МРТ картина сухожилия задней большеберцовой мышцы в норме и при патологии
Сухожилия сгибателей расположены на медиальной стороне голеностопного сустава (см. рис. ниже). Положение и названия этих сухожилий можно легко запомнить, используя мнемоническое правило Tom, Dick And Harry, чтобы обозначить эти структуры, идущие от медиального края в латеральном направлении.
Сухожилия голеностопного сустава в норме. Схема сухожилий вокруг голеностопного сустава, которые разделены на передние разгибатели, медиальные сгибатели, задние ахиллово и подошвенное, а также латеральные малоберцовые
Тот представляет сухожилие задней большеберцовой мышцы; Dick — сухожилие длинного сгибателя пальцев; And — задняя большеберцовая артерия, нерв и вена; Harry — сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Сухожилия окружают отдельные сухожильные оболочки, они удерживаются вышележащим удерживателем сгибателей, когда проходят через предплюсневый канал, что обсуждается ниже.
Сухожилие задней большеберцовой мышцы является самым большим из трех сухожилий медиальных сгибателей. Оно имеет овальную форму и примерно в два раза больше, чем прилегающие к нему круглые сухожилия длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца.
Сухожилие задней большеберцовой мышцы проходит под медиальной лодыжкой, которую оно использует как шкив, и большая часть сухожилия крепится к медиальным отделам ладьевидной кости, но другие компоненты доходят до трех клиновидных костей и оснований с первой по четвертую плюсневые кости.
Из-за ориентации прикрепления и множественных смещений сухожилий, которые присоединяются к кости, дистальные отделы сухожилий часто кажутся утолщенными и имеют средние или высокие интенсивности сигнала, когда они прикрепляются к ладьевидным костям; эти признаки в норме не следует путать с частичным разрывом сухожилия.
Большинство разрывов сухожилий задней большеберцовой мышцы происходит на уровне медиальной лодыжки, а не дистальнее. Как правило, мы игнорируем высокий сигнал в этом сухожилии в месте его крепления к ладьевидной кости, так как это обычно рассматривается как вариант нормы. Высокая интенсивность сигнала или утолщение сухожилия в других местах считаются патологическими (рис. 1).
Рисунок 1. Сухожилие задней большеберцовой мышцы: тендиноз. FSE-T2-ВИ голеностопного сустава в аксиальной проекции. Сухожилие задней большеберцовой мышцы заметно увеличено в размерах (стрелка) и внутри имеет патологически высокий сигнал. Его размер более чем в два раза превышает размеры прилегающих сгибателей пальцев и сухожилий сгибателей большого пальца стопы. Повышенный сигнал не является жидкостным — следовательно, это тендиноз, а не частичный разрыв
Обычно наблюдается продольный разрыв данного сухожилия, и в этом случае на изображениях в аксиальной проекции видны как бы два сухожилия (рис. 2). Яркий, как жидкость, сигнал в режиме Т2 в сухожилии задней большеберцовой мышцы, как и в любом сухожилии, указывает на частичный разрыв (рис. 3), а также на истончение или ослабление сухожилия (рис. 4).
Рисунок 2. Сухожилие задней большеберцовой мышцы: продольный разрыв. А— изображение лодыжки, взвешенное по протонной плотности в аксиальной косой проекции; B —Т2-ВИ лодыжки с подавлением сигнала от жира в аксиальной проекции. Внутри сухожилия задней большеберцовой мышцы демонстрируется линейной формы зона патологической интенсивности сигнала (указатели стрелок), указывающая на продольный разрыв. Продольный разрыв имеет такое же клиническое значение, как и полный разрыв
Рисунок 3. Сухожилие задней большеберцовой мышцы: частичный разрыв. А — T1-ВИ голеностопного сустава в аксиальной проекции. Сухожилие задней большеберцовой мышцы заметно увеличено в размерах (стрелка) и имеет повышенный сигнал внутри. B — FSE-T2-ВИ голеностопного сустава в аксиальной проекции. Промежуточный сигнал в сухожилии задней большеберцовой мышцы, видимый на T1-ВИ на рис. А, является жидкостным на Т2-ВИ (стрелка), что указывает на частичный разрыв
Рисунок 4. Сухожилие задней большеберцовой мышцы: частичный разрыв. FSE-T2-ВИ голеностопного сустава в аксиальной проекции. Сухожилие задней большеберцовой мышцы истончено (стрелка), что указывает на частичный разрыв. Обратите внимание на прилегающий отек в медиальной лодыжке, который часто наблюдается при патологических изменениях смежных с ней сухожилий
Сухожилие задней большеберцовой мышцы — сухожилие на медиальной стороне лодыжки, наиболее часто подвергающееся патологическим изменениям. Оно обеспечивает значительную поддержку свода стопы, а его разрывы могут вызвать выпрямление продольного свода стопы, что приведет к развитию плоскостопия. Эти патологические изменения часто встречаются у женщин среднего и старшего возраста и у пациентов с РА.
Гораздо чаще возникают разрывы сухожилий задней большеберцовой мышцы у лиц с добавочными ладьевидными костями или у лиц с большими медиальными бугорками ладьевидной кости (роговой отросток), что приводит к изменению напряжения и преждевременной дегенерации сухожилий. Описано три типа дополнительных ладьевидных костей. Тип I — небольшая сесамовидная кость в сухожилии задней большеберцовой мышцы рядом, с местом его крепления к ладьевидной кости.
Увеличение числа случаев патологических изменений сухожилий не связано с добавочной ладьевидной костью типа I. Тип II — крупный вторичный центр оссификации, который присутствует примерно у 10% населения и обычно имеет фиброзное или хрящевое место крепления к ладьевидной кости. При травме (явной травме или повторной микротравме) он может отделиться и стать болезненным.
Костный отек и высокий сигнал в режиме Т2 можно увидеть внутри предплюсны и между ней и прилегающей ладьевидной костью (рис. 5). Процедура Киднера — обычная хирургическая процедура, при которой проводится резекция ладьевидной кости, а сухожилие задней большеберцовой мышцы повторно крепится к ладьевидной кости.
Рисунок 5. Добавочная ладьевидная кость. А — T1-ВИ голеностопного сустава в сагиттальной проекции. Имеется добавочная ладьевидная кость, называемая os naviculare (стрелка).B — FSE-T2-ВИ голеностопного сустава в аксиальной проекции. Добавочная ладьевидная кость (стрелка) и прилегающая к ней ладьевидная кость имеют повышенный сигнал, который обычно присутствует в болезненной ладьевидной кости. N —ладьевидная кость предплюсны; Р — сухожилие задней большеберцовой мышцы
Сообщалось о вторичных признаках разрыва сухожилия задней большеберцовой мышцы, включая уменьшение размеров продольного свода стопы и небольшую шпору или периостальную реакцию вдоль задней поверхности медиальной лодыжки. Разрывы этого сухожилия также связаны с синдромом тарзального синуса и дегенеративным заболеванием заднего подтаранного сустава, которые могут служить источниками боли.
У большого процента пациентов с разорванным сухожилием задней большеберцовой мышцы имеется патологическая пружинящая (подошвенная пяточно-ладьевидная) связка, которая лежит в глубине сухожилия задней большеберцовой мышцы и способствует поддержанию продольного свода стопы. Пружинящая связка обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Сухожилие задней большеберцовой мышцы в редких случаях может иметь подвывих или вывих в медиальном и переднем направлениях относительно медиальной лодыжки.
