Патологические изменения сухожилий стопы и особенно голеностопного сустава являются часто встречающимися из-за тесной взаимосвязи многих сухожилий в этой области с прилегающими костными структурами, которые могут вызывать раздражение, а также из-за частых стрессов и травм, влияющих на них.

Сухожилия обычно лучше всего оцениваются на короткоосевых аксиальных изображениях стопы или на аксиальных изображениях голеностопного сустава, где сухожилия изображены в поперечном сечении.

Другие плоскости визуализации могут помочь подтвердить находки в сухожилиях, но не лучшим образом иллюстрируют эти сухожилия, так как, за исключением ахиллова сухожилия, они в этих плоскостях косонаправленные.

Общие принципы визуализации нормальных и патологических сухожилий при МРТ обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

Вкратце: патологические изменения, которые могут поражать сухожилия, включают теносиновит, дегенерацию сухожилий, частичные или полные разрывы сухожилий, подвывих или смещение определенных сухожилий от их нормального положения, ксантомы от гиперлипидемии, кальцифицирующий тендинит, тофусы мочевой кислоты от подагры и, в редких случаях, опухоли.

Сухожилия могут разорваться в результате хронических повторных микротравм, острой обширной травмы, ослабления, вызванного миксоидной дегенерацией, РА, хронической почечной недостаточностью, диабетом, подагрой, стероидами и другими лекарствами.

Патологические изменения на МРТ состоят из жидкости, полностью окружающей сухожилие (теносиновит), патологического размера сухожилия, очень высокой интенсивности сигнала (от частичных разрывов), неправильного положения (от смещения) или полного отсутствия сегмента сухожилия (полного разрыва).

Сухожилия голеностопного сустава удобно разделить на четыре группы в зависимости от их положения в голеностопном суставе: передние, задние, медиальные и латеральные (рис. 1).

Ахиллово сухожилие расположено по средней линии задней части голеностопного сустава и является самым большим сухожилием в теле, образованным слиянием сухожилий икроножных и камбаловидных мышц (рис. 2).

Ахиллово сухожилие обычно дает диффузный сигнал низкой интенсивности; однако во многих ахилловых сухожилиях имеется вертикально ориентированная линия высокой интенсивности сигнала, которая, вероятно, представляет собой нормальное разделение между двумя компонентами сухожилия (икроножной и камбаловидной мышц) или, возможно, небольшими сосудами внутри сухожилия.

Ахиллово сухожилие не имеет влагалища, потому что оно не входит в тесный контакт с другими структурами по своей длине; у него не может быть изменений по типу теносиновита, а только паратендинита/паратенонита. Рыхлая ткань, окружающая сухожилие, присутствует на дорсальной, медиальной и латеральной сторонах ахиллова сухожилия, что вместо влагалища сухожилия обеспечивает плавное его скольжение.

Это можно увидеть на изображениях в аксиальной проекции как тонкую линию с промежуточной интенсивностью сигнала, параллельную к заднему сухожилию. Кпереди от ахиллова сухожилия находится жировое тело треугольной формы, называемое треугольником Кагера.

На изображениях в аксиальной проекции ахиллово сухожилие обычно имеет плоский или вогнутый передний край (см. рис. 2); если оно становится диффузно выпуклым, имеется патологически утолщенное сухожилие.

Передний край ахиллова сухожилия обычно может иметь локальное выбухание, которое начинается на латеральной стороне проксимальной части сухожилия и смещается к медиальной стороне дистальной части сухожилия. Это локальное выбухание переднего контура вызвано слиянием волокон камбаловидной мышцы с волокнами икроножной мышцы в форме спирали по мере того, как они расширяются и прикрепляются к пяточной кости. Задний край ахиллова сухожилия имеет выпуклый контур.

Нормальное сухожилие имеет размер около 7 мм в переднезаднем измерении, а передний и задний края параллельны на изображениях в прямой сагиттальной проекции через сухожилие.

У 90% людей есть небольшое сухожилие подошвенной мышцы, расположенное переднемедиальнее ахиллова сухожилия, которое крепится к ахиллову сухожилию, задней пяточной кости или удерживателю сгибателя (рис. 3).

Зона высокой интенсивности сигнала между подошвенным и ахилловым сухожилиями может быть ошибочно принята за частично разорванное ахиллово сухожилие, когда его нет; или полностью разорванное ахиллово сухожилие можно ошибочно принять за частично разорванное с неповрежденными медиальными волокнами, которые являются просто волокнами неповрежденного сухожилия подошвенной мышцы.

Оценка последовательных изображений в аксиальной проекции позволяет различить сухожилие подошвенной мышцы в норме и патологически измененное ахиллово сухожилие.

Дегенерация и частичные или полные разрывы ахиллова сухожилия обычно происходят примерно на 3—4 см выше места его пяточного крепления (рис. 4), но могут существовать где угодно по длине сухожилия. Разрывы также могут возникать в мышечно-сухожильном соединении (рис. 5), и поле обзора должно быть достаточно большим для включения этой области на изображениях с сагиттальной проекции, чтобы обнаружить кровоизлияние и отек при остром состоянии или атрофию мышц — при хроническом.

Нетренированные спортсмены среднего возраста («спортсмены выходного дня») чаще всего подвержены патологическим изменениям ахиллова сухожилия. Полные разрывы обычно легко диагностировать клинически, но некоторые клиницисты считают, что визуализация у таких пациентов все еще играет важную роль, поскольку позволяет оценить, насколько близко фрагменты сухожилия находятся друг к другу, а также состояние сухожилия.

Визуализацию можно проводить с наложением гипса, который служит для удержания голеностопного сустава в состоянии подошвенного сгибания и приводит к усилению соприкосновения фрагментов сухожилия. Если между фрагментами есть большой разрыв, многие ортопеды проводят операцию по восстановлению сухожилия, тогда как близкое прилегание фрагментов сухожилий можно лечить с помощью только гипсовой повязки. Как и во всех аспектах касаемо ортопедии, ведутся споры об идеальном методе лечения такого рода травм.

Ксантомы возникают в результате наследственной гиперлипидемии 2-го и 3-го типов (гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия) и имеют тенденцию к поражению ахиллова сухожилия (и сухожилий разгибателей рук). Инфильтрация с промежуточной интенсивностью сигнала от насыщенных липидами «пенистых» гистиоцитов между сухожильными волокнами с низкой интенсивностью сигнала вызывает пятнистый рисунок и либо очаговое, либо диффузное увеличение сухожилия (рис. 6).

Поражения часто двусторонние, и на МРТ их нельзя отличить от частичных разрывов сухожилий. Об этом следует помнить, рассматривая возможности дифференциальной диагностики патологически измененного ахиллова сухожилия, поскольку первым проявлением этого смертельно опасного заболевания (имеется в виду гистиоцитоз) может быть ксантома ахиллова сухожилия. Диагноз можно подтвердить лабораторным исследованием.

Дистально к месту крепления ахиллова сухожилия прилежат две синовиальные сумки: задняя пяточная и синовиальная сумка ахиллова сухожилия. Задняя пяточная синовиальная сумка представляет собой каплевидную структуру, которая обычно располагается между сухожилием и задневерхней поверхностью пяточной кости; если она не воспалена, в ней мало или совсем нет жидкости.

Синовиальная сумка ахиллова сухожилия (ретро ахилловая) — приобретенная или адвентициальная синовиальная сумка, расположенная в подкожно-жировой клетчатке сразу за дистальным отделом ахиллова сухожилия. Расширение этих синовиальных сумок жидкостью и при воспалительном утолщении указывает на бурсит. Если эти синовиальные сумки воспаляются, они могут быть источником боли в пятке.

Воспаление возникает при хронической чрезмерной нагрузке, особенно от неподходящей обуви, а также при воспалительных артропатиях. Триада, состоящая из заднего ахиллова бурсита, заднего пяточного бурсита и утолщения/частичного разрыва дистального отдела ахиллова сухожилия, известна как синдром Хаглунда и может вызывать ощущение распирания по задней поверхности, известное как болезненная «шишка»; считается, что ношение обуви на высоком каблуке или неподходящей обуви является предрасполагающим фактором (рис. 7).

Ахиллово сухожилие:
- Без влагалища, есть рыхлая ткань сзади.
- Ксантомы.
- Разрывы в средней и проксимальной или дистальной частях.
- Сухожилие подошвенной мышцы, расположенное кпереди и медиально, может имитировать разрыв.
- Болезненная «шишка», или деформация Хаглунда:
• задний пяточный бурсит;
• бурсит ахиллова сухожилия;
• утолщенное дистальное ахиллово сухожилие

- Также рекомендуем "МРТ картина сухожилия задней большеберцовой мышцы в норме и при патологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 10.10.2026