МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Лучевые методы обследования желчевыводящих путей (билиарной системы)

а) Показания к применению методов лучевой диагностики и протоколы исследования. Современные томографические методы визуализации, а также сцинтиграфия практически вытеснили такие методы исследования, как пероральная и внутривенная холангиография. Кроме того, для повышения информативности КТ или МР холангиографии используется гепатоспецифический контраст.

1. Холесцинтиграфия (HIDA-сцинтиграфия) представляет собой метод ядерной медицины, предназначенный для оценки морфологии и функции билиарного дерева. Пациенту внутривенно вводится препарат, содержащий иминодиуксусную кислоту, меченую технецием-99m. Этот радиофармпрепарат быстро накапливается в печени и выделяется с желчью. В норме вначале происходит накопление препарата в печени (паренхиматозная фаза), а затем в желчном пузыре (это означает, что пузырный проток находится в открытом состоянии), после чего желчь выходит в двенадцатиперстную кишку, что является признаком открытого общего желчного протока. Несмотря на то, что возможность отображения деталей анатомии при холесцинтиграфии ограничена, метод позволяет получить информацию о функции билиарной системы и на этом основании сделать заключение об обструкции пузырного или общего желчного протока, или об утечке желчи.

2. Ультрасонография является первоочередным методом диагностики большинства патологических изменений желчного пузыря и желчных протоков. Точность УЗИ в обнаружении конкрементов в желчном пузыре приближается к 100%. Также УЗИ позволяет установить диагноз острого холецистита лишь со слегка меньшей точностью при обнаружении камней в желчном пузыре в сочетании с утолщением его стенки и локальной болезненностью над ним (сонографический симптом Мерфи). УЗИ также позволяет выявить осложнения холецистита (гангрену или перфорацию). Для оценки патологических изменений за пределами стенки желчного пузыря, чаще всего, лучше подходит КТ. Объемные образования стенки желчного пузыря, например, полипы и злокачественные опухоли, также хорошо визуализируются при УЗИ.

3. Компьютерная томография - менее чувствительный метод визуализации конкрементов в желчном пузыре, поскольку их плотность может варьировать в значительной степени (от значений, меньших плотности воды, до значений, соответствующих плотным включениям кальция). Кроме того, КТ намного реже по сравнению с УЗИ позволяет выявить сладж желчи - эхогенный слой содержимого вязкого характера в желчном пузыре, который особенно часто формируется у пациентов с дисфункцией желчного пузыря и на фоне голодания. Тем не менее, КТ обладает высокой точностью в диагностике осложнений острого холецистита и в оценке объемных образований (билиарной системы, печени, поджелудочной железы), которые часто становятся причиной безболевой желтухи. Более современная тонкосрезовая КТ с мультипланарным реформатированием позволяет визуализировать конкременты в общем желчном протоке более чем в 70% случаев, или выявить косвенные признаки холедохолитиаза, такие как «обрыв» общего желчного протока.

В большинстве случаев. КТ и МРТ являются первоочередными методами диагностики и стадирования новообразований билиарной системы и поджелудочной железы. Изменения, обнаруживаемые на мультипланарных реформациях, особенно выполненных в плоскости желчных и панкреатического протоков, и кровеносных сосудов, могут иметь решающее значение в диагностике заболеваний билиарной системы и поджелудочной железы, а также в планировании ведения пациентов с этими заболеваниями.

4. КТ-холангиография представляет собой неинвазивный метод исследования, являющийся альтернативой прямой холангиографии (или МР-холангиографии), и используемый для предоперационной оценки анатомии желчных протоков у живого потенциального донора печени, а также для выявления некоторых часто встречающихся патологических изменений желчных протоков, которые могут помешать выполнению трансплантации или стать причиной развития осложнений. Изначально компьютерная томография выполняется без введения контраста или с внутривенным введением стандартного неионного контрастного вещества. Затем внутривенно-капельно вводится йодипамид и выполняется КТ в отсроченной фазе с мультипланарным реформатированием билиарного дерева, заполненного контрастом. Пространственное разрешение при этом обычно выше, чем при МР-холангиографии, однако уступает прямой холангиографии.

5. МР-холангиопанкреатография (МРХПГ) во многом вытеснила эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) в диагностике заболеваний желчных и панкреатического протоков. МРХПГ является первоочередным методом диагностики билиарной обструкции, обусловленной конкрементами, внутрипросветным объемным образованием или давлением извне, в то время как ЭРХПГ применяется при интервенционных вмешательствах, например, при обходном стентировании желчных протоков на фоне обструкции.

Для визуализации желчных (и панкреатических) протоков путем МРХПГ используется некоторое количество Т2-сильновзвешенных последовательностей, при которых жидкостное содержимое протоков становится «ярким». Несмотря на то, что метод не позволяет оценить мелкие детали ввиду низкого пространственного разрешения, с его помощью обычно удается установить диагноз и назначить лечение. Также предложены комбинации МРХПГ с другими последовательностями в различных плоскостях для всесторонней оценки печени, билиарного дерева, поджелудочной железы.

Внутривенное введение препаратов гадоксетовой кислоты (Eovist, Primovist) позволяет повысить качество МР исследования паренхимы печени в артериальной и венозной фазе, а в отсроченной фазе, выполняемой при наличии определенных показаний, дает уникальные преимущества по сравнению с обычными контрастными веществами на основе гадолиния. МР исследование с двадцатиминутной задержкой позволяет выявить выраженное накопление контраста в неизмененной паренхиме печени, а также в билиарном дереве (поскольку уровень гепатобилиарной экскреции составляет 50%). Это позволяет повысить качество МР-холангиографии при предоперационной оценке печени потенциального донора, поиска утечки желчи после травмы или оперативного вмешательства, выявления обструкции желчных протоков. Нарушение функции печени (сопровождающееся, например, повышением сывороточного уровня билирубина) может приводить к снижению качества МРТ в холангиографической фазе с контрастным усилением препаратами гадоксетовой кислоты.

6. Прямая холангиография по-прежнему играет важную роль в диагностике и лечении заболеваний билиарной системы. Чрескожная чреспеченочная холангиография является оптимальным методом исследования пациентов с известной или подозреваемой билиарной обструкцией, особенно, если ЭРХПГ невыполнима (например, в случаях ранее выполненного оперативного вмешательства с формированием приводящей петли, в которую открывается просвет общего желчного протока), а также с целью диагностики, стадирования и лечения проксимальной билиарной обструкции внепеченочного желчного протока (обусловленной, например опухолью Клацкина).

7. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выполняется в случае известной/подозреваемой билиарной обструкции - состояния, при котором может потребоваться билиарное стентирование, удаление конкрементов, а также получение биоптата (соскоба) с последующей цито-/гистологической верификацией новообразования. ЭРХПГ является методом выбора в диагностике и лечении травматической или послеоперационной утечки желчи, которая обычно устраняется после установки билиарного стента.

8. Послеоперационная холангиография (через Т-образный дренаж) является ценным и несложным методом оценки послеоперационных изменений билиарного дерева (например, после трансплантации печени, холедохоэнтеростомии). Хирург устанавливает Т-образный дренаж в общий желчный проток таким образом, чтобы через его часть, расположенную вне просвета протока, можно было ввести контрастное вещество. Метод позволяет легко и безопасно выявить конкременты, утечку желчи, стриктуры.

Лучевые методы обследования желчевыводящих путей (билиарной системы)
(Слева) На сонограмме, полученной в плоскости желчного пузыря, определяется расширение его просвета и диффузное утолщение стеню, видны множественные конкременты, а также жидкость возле стенки желчного пузыря. Сонографический симптом Мерфи положителен. Эти клинические и сонографические признаки являются «классическими» для острого холецистита.
(Справа) На сцинтиграмме с иминодиуксусной кислотой, меченой технецием-99т, определяются признаки прохождения желчи, содержащей ради-офармпрепарат, из печени в общий желчный проток и кишечник, но не в желчный пузырь, что является признаком обструкции пузырного протока и позволяет косвенно заподозрить острый холецистит.
Лучевые методы обследования желчевыводящих путей (билиарной системы)
(Слева) На МРХПГ у пожилой женщины с жалобами на боль в правом подреберье и желтуху визуализируются множественные конкременты в расширенном общем желчном протоке. Желчный пузырь отмечен знаком.
(Справа) На рентгенограмме, полученной при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) у этой же пациентки, подтверждается наличие конкрементов в холедохе. Во время ЭРХПГ была выполнена папиллотомия, баллонная реканализация желчных протоков с удалением конкрементов, установка временного билиарного стента из пластика, после чего симптомы регрессировали.

б) Пациенты с желтухой. Желтуха или выраженное повышение значений функциональных печеночных проб, особенно уровня щелочной фосфатазы или билирубина, могут свидетельствовать как о билиарной обструкции, так и о тяжелом диффузном поражении печени. Задачей рентгенолога в этом случае является определение наличия, уровня и причины билиарной обструкции.

Диагностические критерии расширения желчных протоков частично отличаются у разных исследователей и соотносятся с возрастом пациента. Однако существует общее правило: наличие непрерывного ветвистого рисунка билиарного дерева (внутрипеченочных желчных протоков) означает их расширение. Ширина желчных протоков, проходящих параллельно портальным триадам, не должна превышать 40% ширины расположенной рядом ветви воротной вены. Общий печеночный проток в норме должен быть меньше 6 мм шириной в области ворот печени, а поперечный размер общего желчного протока - меньше 8 мм. В то же время, у пожилых пациентов, которым ранее была выполнена холецистэктомия, ширина холедоха часто может достигать 10 мм. Прежде чем рекомендовать дополнительные методы исследования при обнаружении расширения внепеченочных желчных протоков, необходимо соотнести выявленные изменения с клиническими или биохимическими признаками обструкции.

Важным критерием является характер переходного участка между расширенной и узкой частью желчного протока. Резкое сужение («обрыв») обычно обусловлено опухолью, конкрементом, ятрогенным повреждением, в то время как постепенное концентрическое сужение чаще всего означает воспалительный процесс (панкреатит или холангит). Злокачественные опухоли также могут приводить к эксцентрическому сужению просвета протока с объемным образованием внутри или возле него. Могут также определяться иные признаки инвазивного роста, например, прорастание опухоли в кровеносные сосуды.

1. Уровень обструкции определяется как точка перехода между расширенной и суженной частью желчного протока.

2. Внутрипеченочные причины обструкции включают первичный склерозирующий холангит, опухоли печени (обычно злокачественные).

Обструкция в области ворот печени чаще всего обусловлена холангиокарциномой (опухолью Клацкина). Другими причинами обструкции на этом уровне являются холангит, рак желчного пузыря, метастазы, ятрогенное повреждение (обычно возникающее в результате лапароскопической холецистэктомии).

К интрапанкреатическим причинам обструкции относятся рак поджелудочной железы, хронический панкреатит, конкременты общего желчного протока, холангиокарцинома, заболевания фатеровой ампулы (дисфункция или опухоль).

Лучевые методы обследования желчевыводящих путей (билиарной системы)
Схема наиболее крупных желчных протоков. Общий желчный проток и панкреатический проток обычно открываются в единый канал (фатерову ампулу), однако возможны также варианты их раздельного расположения в большом дуоденальном сосочке. В дистальных отделах находится замкнутый слой гладкой мышечной ткани - сфинктер общего желчного протока (Войдена), регулирующий прохождение желчи в двенадцатиперстную кишку. Сокращение сфинктера приводит к ретроградному току желчи в желчный пузырь, где происходит ее накопление. Вокруг общей гепатопанкреатической ампулы также располагается гладкая мышечная ткань (сфинктер Одди).
Лучевые методы обследования желчевыводящих путей (билиарной системы)
На рисунке показаны типичные варианты слияния пузырного и общего печеночного протоков.
Лучевые методы обследования желчевыводящих путей (билиарной системы)
(Слева) На КТ у мужчины 36 лет визуализируется газ и жидкость в желчном пузыре и общем желчном протоке, обусловленные наличием билиарного стента (не продемонстрирован). Стенка желчного пузыря не изменена.
(Справа) На КТ у мужчины 68 лет, страдающего сахарным диабетом, на фоне септического состояния визуализируется газ в просвете желчного пузыря и его стенке, контур стенки желчного пузыря «смазан» в отделах, где он вплотную прилежит к печени. Пациенту по поводу эмфизематозного холецистита была выполнена чрескожная холецистостомия в экстренном порядке, а затем — холецистэктомия.
Лучевые методы обследования желчевыводящих путей (билиарной системы)
(Слева) На сонограмме у женщины 50 лет с острым холециститом визуализируется крупный эхогенный конкремент, дающий акустическую тень; определяется также утолщение стенки желчного пузыря (отмечена линейкой на изображении). Эти изменения в сочетании с положительным сонографическим симптомом Мерфи позволяют сделать заключение об остром холецистите.
(Справа) На сонограмме у мужчины 35 лет с острым вирусным гепатитом определяется утолщение стенки желчного пузыря, выраженное в значительной степени, однако конкременты в желчном пузыре отсутствуют. Гепатит часто проявляется массивным утолщением стенки желчного пузыря и перипортальным отеком.
Лучевые методы обследования желчевыводящих путей (билиарной системы)
(Слева) На КТ у мужчины 68 лет определяется частичное обызвествление стенки желчного пузыря, а также ее неравномерное утолщение в отделах, где желчный пузырь прилежит к печени. Граница между печенью и желчным пузырем совершенно неровная.
(Справа) На другом КТ-срезе у этого же пациента определяется инвазия рака желчного пузыря в прилежащие отделы печени; первичная опухоль располагается в стенке желчного пузыря.
Лучевые методы обследования желчевыводящих путей (билиарной системы)
(Слева) На сонограмме у мужчины 42 лет визуализируется объемное образование в области дна желчного пузыря, содержащее кистозный компонент и эхо-генные очаги, обусловливающие появление артефакта в виде «хвоста кометы».
(Справа) На корональной МРХПГ у этого же пациента визуализируются очаги с высокой интенсивностью сигнала (на Т2 ВИ) в области дна желчного пузыря, наличие которых обусловлено синусами Рокитанского-Ашоффа. Эти изменения типичны для фундального аденомиоматоза, доброкачественного гиперпластического холекистоза.
Лучевые методы обследования желчевыводящих путей (билиарной системы)
(Слева) На КТ без контрастного усиления у женщины 64 лет, которой ранее была выполнена ангиография, определяется повышение плотности желчи в желчном пузыре обусловленное викарной экскрецией. Определяется также персистирующее повышение плотности почек, тем не менее, они не функционируют в связи с острой почечной недостаточностью.
(Справа) На КТ без контрастного усиления у женщины 80 лет визуализируется слой, образованный конкрементами невысокой плотности, обратите также внимание на кальциевое «молочко» в дорсальных и вентральных отделах желчного пузыря.
Лучевые методы обследования желчевыводящих путей (билиарной системы)
(Слева) На КТ у пожилой женщины без какой-либо острой симптоматики определяется расширение внутрипеченочных желчных протоков.
(Справа) На КТ у этой же пациентки определяются признаки ранее выполненной холецистэктомии с наличием металлических клипс в ложе желчного пузыря. Внутри- и внепеченочные желчные протоки расширены в большей степени, чем это обычно бывает после холецистэктомии, но признаки билиарной обструкции отсутствуют.
Лучевые методы обследования желчевыводящих путей (билиарной системы)
(Слева) На КТ у мужчины 50 лет с хроническим алкогольным панкреатитом определяется выраженное обызвествление и атрофия поджелудочной железы, а также расширение внутри печеночных желчных протоков.
(Справа) На более каудальном КТ -срезе у этого же пациента визуализируется поджелудочная железа с множественными кальцинатами в структуре, а также большее количество расширенных желчных протоков.
Лучевые методы обследования желчевыводящих путей (билиарной системы)
(Слева) На другом, более каудальном КТ-срезе у этого же пациента визуализируется несколько интра- и перипанкреатических псевдокист.
(Справа) На МРХПГ у этого же пациента определяется выраженное расширение панкреатического и желчных протоков, визуализируются также псевдокисты.
Лучевые методы обследования желчевыводящих путей (билиарной системы)
(Слева) На КТ у пожилого мужчины определяются признаки обструкции внутрипеченочных желчных протоков, обусловленной метастазами рака толстой кишки. Обратите внимание на расширенные «ветви» протоков.
(Справа) На КТ у женщины 55 лет определяется асимметричное расширение внутрипеченочных желчных протоков, вызванное мультифокальной формой периферической (внутрипеченочной) холангиокарциномы.
Лучевые методы обследования желчевыводящих путей (билиарной системы)
(Слева) На Т2 ВИ МР томограмме у пожилой женщины с рецидивирующим пиогенным холангитом определяется расширение внутрипеченочных желчных протоков. В расширенных протоках левой доли печени видны множественные дефекты наполнения большого размера, обусловленные конкрементами.
(Справа) На МРХПГ у этой же пациентки также определяется диффузное расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков. Протоки левой доли не столь очевидны, поскольку частично заполнены конкрементами, а также из-за того, что не попадают в плоскость «среза».
Лучевые методы обследования желчевыводящих путей (билиарной системы)
(Слева) На МРХПГ определяется выраженное расширение внутрипеченочных протоков, при этом диаметр холедоха находится в пределах нормальных значений. Существенное расширение и «обрыв» просвета в области слияния правого и левого печеночных протоков подозрительно на опухоль Клацкина (холангиокарциному).
(Справа) На рентгенограмме (чреспеченочная холангиография) у этого же пациента визуализируются расширенные внутрипеченочные желчные протоки с признаками тотальной обструкции в области слияния правого и левого печеночных желчных протоков, обусловленной опухолью Клацкина.
Лучевые методы обследования желчевыводящих путей (билиарной системы)
(Слева) На МРХПГ в корональной плоскости в расширенном холедохе визуализируются множественные камни.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) определяется неравномерное ветвление внутрипеченочных желчных протоков с наличием множественных стриктур, обусловленных первичным склерозирующим холангитом (ПСХ). Полиповидное объемное образование в просвете общего желчного протока представляет собой холангиокарциному - частое осложнение ПСХ.

в) Дифференциальный диагноз патологии желчных путей (билиарной системы):

1. Дилатация желчного пузыря:

Частые:
• Холецистит
• Длительное голодание
• Переедание
• Состояние после ваготомии
• Прием антихолинэргических препаратов
• Сахарный диабет
• Обструкция общего желчного протока
• Злоупотребление алкоголем
• Острый панкреатит
• Гепатит

Менее частые:
• Водянка и эмпиема желчного пузыря
• Аутоиммунный (IgG4-ассоциированный) панкреатит
• СПИД-ассоциированная холангиопатия
• Киста холедоха (имитирует)

2. Газ в желчном пузыре или желчных протоках:

Частые:
• Сфинктеротомия
• Холедохолитиаз
• Зияние сфинктера Одди
• Билиарно-тонкокишечный анастомоз
• Газ в воротной вене (имитирует)

Менее частые:
• Эмфизематозный холецистит
• Газ внутри конкрементов
• Дивертикул двенадцатиперстной кишки
• Кишечная непроходимость, обусловленная желчными конкрементами
• Болезнь Крона
• Язва двенадцатиперстной кишки
• Рецидивирующий пиогенный холангит

3. Диффузное утолщение стенки желчного пузыря:

Частые:
• Холецистит
• Гепатит
• Сердечная, почечная, печеночная недостаточность
• Системная гиперволемия (внутрибрюшные проявления)

Менее частые:
• Гиперпластический холецистит
• Рак желчного пузыря
• СПИД-ассоциированная холангиопатия
• Первичный склерозирующий холангит
• Острый панкреатит
• Язва двенадцатиперстной кишки
• Пиелонефрит
• «Фарфоровый» желчный пузырь
• Варикозное расширение вен стенки желчного пузыря

4. Ограниченное утолщение стенки желчного пузыря:

Частые:
• Гиперпластический холецистоз
• Рак желчного пузыря

Менее частые:
• Ксантогранулематозный холецистит
• «Фарфоровый» желчный пузырь
• Метастазы в желчном пузыре и лимфома
• Полипы стенки желчного пузыря
• Эпителиальные полипы желчного пузыря
• Мезенхимальные опухоли желчного пузыря
• Гематома стенки желчного пузыря

5. Повышение плотности желчи в желчном пузыре:

Частые:
• Викарная экскреция
• Мелкие конкременты, расположенные слоем
• Состояние после холангиографии
• Билиарное стентирование

Менее частые:
• Сладж желчи в желчном пузыре
• Травма желчного пузыря
• Травма печени
• Кальциевое «молочко»
• Билиарно-тонкокишечная фистула или анастомоз
• «Фарфоровый» желчный пузырь (имитирует)
• Рак желчного пузыря (имитирует)
• Геморрагический холецистит

6. Расширение общего желчного протока:

Частые:
• Холедохолитиаз
• Расширение холедоха после холецистэктомии
• Возрастные изменения холедоха
• Хронический панкреатит

Менее частые:
• Другие новообразования поджелудочной железы
• Рак желчного пузыря
• Первичный склерозирующий холангит
• Псевдокиста поджелудочной железы
• Инфекционный холангит
• Травма органов билиарной системы
• Обструкция тонкой кишки
• Киста холедоха

7. Асимметричное расширение внутрипеченочных желчных протоков:

Частые:
• Первичный склерозирующий холангит
• Холангиокарцинома
• Восходящий холангит
• Гепатоцеллюлярный рак
• Метастазы в печени и лимфома
• СПИД-ассоциированная холангиопатия

Менее частые:
• Рецидивирующий пиогенный холангит
• Паразитарная инвазия билиарной системы, панкреатического протока
• Холангит, обусловленный химиотерапией
• Гидатидная киста печени
• Внутрипротоковая муцинпродуцирующая опухоль

8. Множественные стриктуры желчных протоков:

Частые:
• Первичный склерозирующий холангит
• Восходящий холангит
• Аутоиммунный (IgG4-ассоциированный) холангит
• Состояние после трансплантации печени
• Цирроз (имитирует)

Менее частые:
• СПИД-ассоциированная холангиопатия
• Холангиокарцинома
• Рецидивирующий пиогенный холангит
• Врожденный фиброз печени
• Болезнь Кароли
• Холангит, обусловленный химиотерапией
• Метастазы в печени (имитируют)
• Паразитарная инвазия панкреатобилиарнойой системы

г) Список использованной литературы:
1. Chang JH et al: Role of magnetic resonance cholangiopancreatography for choledocholithiasis: analysis of patients with negative MRCP. Scand J Gastroenterol. 47(2):217-24, 2012
2. Drake LM et al: Accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography in identifying pancreatic duct disruption. J Clin Gastroenterol. 46(8):696-9, 2012
3. Frydrychowicz Aet al: Gadoxetic acid-enhanced T1 -weighted MR cholangiography in primary sclerosing cholangitis. J Magn Reson Imaging. Epub ahead of print, 2012

- Также рекомендуем "Лучевые варианты нормы и артефакты желчевыводящих путей (билиарной системы)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.3.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: