Классификация переломов краниовертебрального сочленения и позвонков
а) Краниовертебральное сочленение. Переломы мыщелков затылочной кости подразделяются на два типа:
• Тип I = оскольчатый перелом, возникающий на фоне аксиальной нагрузки, при сохранении целостности одного из мыщелков перелом считается стабильным
• Тип II = перелом мыщелка затылочной кости в сочетании с переломом основания черепа, большинство переломов стабильны
• Тип III = отрывной перелом, возникающий вследствие натяжения крыловидных связок, может становиться причиной затылочно-шейной нестабильности
Согласно данным последних исследований (Maserati, 2009), первичная диагностика должна быть направлена на выявление изменений нормальных анатомический взаимоотношений в краниовертебральном сочленении. При выявлении в ходе первичного обследования перелома или изменения нормальных анатомических взаимоотношений показаны окципитоспондилодез или наружная стабилизация гало-аппаратом, а если первичное обследование по тем или иным причинам откладывается, показана иммобилизация жестким шейным воротником.
1. Атланто-затылочная диссоциация (дислокация)/дистракционное повреждение С0-С1. Полный (диссоциация) или частичный (подвывих) разрыв связок между затылочной костью и С1 может происходит в одном из трех направлений: (1) передне-верхнее смещение черепа относительно позвоночника — наиболее частое повреждение; (2) чисто дистракционное повреждение со смещением черепа вверх; (3) задняя дислокация черепа - наиболее редкий тип повреждения.
Для оценки характера травматических изменений краниовертебрального сочленения существует множество параметров, многие из которых были предложены еще в эпоху, когда рентгенография была единственным методом визуализации этой области. Современные же методы визуализации - КТ и МРТ-позволяют напрямую оценить состояние тканей в зоне повреждения, поэтому многие из ранее использовавшихся методик утратили свое значение. Согласно данным литературы, для оценки атланто-затылочного сочленения следует опираться на следующие параметры:
Базион-дентальный интервал (БДИ)-патологией считается увеличение его размера на сагиттальном КТ-срезе более 10 мм.
Суммарное смещение мыщелков (сумма расстояний между центрами мыщелков затылочной кости и мыщелковой ямкой С1 ) — патологией считается увеличение этого параметра более 4,2 мм.
Увеличение высоты суставной щели атланто-затылочного сустава более 2 мм у взрослых также считается патологическим изменением. Эти же 2 мм также считаются верхней границей нормы и у детей, не достигших 18-летнего возраста.
Другие параметры, например, отношение Пауэрса или линии Ли, отличаются недостаточной чувствительностью и специфичностью, поэтому использовать их не рекомендуется. «Правило 12» Харриса для БДИ и базион-аксиального интервала применимолишь для стандартной рентгенографии, которая у пациента с острой травмой имеет ограниченное применение, в таких случаях чаще назначается КТ.
2. Переломы С1:
• Передняя дуга = вертикальный или поперечный перелом с отрывом длинной мышцы шеи
• Двусторонний перелом передней дуги с задним атланто-аксиальным подвывихом = перелом типа «плуг»
• Боковая масса = при сохранении целостности бокового полукольца атланта перелом считается стабильным, встречается редко
• Задняя дуга = встречается часто
• Перелом Джефферсона = сочетанное смещение боковых масс С1 относительно С2 на 6,9 мм и более свидетельствует о разрыве поперечной связки атланта и нестабильности
3. Атланто-аксиальная нестабильность:
• Превышающие физиологические пределы движения в С1-С2 сегменте
• Существует множество причин развития этого состояния
• → разрыв поперечной связки (наиболее часто)
• → перелом зубовидного отростка
• → нестабильный перелом Джефферсона
• → перелом боковой массы С1 или С2
• → односторонний разрыв крыловидной связки
• → разрыв крыловидной связки или текториальной мембраны
4. Классификация атланто-аксиальных ротационных подвывихов (Fielding, 1977):
• Тип I = ротация вокруг зубовидного отростка без передней дислокации (АДИ не увеличен)
• Тип II = ротация вокруг одной из боковых масс с передней дислокацией 3-5 мм (АДИ) (повреждение поперечной связки атланта)
• Тип III = ротация вокруг одной из боковых масс с передней дислокацией > 5 мм (повреждение поперечной и крыловидной связок)
• Тип IV = задняя дислокация С1, при которой атлант оказывается позади зубовидного отростка (встречается редко, обычно фатальна)
5. Зубовидный отросток:
• Тип I = отрывной перелом верхушки зуба
• Тип II = поперечный перелом зуба выше тела С2
• Тип III = перелом, захватывающий верхнюю часть тела С2
6. Переломы дуги С2 (Effendi, 1981):
• Тип I = двусторонний перелом межсуставной части дуги с передним подвывихом, не превышающим 3 мм (стабильные)
• Тип II = перелом межсуставной части дуги со смещением + передняя дислокация тела С2 за счет повреждения связок и межпозвонкового диска
• Тип III = переломы межсуставной части дуги с вывихом в дугоотростчатых суставах С2-3
7. Переломы тела С2 (Fujimura, 1996):
• Тип I = перелом каудо-вентрального угла тела С2
• Тип II = горизонтальная линия перелома, проходящая через тело С2 (каудальней, чем при III типе перелома зубовидного отростка)
• Тип III = взрывной перелом тела С2
• Тип IV = нестабильные переломы с сагиттальным направлением плоскости перелома
(Слева) На сагиттальной схеме показаны нормальные базион-дентальный интервал (БДИ) (красная линия) и базион-аксиальный интервал (БАИ) (желтая линия). БАИ -это расстояние между базионом и задней аксиальной линией (черная). Патологией считается увеличение БДИ более 10 мм на сагиттальном КТ -срезе. БАИ на стандартной рентгенограмме считается патологическим, если он превышает 12 мм.
(Справа) На сагиттальном КТ-срезе у пациента с АЗД определяется увеличение расстояния между базионом и верхушкой зуба (желтая линия), патологическое увеличение расстояния между базионом и задней аксиальной линией (оранжевая линия). Задняя аксиальная референсная линия обозначена белым.
(Слева) На парасагиттальном КТ-срезе у пациента с АЗД определяется расширение суставных щелей сочленений С0-С1 и С1-C2. Суммарное смещение мыщелков (сумма расстояний между центральными точками мыщелков затылочной кости и суставных впадин С1 с обеих сторон) считается патологическим, если оно превышает 4,2 мм.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И определяется патологическое расширение и усиление сигнала суставных щелей сочленений С0-С1 и С1-С2. Этому пациенту по поводу атланто-затылочной и атланто-аксиальной диссоциации был выполнен задний спондилодез протяженностью от затылочной кости до СЗ позвонка.
(Слева) КТ, аксиальной срез: множественные переломы кольца С1 без признаков компрессии спинномозгового канала.
(Справа) КТ, аксиальной срез: переломы передней и задней дуг С1 в сочетании с отрывом костного фрагмента на уровне прикрепления поперечной связки атланта.
P.S. В 1930-х годах в Австралии рабочие, занятые копанием глубоких рвов, порой вынуждены были выбрасывать глинозем на 3-5 метров выше себя, для чего использовались специальные лопаты с длинным черенком. Вязкая глина иногда не соскальзывала со штыка лопаты, а прилипала к нему, а рабочий чувствовал «щелчок» и острую боль в межлопаточной области и не мог продолжать работать. Так появилось название этого перелома.
2. Гиперфлексионно-ротационные повреждения:
• Односторонний вывих в дугоотростчатом суставе (блокада сустава)
• Может иметь место сочетанный перелом суставных отростков
• На рентгенограмме определяется переднее смещением тела позвонка, не превышающее % его диаметра
4. Повреждения вследствие вертикальной компрессии:
• Перелом Джефферсона = перелом передней и задней дуг с образованием 2-4 фрагментов, расходящихся радиально
• Взрывной перелом = перелом с вовлечением средней колонны позвоночника и смещением фрагментов тела позвонка назад в спинномозговой канал
5. Гиперэкстензионные повреждения:
• Гиперэкстензионный вывих
• Отрывной перелом передней дуги С1 = перелом в области зоны прикрепления длинной мышцы шеи к переднему бугорку С1
• Разгибательный перелом каудо-вентрального угла тела С2
• Перелом задней дуги С1 =сдавление задней дуги С1 между затылком и остистым отростком С2
• Перелом пластинки дуги = между суставными и остистым отростками
• Перелом палача = двусторонний перелом межсуставной части дуги С2
• Гиперэкстензионный переломовывих: двусторонний перелом + вывих суставных отростков
6. Повреждения в результате бокового сгибания:
• Перелом крючковидного отростка
7. Классификация повреждений субаксиальных шейных позвонков (Vaccaro, 2007):
• Классификация учитывает три главных компонента повреждения: морфология повреждения позвоночника, целостность связочно-дискового комплекса и неврологический статус
• Каждый компонент повреждения подразделяется на подгруппы от наименее до наиболее тяжелых типов повреждений
(Слева) На схеме С2 позвонка показана локализация I, II и III типов переломов зубовидного отростка.
(Справа) КТ, фронтальный срез: косая линия перелома зубовидного отростка III типа, проходящая через основание отростка и верхнюю часть тела С2 с фрагментаций левой боковой массы С2.
(Слева) КТ, сагиттальный срез: перелом межсуставной части дуги С2 без значительного смещения, ангуляции или дистракции.
(Справа) КТ, аксиальной срез: типичный случай травматического перелома межсуставных частей дуги С2 при классическом переломе палача. У этого пациента имел место наиболее простой тип повреждения (тип I), который, согласно классификации Levine и Edwards в модификации Effendi, можно отнести к ста
(Слева) На схеме показано гиперфлексионное повреждение шейного отдела позвоночника с разрывом передней и задней продольных связок, межпозвонкового диска и межостистой связки с формированием эпидуральной гематомы и компрессией спинного мозга.
(Справа) Рентгенограмма в боковой проекции: двусторонний сцепившийся вывих С4-С5. При такой травме имеет место повреждение всех трех колонн позвоночника.
(Слева) КТ, сагиттальный срез шейного отдела позвоночника: пациент с анкилозирующим спондилитом, определяется горизонтальная линия перелома, проходящая через тело С5 и основание остистого отростка со смещением проксимальных сегментов позвоночника кзади, что свидетельствует о гиперэкстензионном механизме травмы у данного пациента. Обратите внимание на типичную оссификацию передней продольной связки при анкилозирующем спондилите.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: полный вывих шейного отдела позвоночника на уровне С5-С6. Тело С5 полностью смещено кпереди относительно С6.
(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции: гиперфлексионное повреждение шейного отдела позвоночника в виде двустороннего сцепившегося вывиха в дугоот-ростчатых суставах, расширения межтелового пространства, переднего подвывиха С6 относительно С7 на 50% и увеличение межостистого промежутка.
(Справа) КТ, аксиальный срез: признаки одностороннего вывиха в дугоотростчатом суставе. S Здесь определяется обратное нормальному взаиморасположение суставных отростков позвонка: нижний суставной отросток С6 располагается кпереди от верхнего суставного отростка С7 (расположение «спина к спине»).
в) Классификация переломов грудопоясничного отдела позвоночника:
1. Двухколонная модель Holdsworth (1963):
• В настоящее время ей на смену пришла классификация Denis
• Передняя колонна = ППС, тело позвонка, диск, ЗПС
• Задняя колонна = костные и связочные структуры, расположенные кзади от ЗПС
2. Трехколонная модель Denis (1983):
• Передняя колонна: ППС, фиброзное кольцо, передняя часть тела позвонка
• Средняя колонна: задняя стенка тела позвонка, фиброзное кольцо, ЗПС
• Задняя колонна: дугоотростчатые суставы, задние костные структуры, задние связки
• Трехколонная модель применима и по отношению к повреждениям нижнешейного отдела позвоночника
3. Подклассификация взрывных переломов Denis (1984):
• Тип А
• Аксиальная нагрузка, повреждение передней и средней колонн, нестабильные
• Повреждение верхней и нижней замыкательных пластинок
• Тип В и С
• Сгибательная и аксиальная нагрузка, повреждение передней и средней колонн, потенциально нестабильные
• В - повреждение верхней замыкательной пластинки
• С — повреждение нижней замыкательной пластинки
• Тип D
• Аксиальная нагрузка и ротация, повреждение всех колонн, нестабильные
• Модификация повреждения типа D для атланта (1986)
• D1 - взрывной перелом с боковым смещением, D2 — взрывной перелом с сагиттальным смещением
• Тип Е
• Боковая компрессия, повреждение всех колонн, потенциально нестабильные
(Слева) На сагиттальной схеме грудопоясничного перехода показаны компрессионные (клиновидные) переломы, захватывающие в первую очередь переднюю колонну позвоночника с сохранением целостности средней и задней колонн.
(Справа) На сагиттальной схеме показан перелом Шанса (перелом «ремня безопасности») на уровне грудопоясничного перехода, представляющий собой горизонтальный перелом на уровне тела и задних элементов позвонка (через все три колонны).
г) Патоморфологическая классификационная система Magerl/АО (1994):
• Типы А, В и С, характеризующие все распространенные варианты повреждений
• Каждый тип подразделяется на три группы, каждая из которых в свою очередь также подразделяется на три подгруппы (схема 3-3-3)
• Тип А: компрессионные переломы тел позвонков на фоне действия аксиальной нагрузки, без разрывов мягкотканных образований в поперечной плоскости (66%)
• Тип В: дистракционные повреждения передних и задних элементов без разрывов мягкотканных образований в аксиальной плоскости (14,5%)
• Тип С: аксиальные скручивающие силы, приводящие к разрывам передних и задних элементов и ротации (19%)
• Тяжесть повреждений увеличивается от типа А ктипу С, то же самое происходит и в подгруппах
• Стабильный тип А1 -это наиболее распространенный тип перелома (клиновидный компрессионный перелом)
• Тип АЗ соответствует взрывным переломам классификации Denis
• Нестабильные типы: АЗ.2, АЗ.3, В, С
д) «Load-sharing»2 классификация McCormack (1994):
• Разработана специально для того, чтобы оценить необходимость в реконструкции передней колонны позвоночника после задней транспедикулярной стабилизации
• Также применяется в качестве инструмента оценки выраженности повреждения и биомеханической стабильности позвоночника
• Степень повреждения позвонка
• → степень повреждения тела позвонка
• → степень смещения фрагментов
• → объем коррекции кифоза
е) Классификация и степень тяжести повреждений грудопоясничного отдела позвоночника (TLICS) (Vaccaro, 2006):
• Три главных компонента повреждения определяют окончательное числовое значение, согласно которому выбирается та или иная тактика лечения
• Механизм повреждения, целостность заднего связочного комплекса и неврологический статус
ж) Нестабильные переломы. Шейный отдел позвоночника:
• Атланто-аксиальная диссоциация
• Атланто-затылочная диссоциация
• Переломы мыщелков затылочной кости со смещением
• Перелом Джефферсона с суммарным смещением боковых масс С1 более 7 мм или расстоянием между фрагментами более 7 мм
• Переломы палача II, III типов
• Переломы зубовидного отростка I, II типов
• Передний подвывих субаксиальных шейных позвонков >3,5 мм
• Гиперфлексионные переломовывихи
• Гиперфлексионные переломы каудо-вентрального угла
• Гиперэкстензионные переломовывихи
• Взрывные переломы
з) Список использованной литературы:
1. Pizones J et al: Prospective analysis of magnetic resonance imaging accuracy in diagnosing traumatic injuries of the posterior ligamentous complex of the thoracolumbar spine. Spine (Phila Pa 1 976). 38(9):745-51, 2013
2. Walters BC et al: Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 update. Neurosurgery. 60 Suppl 1:82-91, 2013
3. Vaccaro AR et al: The subaxial cervical spine injury classification system: a novel approach to recognize the importance of morphology, neurology, and integrity of the disco-ligamentous complex. Spine (Phila Pa 1976). 32(21):2365-74, 2007
4. Vaccaro AR et al: Reliability of a novel classification system for thoracolumbar injuries: the Thoracolumbar Injury Severity Score. Spine (Phila Pa 1976). 31(11 Suppl): S62-9; discussion S104, 2006
5. Vaccaro AR et al: A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status. Spine (Phila Pa 1976). 30(20):2325-33, 2005
6. Leone A et al: Occipital condylar fractures: a review. Radiology. 216 (3):635-44, 2000 ,
7. Oner FC et al: MRI findings of thoracolumbar spine fractures: a categorisation based on MRI examinations of 100 fractures. Skeletal Radiol. 28(8):433-43, 1999
8. Brandser EA et al: Thoracic and lumbar spine trauma. Radiol Clin North Am. 35(3):533-57, 1997
9. Vollmer DG et al: Classification and acute management of thoracolumbar fractures. Neurosurg Clin N Am. 8(4):499-507, 1997
10. Dickman CA et al: Injuries involving the transverse atlantal ligament: classification and treatment guidelines based upon experience with 39 injuries. Neurosurgery. 38(1 ):44-50, 1996
11. Fujimura Y et al: Classification and treatment of axis body fractures. J Orthop Trauma. 10(8):536-40, 1996
12. Noble ER et al: The forgotten condyle: the appearance, morphology, and classification of occipital condyle fractures. AJNR Am J Neuroradiol. 1 7(3):507-1 3, 1996
13. Benzel EC et al: FracturesoftheC-2 vertebral body. J Neurosurg. 81 (2):206-1 2, 1994
14. Magerl Fetal: A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur SpineJ. 3(4): 1 84-201, 1994
15. McCormack T et al: The load sharing classification of spine fractures. Spine (Phila Pa 1976). 19(15):1 741-4, 1994
16. Atlas SW et al: The radiographic characterization of burst fractures of the spine. AJR Am J Roentgenol. 147(3):575-82, 1986
17. Denis F: The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine (Phila Pa 1976). 8(8):81 7—31, 1983
