Глазные симптомы опухоли гипофиза. Нарушение зрения при раке гипофиза
Для более отчетливого представления о тех изменениях, которые могут наблюдаться при патологических процессах в области турецкого седла, необходимо хотя бы вкратце остановиться на топографо-анатомических взаимоотношениях между гипофизом и окружающими его образованиями.
В гипофизе, расположенном в турецком седле, как известно, различают переднюю — железистую — долю и заднюю—неврогипофиз. Железистая часть гипофиза состоит из хромофобных и хромофильных клеток. Последние в свою очередь делятся на эозинофильные и базофильные. В зависимости от поражения тех или других клеток опухолевым процессом, наблюдаются и различного рода изменения турецкого седла. Между обеими долями гипофиза находится щель, в которой имеются эпителиальные клетки — остатки гипофизариого хода или так называемого кармана Ратке. Эти клетки могут встречаться как в самом седле, так и вне его над диафрагмой седла и под седлом в основной кости. Задняя доля гипофиза посредством ствола связана с дном III желудочка.
Ствол проходит через отверстие в диафрагме седла. Диафрагма седла расположена почти горизонтально. Она представляет собой дупликатуру твердой мозговой оболочки и бывает различной плотности, что имеет значение в смысле ее противодействия давлению растущей кверху интраселлярной опухоли. Отверстие в диафрагме, через которое проходит ствол гипофиза, также бывает различных размеров.
Существенное значение имеет расположение хиазмы относительно турецкого седла. Хиазма лежит над диафрагмой седла под некоторым углом. По данным Шеффера (Shaeffer) только в 5% передняя часть хиазмы расположена в области хиазматической борозды, в 91% — полностью или частично на диафрагме и в 4% — над спинкой турецкого седла или еще дальше кзади. С. С. Брюсова при анатомическом исследовании 54 трупов взрослых ни разу не наблюдала хиазмы, лежащей полностью на борозде, и считает такое положение несуществующим. Расположение хиазмы над седлом обусловлено длиной интракраниальных отрезков зрительных нервов.
Если отрезки зрительных нервов от канала до их перекреста коротки, то хиазма находится больше кпереди, при более длинных отрезках — дальше кзади. Большей частью хиазма не прилегает к диафрагме седла, а находится на некотором отстоянии от нее, иногда даже на 1 см. Следовательно, в подобных случаях опухоль гипофиза должна достигнуть больших размеров, прежде чем она начнет оказывать давление на хиазму.
Имеет значение также положение виллизиева круга, особенно передних мозговых артерий, по отношению к хиазме. Они могут быть расположены на зрительных нервах до их перекреста, нередко и на самой хиазме, причем не всегда симметрично. Это приводит к тому, что зрительные нервы и хиазма страдают часто не непосредственно от давления самой опухоли, а от натянутых, напряженных сосудов, которые могут образовать в них глубокие вдавления.
Важно также взаимоотношение между хиазмой и III желудочком. Расширенный III желудочек может оказать прямое воздействие на хиазму и вызвать хиазмальпый синдром при отсутствии каких-либо изменений со стороны турецкого седла.
Клиническая картина, дающая повод предполагать наличие опухоли в области турецкого седла, может быть весьма разнообразной. В основном она проявляется в понижении зрения, в изменениях глазного дна и в изменениях поля зрения.
Не всегда понижение зрения развивается одновременно и в одинаковой степени на обоих глазах, вследствие чего больные нередко обращаются за помощью лишь тогда, когда на одном глазу имеется уже полный амавроз, а на другом начинается понижение зрения. В таких случаях большей частью имеется уже далеко зашедший процесс. Часто, несмотря на понижение зрения, на дне глаз не удается обнаружить каких-либо изменений. Редко врач в таких случаях подумает о заболевании гипофиза.
Изменения глазного дна при опухолях инфундибуло-гипофизарной области вообще развиваются довольно поздно.
Обычно при этом наблюдается первичная атрофия зрительных нервов, обусловленная давлением медленно растущей опухоли на хиазму. В результате этого и поражаются волокна зрительного нерва. Атрофия зрительных нервов не всегда развивается одновременно на обоих глазах. Кушинг (Cushing) обратил внимание на то, что сосок зрительного нерва при этом не всегда белого цвета, как при первичной атрофии, а имеет желтоватый оттенок. В прогностическом отношении это имеет большое значение, так как такой оттенок соска показывает, что полная атрофия волокон зрительного нерва еще не наступила, а имеется только их сдавливание.
В таких случаях при соответствующем лечении или оперативном вмешательстве зрение иногда может еще полностью восстановиться.
Значительно реже приходится наблюдать застойные соски. Это, повидимому, обусловлено тем, что при сдавливании зрительных нервов создаются неблагоприятные условия для проникания цереброспинальной жидкости в межоболочечное пространство зрительного нерва, даже при наличии значительного повышения внутричерепного давления.
