигнала от очага острого остеомиелита. D — рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции. На этом снимке, выполненном через 3 нед после первого, определяется небольшой участок просветления на границе с медиальной частью зоны роста, где локализуется инфекционный процесс (стрелка)
Описанные МРТ-признаки не являются специфичными. Метод МРТ обладает высокой чувствительностью в отношении диагностики инфекции, однако не является специфичным. Согласно литературным данным, специфичность метода в отношении остеомиелита варьирует от 53 до 94%. Тем не менее прогностическая ценность отрицательного результата MPT-исследований при остеомиелите близка к 100%.
Это означает, что если костное вещество выглядит нормально, то остеомиелита нет. По мере прогрессирования заболевания на МРТ-изображениях приподнимается (смещается кнаружи) надкостница, которая во всех пульсовых последовательностях выглядит как гипоинтенсивная линия. Пространство между надкостницей и кортикальной пластинкой характеризуется промежуточной интенсивностью сигнала на Т1-ВИ и высокой — на изображениях в последовательности STIR.
При этом, как правило, наблюдается отек прилегающих мягких тканей. На более поздней стадии обнаруживают деструкцию кортикальной пластинки. Сначала это выглядит как помутнение, а в конечном итоге — как прерывание кортикальной линии. В норме сигнал от места прерывания полностью отсутствует (гипоинтенсивен) во всех пульсовых последовательностях.
В результате прогрессирования инфекции может нарушаться целостность надкостницы и формироваться выходное отверстие. Отверстие более четко визуализируется в последовательности STIR в виде гиперинтенсивного дефекта, проходящего через темную линию надкостницы (рис. 2). Из этого дефекта может сформироваться полость абсцесса или наружный свищ. Полость абсцесса, как правило, имеет овальную форму. На Т1-ВИ она гипоинтенсивна, а на Т2-ВИ — гиперинтенсивна.
Рисунок 2. Остеомиелит: прогрессирование с формированием выходного отверстия (внутренней фистулы) и абсцесса. А — Т1-ВИ бедер в корональной проекции. В проксимальном отделе правой бедренной кости определяется протяженная зона сниженной интенсивности сигнала (стрелки). B — Т1-ВИ бедра в аксиальной проекции в режиме подавления сигнала от жировой ткани после в/в введения гадолиния. Дефект в задней части кортикальной пластинки представляет собой выходное отверстие (стрелка). Внутри прилегающего к бедренной кости многокамерного абсцесса определяется жидкость, не накапливающая контрастный препарат (наконечники стрел). C — Т1-ВИ бедра в сагиттальной проекции в режиме подавления сигнала от жировой ткани после в/в введения гадолиния. В данной проекции более четко видны протяженность внутрикостного (стрелка) и внекостных (наконечники стрел) абсцессов. Обратите также внимание на обширный накапливающий контрастный препарат очаг в прилегающих мышцах бедра, представленный флегмоной
Она может сливаться с окружающим ее диффузным отеком. После введения гадолиния абсцесс более четко виден на фоне окружающего отека. Капсула абсцесса накапливает контрастный препарат и является гиперинтенсивной, а содержимое остается гипоинтенсивным. При целлюлите контрастный препарат накапливается диффузно.
При остеомиелите, развившемся в результате распространения из прилегающих тканей, последовательность событий обратна той, которую наблюдают при гематогенном остеомиелите. Мягкие ткани сначала поражаются диффузным отеком. Это может сопровождаться образованием язв и абсцессов. Язвы определяются как гипоинтенсивные дефекты кожных покровов.
При инфекции мягких тканей в прилегающем участке можно обнаружить периостальную реакцию и отек костного вещества, однако эти признаки не всегда свидетельствуют об остеомиелите. В результате воспалительного процесса в близлежащих суставах и костном веществе может развиваться симпатическое воспаление с выпотом в суставе или отеком костного вещества. С помощью МРТ симпатическую воспалительную реакцию не всегда можно отличить от истинной инфекции мягких тканей.
В таких случаях сначала, как правило, анализируют изображения, выполненные в последовательности STIR и Т2-ВИ в режиме подавления сигнала от жировой ткани. Отсутствие отклонений в указанных последовательностях позволяет практически полностью исключить диагноз остеомиелита. С другой стороны, патологическое повышение интенсивности сигнала от костного вещества может быть связано с остеомиелитом или описанным выше реактивным отеком костного вещества.
В таком случае следует более тщательно проанализировать изображения в последовательности Т1-ВИ, поскольку нормальная интенсивность сигнала или небольшое снижение интенсивности сигнала от костного вещества и расплывчатые контуры очага с высокой степенью вероятности свидетельствуют о том, что причиной отклонений в интенсивности сигнала на Т2-ВИ является реактивный отек.
И наоборот, если патологический участок, обнаруженный на Т2-ВИ, на Т1-ВИ выглядит как гипоинтенсивная ограниченная зона в проекции костномозговой полости, то очень высока вероятность остеомиелита.
В данной ситуации могут оказаться полезными и другие специфические MPT-признаки. Диагноз остеомиелита можно выставить с еще большей уверенностью, если описанные выше признаки сочетаются с одним из следующих:
