а) Терминология:
1. Синонимы:
• Цистаденокарцинома желчных протоков, гепатобилиарная цистаденома
2. Определения:
• Редко встречающаяся опухоль кистозного характера, злокачественная или представляющая собой предзлокачественное состояние, одно- или многокамерная:
о Часто возникает из внутрипеченочных желчных протоков
о Крайне редко развивается из внепеченочных желчных протоков или желчного пузыря
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Многокамерное кистозное образование в печени, неоднородной структуры, в котором часто обнаруживаются перегородки и обызвествления стенки
• Локализация:
о Правая доля печени (55%), левая доля (29%), обе доли (16%)
о Может развиваться из:
- Внутрипеченочных желчных протоков (83%)
- Внепеченочных желчных протоков (13%)
- Желчного пузыря
• Размер:
о 1,5-25 см в поперечнике:
- Имеет большой размер на момент установления диагноза, если вызывает появление симптомов
• Ключевые моменты:
о Билиарная цистаденокарцинома:
- Развивается в результате злокачественной трансформации доброкачественной билиарной аденомы
- Опухоль обычно является солитарной, чаще всего - многокамерной, иногда-однокамерной
- Имеет капсулу
- Обычно обнаруживается у женщин среднего возраста
- Рецидивирует после неполного удаления
о Доброкачественная билиарная аденома:
- Скорее всего, имеет врожденный характер, поскольку в опухоли наличествуют аберрантные желчные протоки
- Рецидивирует после неполного удаления
- Обладает злокачественным потенциалом и может развиваться в цистаденокарциному даже после нескольких лет нахождения в стабильном состоянии
о И доброкачественная цистаденома, и злокачественная цистаденокарцинома составляют лишь 5% всех внутрипеченочных образований, развивающихся из желчных протоков
о Микрокистозный вариант цистаденомы:
- Опухоль, состоящая из множественных мелких кист
- Содержит большое количество гликогена
- Типичные признаки наличия папиллярной и мезенхимальной стромы отсутствуют
- Выстилка опухоли состоит из однослойного кубического эпителия
- Напоминает серозную микрокистозую аденому поджелудочной железы как при патоморфологическом исследовании, так и при лучевых исследованиях
(Слева) На сонограмме у женщины 69 лет с жалобами на дискомфорт и увеличение живота в правом подреберье визуализируется кистозное образование в печени, имеющее неоднородную структуру, с жидкостным содержимым, минимально отличающимся по своим характеристикам, а также множественные дискретные перегородки. Узловое утолщение стенки одной из наибольших кистозных камер крайне подозрительно не неопластический процесс.
(Справа) На сагиттальной сонограмме у этой же пациентки внутри кистозного образования визуализируется толстая перегородка.
(Слева) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме (эта же пациентка) визуализируется комплексное кистозное образование в печени, содержащее жидкость, незначительно отличающуюся по своей природе, а также множественные дискретные перегородки.
(Справа) На корональной Т2 ВИ МР томограмме (эта же пациентка) визуализируется узел в стенке одной из наиболее крупных камер, являющийся крайне подозрительным на неопластический процесс. Образование было верифицировано как билиарная цистаденома с очагами клеточной атипии в слизистой выстилке.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины среднего возраста с микрокистозной цистаденокарциномой визуализируются многочисленные мелкие кисты, имеющие вид «пчелиных сот» или «губки», напоминающие серозную микрокистозную аденому поджелудочной железы.
(Справа) Макропрепарат: поверхность среза резецированной опухоли с множественными мелкими кистозными пространствами, придающими ей вид «губки» или «пчелиных сот». Диагноз: микрокистозный вариант билиарной цистаденокарциномы.
2. КТ признаки билиарной цистаденокарциномы:
• КТ без контрастного усиления:
о Объемное образование низкой плотности, соответствующей плотности воды; большого размера, однородной структуры, хорошо отграниченное от окружающих тканей:
- В некоторых случаях (при наличии кистозных участков и кровоизлияний) может иметь неоднородную структуру
о Цистаденокарцинома содержит перегородки и узлы
о В цистаденоме обнаруживаются перегородки, но узлы отсутствуют
о В перегородках и стенке образования часто встречаются кальцинаты
о Расширение внутрипеченочных желчных протоков (из-за повышения давления в них):
- Билиарная обструкция более типична для злокачественной опухоли
• КТ с контрастным усилением:
о Многокамерная опухоль:
- Кистозное содержимое не накапливает контраст
- Внутренние перегородки, капсула и узлы усиливаются после введения контраста
- Сосочки также накапливают контраст
- В стенке и перегородках обнаруживаются включения кальция: Реже опухоль (микрокистозный вариант) имеет вид «пчелиных сот» или «губки»
- На момент установления диагноза обычно не дает метастазов, в т.ч. в лимфатические узлы
о Однокамерная опухоль:
- Представляет собой единую кисту (большого или малого размера), содержимое которой не накапливает контраст
- Капсула на периферии образования и сосочки накапливают контраст
- В стенке обнаруживаются небольшие кальцинаты
3. МРТ признаки билиарной цистаденокарциномы:
• Т1 ВИ:
о Интенсивность сигнала вариабельна в зависимости от наличия содержимого жидкостного (кистозного) характера
о Слизистое или геморрагическое содержимое: гиперинтенсивный сигнал
о Серозная жидкость: гипоинтенсивный сигнал
о Кальцинаты в перегородках или стенке: гипоинтенсивный сигнал
• Т2 ВИ:
о Серозная жидкость: гиперинтенсивный сигнал
о Слизистое содержимое: гипоинтенсивный сигнал
о Перегородки: четко выделяются
о Кальцинаты в перегородках или стенке: гипоинтенсивный сигнал
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Накопление контраста в капсуле и перегородках
4. УЗИ признаки билиарной цистаденокарциномы:
• Серошкальное исследование:
о Многокамерное анэхогенное образование большого размера, хорошо отграниченное от окружающих тканей
о Эхогенность перегородок в значительной степени повышена
о Опухолевые узлы или сосочки
о Обызвествления в стенке и перегородках или уровни жидкости
о При наличии включений (кровоизлияний) в жидкости они выглядят эхогенными («простая» жидкость анэхогенна)
5. Ангиография:
• Традиционная ангиография:
о Аваскулярное образование с мелкими сгруппированными включениями патологически измененных кровеносных сосудов в стенке и перегородках
о Деформация и смещение кровеносных сосудов
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Мультипланарная КТ с контрастным усилением или МРТ
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 47 лет визуализируется кистозное образование сложной структуры с грубыми включениями кальция.
(Справа) На КТ с контрастным усилением визуализируется это же образование, совершенно четко отделенное от желчного пузыря. Это образование было интерпретировано как «недифференцированное», рекомендован контроль в динамике; однако ни дифференциально-диагностический ряд, ни рекомендуемый интервал для динамического наблюдения указан не был.
(Слева) Пять лет спустя на аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки, предъявляющей жалобы на острую боль в животе, визуализируется большое кистозное образование сложной структуры, разделенное множественными перегородками, с узлами в стенке, с наличием солидного компонента и отдельных включений кальция. Наличие в брюшной полости жидкости с плотностью, превышающей плотность воды, подозрительно на разрыв образования.
(Справа) На аксиальном КТ-срезе визуализируется это же кистозное образование сложной структуры с солидными узлами в стенке обызвествлениями; визуализируется также жидкость в брюшной полости, имеющая или экссудативный, или геморрагический характер.
(Слева) На корональной КТ (эта же пациентка) визуализируется большое объемное образование с узлами в стенке и «грубыми» включениями кальция, наличие асцитической жидкости сложной структуры обусловлено спонтанным разрывом кистозной опухоли.
(Справа) На корональной КТ визуализируется это же образование с отдельными включениями кальция. Было выполнено оперативное вмешательство (правосторонняя трисегментэктомия), подтвердилась билиарная цистаденокарцинома. Опухоль можно было удалить еще пять лет назад с меньшим количеством осложнений и лучшим прогнозом.
1. Геморрагическая или инфицированная киста печени:
• Кистозное образование неоднородной структуры (с включениями)
• Множественные перегородки различной толщины
• Возможно наличие узловых утолщений стенки и уровня жидкости
• Могут также обнаруживаться обызвествления
• Узлы и перегородки не накапливают контраст
• Кисты печени обычно являются множественными
2. Пиогенный абсцесс печени:
• Простой пиогенный абсцесс:
о Гиподенсное (от 0 до 45 ед. Хаунсфилда) образование округлой формы с четкими контурами
• Признак кластера: слияние нескольких абсцессов небольшого размера в единое крупное полостное образование, разделенное множественными перегородками:
о Стенка абсцесса или его отдельных камер накапливает контраст
о Содержимое абсцесса имеет плотность, превышающую плотность воды, не накапливает контраст, в нем могут обнаруживаться включения газа
• Часто сочетается с элевацией диафрагмы, ателектазом, правосторонним экссудативным плевритом
3. Кистозные метастазы:
• Первичная опухоль, чаще всего дающая кистозные метастазы: цистаденокарцинома яичника или саркома
• Содержат включения дебриса и узлы в стенке
• Имеют толстые перегородки, стенка может накапливать контраст
• Обычно являются множественными
4. Гидатидная (эхинококковая) киста:
• Кистозное образование печени большого размера с четкими контурами
• Часто содержит множественные периферические «дочерние» кисты (сколекс) с различной плотностью и вариабельной интенсивностью сигнала
• В перицисте могут обнаруживаться кальцинаты в виде «кольца» или «полукруга»
• Возможно расширение внутрипеченочных желчных протоков:
о Из-за повышения давления в них или разрыва кисты в проток
• Гидатидные кисты могут также находиться вне печени
(Слева) На КТ с контрастным усилением (первичное исследование) у мужчины 56 лет визуализируется крупное кистозное образование с перегородкой. Обратите внимание, что образование располагается в непосредственной близости к нижней полой вене и печеночным венам, оказывая на них объемное воздействие.
(Справа) На КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется накопление контраста в перегородке. Была выполнена резекция образования, однако его заднюю стенку полностью удалить не представлялось возможным из-за близости к крупным венам.
(Слева) На КТ с контрастным усилением у этого же пациента год спустя определяется рецидив кистозного образования, разделенного перегородками. Визуализируется плотная «цепочка» швов.
(Справа) На КТ с контрастным усилением (этот же пациент) визуализируется «цепочка» швов и объемное образование кистозного характера с наличием множественных перегородок в структуре, крайне похожее по размерам и форме на опухоль до оперативного вмешательства. Не полностью удаленная билиарная цистаденома или цистаденокарцинома часто рецидивирует.
(Слева) На КТ с контрастным усилением (этот же пациент) определяется расширение внутрипеченочных желчных протоков что является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим об инвазии и злокачественном характере кистозной опухоли печени.
(Справа) На фотографии микропрепарата билиарной цистаденомы под выстилкой кисты видна «классическая» веретеновидноклеточная строма овариального типа.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Злокачественная трансформация билиарной цистаденомы, инвазия капсулы
о Билиарная цистаденома:
- Развивается, скорее всего, из эктопических очагов примитивной билиарной ткани
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Солитарная, многокамерная кистозная опухоль с четко выраженной толстой капсулой:
о В кисте может отмечаться: серозная жидкость, слизь, желчь, кровь, а также жидкостное содержимое смешанного характера
• Поверхность кисты ровная, блестящая; либо неровная, бугристая
• Могут обнаруживаться перегородки и полиповидные сосочки
3. Микроскопия:
• Однослойный кубический или высокий призматический эпителий билиарного типа с выбухающими сосочками
• Киста может быть выстлана злокачественными эпителиальными клетками
• Субэпителиальная строма может напоминать строму цистаденокарциномы яичника:
о Часто так же выглядит стромальный компонент кистозных опухолей любого органа брюшной полости (например, муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы)
• Опухоль чаще всего являются муцинозной, но может встречаться и серозный тип
• Могут наблюдаться бокаловидные клетки, клетки Панета, аргирофильные эндокринные клетки
д) Клинические особенности:
1. Проявления билиарной цистаденокарциномы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в животе, обструктивная желтуха, тошнота, рвота
о Увеличение размеров живота, наличие пальпируемого образования (90%)
• Диагноз устанавливается на основании данных тонкоигольной аспирации (при получении жидкости с повышенным уровнем СА 19-9):
о Тем не менее, результаты цитологического исследования не являются решающими
о Диагностика основана преимущественно на данных методов визуализации и заключительного морфологического исследования резецированного макропрепарата
2. Демография:
• Возраст:
о Пик заболеваемости приходится на пятое десятилетие жизни
• Пол:
о Заболевают преимущественно женщины среднего возраста
о Опухоль редко поражает мужчин (менее чем в 10% случаев)
• Этническая принадлежность:
о Заболевают, как правило, представители европеоидной расы
• Эпидемиология:
о Заболеваемость: 5% всех внутрипеченочных кистозных образований
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Разрыв в брюшную полость или забрюшинное пространство
о Частые рецидивы:
- Рецидив практически неизбежен, если стенка опухоли не будет полностью иссечена (что часто невозможно выполнить технически из-за спаек опухоли с крупными кровеносными сосудами печени, кровотечение из которых может угрожать жизни, или нижней полой веной)
• Прогноз:
о Опухоли с овариальной стромой, обнаруживаемые у женщин, протекают легче и характеризуются благоприятным прогнозом
о Опухоли без овариальной стромы, выявляемые у представителей обоих полов, имеют агрессивный характер (прогноз неблагоприятный)
4. Лечение:
• Хирургическое: полное удаление опухоли
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Требуется исключить кистозные образования печени с неоднородной структурой любой иной природы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Большое объемное образование, хорошо отграниченное от окружающих тканей, однородной или неоднородной структуры, с перегородками и узлами в стенке:
о Накопление контраста в узлах стенки опухоли позволяет заподозрить злокачественное новообразование
• Может имитировать геморрагическую или инфицированную кисту
ж) Список использованной литературы:
1. Arnaoutakis DJ et al: Management of biliary cystic Tumors: a multiinstitutional analysis of a rare liver tumor. Ann Surg. ePub, 2014
2. Chen YW et al: Surgical management of biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma of the liver. Genet Mol Res. 13(3):6383-90, 2014
3. Cogley JR et al: MR imaging of benign focal liver lesions. Radiol Clin North Am. 52(4):657-82, 2014
4. Doepker M et al: Biliary cystadenoma: case series and review of the literature. Am Surg. 77(4):505-6, 2011
5. Sang X et al: Hepatobiliary cystadenomas and cystadenocarcinomas: a report of 33 cases. Liver Int. 31(9)4 337-44, 2011
