КТ, МРТ, УЗИ признаки метастаза в печени и лимфомы печени
а) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Лимфома: гиповаскулярные объемные образования низкой плотности с бугристыми контурами
о Метастазы: множественные округлые очаги неоднородной структуры, «разбросанные» во всех отделах печени
• Морфология:
о Обычно имеют округлую форму
• Основные особенности:
о Лимфома печени:
- Первичная лимфома печени встречается редко
- Вторичная форма более распространена, обнаруживается более чем у 50% пациентов с болезнью Ходжкина или неходжкинской лимфомой
о Метастазы в печени:
- Представляют собой наиболее часто встречающуюся злокачественную опухоль печени:
Соотношение метастазов и первичных злокачественных опухолей печени составляет 18:1
- Печень является органом, в который чаще всего (после регионарных лимфоузлов) метастазирует первичная опухоль
- При аутопсии вторичные очаги в печени обнаруживаются у 55% пациентов с новообразованиями иной локализации
(Слева) На сонограмме у женщины 60 лет с известной эндокринной опухолью поджелудочной железы визуализируется эхо-генное образование возле слияния печеночных вен, напоминающее гемангиому.
(Справа) На аксиальной КТ в венозной фазе контрастного усиления визуализируется это же образование, однако больше похожее на метастаз, чем на гемангиому. У пациентов с известной опухолью УЗИ позволяет значительно достовернее по сравнению с КТ и МРТ обнаружить и охарактеризовать солидные объемные образования, хотя встречаются и исключения.
(Слева) На аксиальной КТ в артериальной фазе контрастного усиления у пациента с метастатической карциноидной опухолью визуализируется гиперваскулярный метастаз, расположенный вплотную к нижней полой вене.
(Справа) На аксиальной КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления (этот же пациент) определяется, что образование практически изоденсно печени и с трудом распознается. В случае гиперваскулярных опухолей крайне важно получить изображения печени в обеих (артериальной и портально-венозной) фазах. К гиперваскулярным опухолям относятся первичный гепатоцеллюлярный рак, аденомы; метастазы эндокринных опухолей, рака щитовидной железы, почки, молочной железы, саркомы и меланомы.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, страдающего метастатической ГИСО желудка, визуализируется метастаз мягкотканной плотности.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента (после лечения) определяется, что вторичная опухоль выглядит кистозной и ее плотность приблизительно равна плотности воды, вследствие чего ее ошибочно можно принять за простую кисту. Кистозные метастазы дают большое количество первичных опухолей, особенно саркомы и цистаденокарциномы. Главными ключевыми моментами являются обнаружение узлов в стенке и сравнение с результатами предыдущих исследований.
2. КТ признаки метастаза в печени и лимфомы печени:
• КТ без контрастного усиления:
о Лимфома:
- При диффузной инфильтрации печени лимфому сложно отличить от очагов стеатоза
о Метастазы:
- Могут быть изо-, гипо- или гиперденсными (если содержат меланин и включения кальция)
• КТ с контрастным усилением:
о Лимфома:
- Диффузная инфильтрация печени (низкой плотности)
- Множественные гиподенсные образования однородной структуры, с четкими границами
о Гиповаскулярные метастазы:
- Образования с гиподенсным центром, накапливающие контраст по периферии в виде «ободка» (так выглядят, например, метастазы рака)
- Периферический «ободок» представляет собой жизнеспособную ткань опухоли, имеющую кровоснабжение, в то время как центральная часть является некротической
- Контрастное усиление в виде «ободка» может также быть обусловлено сдавливанием неизмененной паренхимы печени
о Гиперваскулярные метастазы:
- Становятся гиперденсными в поздней артериальной фазе
- В опухолях могут обнаруживаться участки некроза, не накапливающие контраст (выглядящие гиподенсными на фоне равномерного контрастного усиления опухоли в целом)
- Гипо- или изоденсны паренхиме печени на КТ без контрастного усиления или в портально-венозной фазе:
В отсроченной фазе (КТ) часто становятся гиподенсными за счет вымывания контраста
- Первичные опухоли, дающие гиперваскулярные метастазы: эндокринные (островковоклеточные) опухоли, карциноид, рак щитовидной железы, рак почки, феохромоцитома
о Кистозные метастазы (меньше 20 ед. Хаунсфилда):
- Уровень жидкости, дебрис, узловое утолщение стенки
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у пациента с метастатической меланомой визуализируются множественные метастазы с типичным гиперинтенсивным сигналом на Т1 ВИ, обусловленным наличием в них меланина. Большинство метастазов (других опухолей) являются гипо- или изоинтенсивными по отношению к печени на Т1 ВИ.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента видны метастазы, практически изоинтенсивные по сравнению с печенью, за исключением гиперинтенсивных очагов некроза.
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пациента с известным раком толстой кишки визуализируется один из нескольких метастазов, содержащих включения кальция.
(Справа) На аксиальной КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется намного больше метастазов. В этой фазе контрастного усиления кальцификаты распознаются значительно хуже. Метастазы с включениями кальция могут быть обусловлены несколькими типами первичных опухолей, особенно муцинозной аденокарциномой толстой кишки и яичника.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациентки с известным метастатическим раком молочной железы определяется нарушение морфологии печени (неровный, бугристый контур). Нечетко визуализируются гиподенсные очаги в печени (метастазы).
(Справа) На фоне химиотерапии произошло уменьшение некоторых из очагов в размерах и замещение их фиброзной тканью, что привело к появлению картины псевдоцирроза (расширение фиссур, множественные узлы в периферических отделах печени, ретракция капсулы).
3. МРТ признаки метастаза в печени и лимфомы печени:
• Т1 ВИ:
о Лимфома и метастазы (кроме меланомы): гипоинтенсивный сигнал:
- Метастазы меланомы: гиперинтенсивный сигнал, обусловленный наличием меланина
• Т2 ВИ:
о Лимфома: ограниченный или диффузный участок повышения плотности печени
о Метастазы:
- Умеренно выраженное или значительное повышение интенсивности сигнала
- Симптом «лампочки»: крайне высокая интенсивность сигнала (например, в кистозных метастазах и метастазах нейроэндокринных опухолей):
Могут имитировать кисты или гемангиомы, отличительным моментом является наличие толстой стенки или уровня жидкости
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Гиповаскулярные метастазы:
- Параметры контрастного усиления аналогичны КТ
- Гипоинтенсивный сигнал в центре образования и периферический «ободок», накапливающий контраст
- Гиперинтенсивный сигнал вокруг образования может быть обусловлен васкуляризацией опухоли или отеком паренхимы печени
о Гиперваскулярные метастазы:
- Накапливают контраст в артериальной фазе и становятся гиперинтенсивными
• Гепатоспецифический контраст (препараты гадоксетовой кислоты - Eovist, Primovist):
о Накапливается в неизмененной паренхиме печени в отсроченной фазе
о На этом фоне можно заподозрить наличие метастазов в виде ограниченных участков с низкой интенсивностью сигнала
о Является самым чувствительным, но неспецифичным методом оценки наличия метастазов и определения их количества
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 60 лет с известной меланомой и нарушением функции печени определяется гепатомегалия; плотность печени диффузно снижена, что позволяет предположить диффузное опухолевое поражение либо стеатоз. Обратите также внимание на плохо различимый гиподенсный очаг.
(Справа) На КТ с контрастным усилением у этого же пациента также определяется диффузное снижение плотности печени.
(Слева) На аксиальной КТ визуализируются еще несколько гипоценсных очагов, которые могут быть обусловлены очаговым стеатозом либо метастатическим поражением печени.
(Справа) На продольной сонограмме визуализируются многочисленные гипоэхогенные очаги, многие из которых меньше одного сантиметра в диаметре. Исходя из того, что участки стеатоза должны быть эхогенными, можно сделать вывод о метастатической природе выявленных очагов, что и было подтверждено при исследовании биоптата.
(Слева) На другой продольной сонограмме визуализируются гипоэхогенные метастазы в большем количестве, чем это можно было бы предположить на КТ.
(Справа) На сонограмме (цветовая допплерография) определяется кровоток внутри некоторых вторичных очагов и вокруг них.
3. УЗИ признаки метастаза в печени и лимфомы печени:
• Серошкальное исследование:
о Лимфома печени:
- Множественные гипоэхогенные образования, хорошо отграниченные от окружающих тканей
- При диффузной форме заболевания могут обнаруживаться многочисленные гипоэхогенные очаги субсантиметрового диапазона:
В остальном не выявляется изменений, позволяющих отличить диффузную форму лимфомы от неизмененной печени или жирового гепатоза
о Гипоэхогенные метастазы:
- Обусловлены первичной злокачественной опухолью ЖКТ
- Имеют сосудистую сеть
о Метастазы в виде «бычьего глаза» или «мишени»:
- Чередующиеся слои гипер- и гипоэхогенной ткани
- Солидные объемные образования с гипоэхогенным «ободком» (гало)
- Обычно возникают в случае агрессивной первичной опухоли
о Кистозные метастазы:
- Практически всегда имеют стенки неравномерной толщины с включениями и неоднородное содержимое
4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о Лимфома и метастазы:
- Дискретные образования, накапливающие ФДГ-18
- ПЭТ является великолепным методом для стадирования лимфомы и метастатических опухолей:
Тем не менее, из-за высокой метаболической активности печени некоторые узлы могут быть скрыты
(Слева) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у мужчины 44 лет с подтвержденным раком толстой кишки визуализируется три метастатических очага (всего обнаружено четыре).
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме, выполненной спустя двадцать минут после внутривенного введения препарата Eovist, визуализируется еще как минимум три метастаза. Использование препаратов гадоксетовой кислоты позволяет сделать небольшие метастазы намного более очевидными по сравнению с рутинной КТ или МРТ. У этого пациента наличие шести метастазов является препятствием для хирургического лечения или абляции.
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пациентки с метастатическим раком молочной железы определяется увеличение размеров печени и снижение ее плотности, что может быть ошибочно интерпретировано как стеатоз.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки в печени визуализируются множественные гиперваскулярные метастазы. Также определяется асцит Метастазы с диффузным распределением, имитирующие жировой гепатоз, могут обнаруживаться на фоне различных первичных опухолей, в т. ч. рака молочной железы, меланомы и (в особенности) лимфомы.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 59 лет с подтвержденным раком молочной железы и нарушением функции печени визуализируется плохо отграниченный гиподенсный участок, замещающий большую часть правой доли печени, внешний вид которого позволяет предположить или стеатоз, или диффузное метастатическое поражение.
(Справа) На аксиальной ПЭТ/КТ, выполненной неделю спустя, определяется накопление ФДГ в пораженных отделах печени, характерное для злокачественной опухоли (метастатического поражения). ПЭТ/КТ позволяет обнаружить даже плохо различимые (или диффузные) метастазы в печени, а также лимфому.
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Мета-анализ чувствительности различных методов визуализации в обнаружении метастазов колоректального рака:
- Per patient basis (из расчета на пациента)
Спиральная КТ с контрастным усилением: 65-72% (выше при в/в 45 г йодсодержащего контраста)
МРТ: 75-76% (намного выше при использовании солей гадоксетовой кислоты)
ПЭТ: 90-95%
- Точность:
Спиральная КТ (80%), МРТ (92%)
о КТ с контрастным усилением-лучший скрининговый метод исследования «всего тела»:
- Информативность повышается в комбинации с ПЭТ (ПЭТ/КТ)
о Термическая абляция или хирургическое лечение (резекция):
- Решение об использовании этих методов лечения требует более точных методов диагностики (МРТ с гепатоспецифическим контрастом, ПЭТ/КТ, или интраоперационное УЗИ)
• Выбор протокола:
о Двухфазная КТ (артериальная и венозная фаза):
- Известная первичная опухоль (или подозрение на нее):
Все «эндокринные» опухоли (напр., рак щитовидной железы, карциноид, нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы, феохромоцитома), почечноклеточный рак
Метастазы некоторых типов саркомы, рака молочной железы, меланомы лучше видны на КТ в артериальной фазе (двухфазной КТ)
(Слева) На аксиальной КТ без контрастирования у пациента с метастазами меланомы визуализируются едва различимые гиподенсные и гиперденсные вторичные очаги. Только немногие опухоли, в т.ч. и меланома, дают метастазы, которые быть гиперденсными по сравнению неизмененной паренхимой печени. В то же время на фоне стеатоза практически все метастазы имеют более высокую плотность.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастированием у пациента со спонтанным кровотечением визуализируется сторожевой сгусток, прилежащий к объемному образованию печени, возможно, источником кровотечения является опухоль. Обратите также внимание на гемоперитонеум - редкое осложнение метастатического поражения печени.
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме с контрастным усилением у пациента с лимфомой печени визуализируется большое объемное образование с неоднородным гипоинтенсивным сигналом.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме с жироподавлением у этого же пациента определяется неоднородный гиперинтенсивный сигнал в этом же солитарном объемном образовании большого размера.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастированием у пациента с диффузной формой лимфомы печени визуализируются множественные мелкие очаги опухоли в печени и селезенке. На КТ без контрастного усиления печень выглядела диффузно увеличенной в размерах и имела низкую плотность (эти изменения напоминают жировой гепатоз).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с неходжкинской лимфомой и СПИД визуализируются множественные гиподенсные образования в печени и селезенке. Похожие образования также были обнаружены в почках и в различных группах лимфоузлов. Реципиенты трансплантатов и пациенты со СПИД относятся к группе повышенного риска по неходжкинской лимфоме.
в) Дифференциальная диагностика метастаза в печени и лимфомы печени:
1. Множественные кисты печени:
• Не накапливают контраст ни в центре, ни на периферии
• Стенка простых кист не содержит узлов; отсутствуют включения дебриса, контрастное усиление
2. Мультифокальная жировая инфильтрация (стеатоз):
• Снижение интенсивности сигнала на ограниченном участке на Т1 ВИ (GRE в «противофазе»)
• Отсутствие деформации кровеносных сосудов в очаге
• Распределение по ходу связок и кровеносных сосудов
3. Множественные гемангиомы:
• Типичное периферическое нодулярное накопление контраста (прерывистое) на КТ или МРТ с контрастным усилением
• Плотность узлов равна плотности кровеносных сосудов как при нативной КТ, так и после введения контраста
• Выраженное повышение интенсивности сигнала на Т2 ВИ
4. Мультифокальная форма гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) или холангиокарциномы:
• ГЦР: цирроз печени, инвазия кровеносных сосудов
• Холангиокарцинома: ретракция капсулы, отсроченное накопление контраста
5. Множественные абсцессы печени:
• Симптом кластера (КТ-признак пиогенного абсцесса печени)
• Часто сочетается с ателектазом и правосторонним экссудативным плевритом
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гиповаскулярные метастазы в печени:
- Первичными опухолями являются: рак органов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, молочной железы
- Лимфома; злокачественные опухоли мочевого пузыря и матки
о Гиперваскулярные метастазы в печени:
- Эндокринные опухоли, рак почки, рак щитовидной железы
- Некоторые варианты рака молочной железы; саркомы, меланома
• Сопутствующие патологические изменения:
о Метастазы: необходимо оценить наличие первичной опухоли вне печени
о Лимфома: к группе риска относятся пациенты со СПИД и реципиенты трансплантатов
2. Стадирование, градация и классификация:
• Наличие метастазов в печени означает четвертую (IV) стадию опухоли
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Лимфома: милиарная, узловая, диффузная форма
• Метастазы: имеют различный размер, структуру, кровоснабжение:
о Носят узловой, инфильтративный, экспансивный, милиарный характер
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Бессимптомное течение; боль в правом подреберье, гепатомегалия, болезненность печени
о Снижение веса тела, желтуха, асцит
• Лабораторные данные: повышение функциональных печеночных проб, которые, однако, остаются в норме у 25-50% пациентов
• Диагноз устанавливается на основании методов визуализации, толстоигольной биопсии, тонкоигольной аспирации
2. Демография:
• Эпидемиология:
о В США метастатическим поражением печени при колоректальном раке обусловлено более пятидесяти тысяч летальных исходов в год
3. Течение и прогноз:
• Зависит от размеров первичной опухоли
• В 20-40% случаев, если опухоль является резектабельной, пятилетняя выживаемость достаточно высока
• Резекция в сочетании с химиотерапией позволяет добиться великолепных результатов у некоторых пациентов в виде значительного повышения пяти- и десятилетней выживаемости
4. Лечение:
• Резекция или абляция метастазов колоректального рака
• Хемо- или радиоэмболизация гиперваскулярных метастазов карциноида и эндокринных опухолей
• Внутривенная или пероральная химиотерапия при метастазах иного характера
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При отсутствии известной первичной опухоли/других метастазов:
о Очаги в печени, которые «чересчур малы, чтобы их можно было охарактеризовать», редко являются метастазами
о Очаги более низкой плотности по сравнению с кровью на КТ без контрастного усиления редко представляют собой метастазы
ж) Список использованной литературы:
1. Shin DS et al: Surgical resection of a malignant liver lesion: what the surgeon wants the radiologist to know. AJR Am J Roentgenol. 203(1):W21-33, 2014
2. Nishiwada S et al: Comparison between percutaneous radiofrequency ablation and surgical hepatectomy focusing on local disease control rate for colorectal liver metastases. Hepatogastroenterology. 61(130):436-41, 2014
3. Abu Hilal M et al: Oncological efficiency analysis of laparoscopic liver resection for primary and metastatic cancer: a single-center UK experience. Arch Surg. 147(1):42-8, 2012
4. Park SY et al: Radiofrequency ablation of hepatic metastases after curative resection of extrahepaticcholangiocarcinoma. AJR Am J Roentgenol. 198( 1):2, 2012
5. Wang CC et al: An update on chemotherapy of colorectal liver metastases. World J Gastroenterol. 18(1):25-33, 2012
