Менингиома оболочек зрительного нерва и основной (клиновидной) кости
Менингиома оболочек зрительного нерва встречается исключительно редко. Кушинг на своем большом материале наблюдал только один случай. При этом медленно развивается экзофталм с выпячивание глаза прямо по оси с сохранением его подвижности. В дальнейшем наступает первичная атрофия зрительного нерва. Весьма трудно в таких случаях решить вопрос, является ли опухоль первичной и происходит ли она из оболочек самого зрительного нерва или же имеет место переход внутричерепной опухоли на оболочки нерва.
Рентгенологически диагноз может быть установлен только в том случае, если имеется обызвествление опухоли. Затруднительна при этом диференциальная диагностика с глиомой зрительного нерва. По мнению Кушинга, при менингиоме зрительного нерва канал не расширяется, в то время как при глиоме, когда опухоль проникла в канал, можно всегда обнаружить па рентгенограмме равномерное его расширение. Нам, однако, пришлось наблюдать один случай, где в равномерно расширенном канале отчетливо был виден утолщенный и обызвествленный зрительный нерв.
Этот случай не был проверен на операционном столе, вследствие чего мы затрудняемся сделать заключение о характере опухоли. Рентгенологическая картина все же позволяет высказать предположение о наличии в данном случае псаммомы зрительного нерва.
Менингиома большого и малого крыла основной (клиновидной) кости
Менингиомы, развивающиеся из оболочек области малого и большого крыла основной кости, имеют особенно большое значение с офталмологической точки зрения. Глазные симптомы могут быть в течение долгого времени единственным проявлением заболевания. Это и заставляет больных в первую очередь обращаться к глазному врачу. К сожалению, этот вопрос в нашей офталмологической литературе почти совершенно не освещен, чем и объясняется, что диагноз глазным врачом редко устанавливается правильно.
Одним из наиболее характерных симптомов, наблюдаемых при менингиомах этой области, является экзофталм. Выпячиванне глазного яблока развивается очень медленно, обычно прямо вперед, иногда отмечается и смещение книзу. Движения глазного яблока в течение долгого времени не ограничены, но в дальнейшем может наступить паралич глазодвигательного нерва или, когда в процесс вовлекается верхняя глазничная щель, — полная офталмоплегия. При этом нередко наблюдаются и тригемииальные расстройства.
Наличие экзофталма и является причиной того, что врачи часто ставят в таких случаях диагноз опухоли глазницы. Описаны случаи экзентерации орбиты в результате такого неправильного диагноза.
Если в процесс вовлекается канал зрительного нерва, то постепенно развивается атрофия зрительного нерва, заканчивающаяся, в конце концов, слепотой.
Кроме экзофталма и наступающей позже атрофии зрительного нерва, в некоторых случаях наблюдается и отек век, особенно выраженный утром после сна.
При направлении роста опухоли вперед развивается иногда характерный синдром: атрофия зрительного нерва с центральной скотомой па стороне поражения и застойный сосок на другой стороне. Этот синдром развивается постепенно. Вначале появляется центральная скотома. Появление скотомы объясняется тем, что зрительный нерв на стороне расположения опухоли сдавливается, в результате чего в первую очередь страдает наиболее чувствительный папилло-макулярный пучок; в дальнейшем развивается уже атрофия зрительного нерва.
Наличие центральной скотомы и отсутствие изменений на дне глаза заставляют многих врачей часто ставить при этом диагноз ретробульбарного неврита. При увеличении размеров опухоли может наступить повышение внутричерепного давления и развитие застойного соска па другой стороне.
Многие полагают, что этот синдром встречается главным образом при менингиоме обонятельной ямки. В действительности же он чаще наблюдается при менипгиомах области сфеиоидального гребня.
Менингиома крыльев основной (клиновидной) кости наблюдается преимущественно у женщин в возрасте 40—50 лет, причем левая сторона поражается чаще, чем правая. При менингиоме этой области часто развивается гиперостоз крыльев основной кости. Значительно реже отмечается истончение и разрушение их. В этом случае опухоль часто прорастает в глазницу.
Степень вовлечения большого и малого крыла основной кости и распространенность процесса можно определить на сагиттальном и боковом снимке черепа. В таких случаях необходимо всегда производить исследование и канала зрительного нерва, хотя и не всегда причиной атрофии зрительного нерва является сужение канала вследствие гиперостоза его стенок. Нам пришлось наблюдать случай с суженным каналом, при котором как глазное дно, так и острота зрения в течение долгого времени оставались нормальными. В дальнейшем наступила атрофия зрительного нерва и полная слепота.
Нужно полагать, что в таких случаях поражается внутричерепной отрезокзрительного нерва в результате сдавливания его близлежащей опухолью, вследствие чего развивается постепенно картина нисходящей атрофии.
При наличии гиперостоза крыльев основной кости часто возникают значительные трудности при диференциальной диагностике с так называемым идиопатическим гиперостозом. Для менингиомы более характерна некоторая крапчатость рисунка гиперостотической кости, но встречаются случаи, когда гипер-остоз при менингиоме имеет плотность слоновой кости и совершенно не отличается от идиопатического гиперостоза. При этом необходимо обращать внимание на границы утолщенной кости.
При идиопатическом гиперостозе границы крыльев основной кости более резко очерчены, чем при менингиоме. При менингиоме кость кажется как бы вздутой. Далее, при менингиоме крыльев основной кости чаще наблюдается расширение вен диплоэ и сфено-париетального синуса. Обусловлено это, вероятно, тем, что опухоль сдавливает кавернозный синус.
Диференциалыю-диагностическим признаком до известной степени может служить и тот факт, что при идиопатическом гиперостозе, несмотря даже на значительное выпячивание глазного яблока, движения его полностью сохранены. Это нам приходилось наблюдать даже при значительном сужении верхней глазничной щели. Объясняется это, очевидно, тем, что при идиопатическом гиперостозе щель очень медленно суживается, вследствие чего проходящие через нее нервы как бы приспосабливаются к новым условиям. Наблюдаемые же при менингиоме параличи тех или других мышц обусловлены воздействием опухоли на нервы, расположенные на основании черепа.
При менингиоме большого крыла у больных часто наблюдается выпячивание височной кости, чего не отмечается при идиопатическом гиперостозе.
Известное значение имеют и другие симптомы, наблюдаемые при менингиоме крыльев основной кости. К таковым относится нарушение психики, обусловленное проникновением опухоли под височную и лобную долю мозга. В последнем случае, когда опухоль поражает обонятельный нерв, наблюдается и односторонняя аносмия. К. Г. Тэриан наблюдал в ряде случаев и эпилептические припадки.
Несмотря все же на наличие ряда признаков, отличающих менингиому крыльев основной кости от идиопатического гиперостоза, диференциальный диагноз далеко не всегда возможен. Нам пришлось наблюдать два случая, когда на основании клинико-рентгенологической картины был поставлен диагноз менингиомы, а во время операции был обнаружен идиопатический гиперостоз при отсутствии какой-либо опухоли. В сомнительных случаях следует также производить исследование спинномозговой жидкости, в которой при менингиомах, по данным К. Г. Тэриана, в 78% наблюдается гиперальбуминоз.
