а) Определения:
• Травматические костные изменения мыщелков затылочной кости

б) Визуализация:

1. Общие характеристики перелома мыщелка затылочной кости:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Линия просветления в области мыщелка затылочной кости на КТ ± смещенный костный фрагмент
• Локализация:
о Один или оба мыщелка затылочной кости
• Морфология:
о Линейный, оскольчатый или отрывной типы переломов
• Анатомия мыщелков затылочной кости:
о Ориентированы косо, в горизонтальной плоскости направлены вперед и внутрь
о Наиболее узкой является центральная часть мыщелков, каудальная часть отличается наклоном в направлении снаружи внутрь
о Атланто-затылочные суставы-это чашеобразные сочленения выпуклых суставных поверхностей мыщелков затылочной кости и вогнутых верхних суставных поверхностей атланта:
- Во фронтальной плоскости суставы характеризуются наклоном суставных поверхностей в нижне-медиальном направлении
о В основании каждого мыщелка затылочной кости находится подъязычный канал (передний мыщелковый канал), содержащий в себе подъязычный нерв (12 пара ЧМН)
о Кнаружи от мыщелка и подъязычного канала и кзади от канала сонной артерии располагается яремное отверстие:
- В нервной части этого отверстия располагается 9 ЧМН и нижний каменистый синус
- Сосудистая часть содержит 10 и 11 ЧМН, луковицу яремной вены
о Сустав заключен в фиброзную капсулу, волокна которой вплетаются в заднюю и переднюю атланто-затылочные мембраны
о Крыловидные связки соединяют верхне-наружные поверхности зубовидного отростка с медиальными поверхностями мыщелков:
- Эти связки отличаются значительной прочностью, поэтому зачастую они отрываются с костными фрагментами, нежели чем рвутся на протяжении
- Они стабилизируют боковое сгибание и ротацию головы, ограничивая соответствующие движения черепа относительно атланта
о Текториальная мембрана прикрепляется к телам С2 и СЗ позвонков, зубовидному отростку и переднему краю большого затылочного отверстия:
- Она представляет собой краниальное продолжение ЗПС
- Ограничивает разгибание, сгибание и вертикальное смещение головы
о Клиническая симптоматика переломов мыщелков затылочной кости определяется взаимоотношением их с многочисленными окружающими сосудисто-нервными образованиями:
- Компрессия или тракционное повреждение корешков
- Прямое повреждение ствола мозга или сосудистых образований

2. Рентгенологические данные перелома мыщелка затылочной кости:
• Рентгенография
о Отличается крайне низкой чувствительностью (согласно данным одного из исследований, переломы мыщелков затылочной кости не были обнаружены рентгенологически ни у одного из 51 пациента с этими переломами), что связано со следующими факторами:
- Прямая проекция → мыщелки экранированы затылочной костью и верхней челюстью
- Боковая проекция → мыщелки экранированы сосцевидными отростками
- Рентгенограмма через открытый рот → сложно выполнить у пациентов, находящихся без сознания, интубированных и пациентов в тяжелом состоянии
о Можно косвенно заподозрить при обнаружении отека превертебральных мягких тканей

3. Флюороскопия:
• Флюороскопия в положении сгибания/разгибания позволяет оценить стабильность атланто-затылочного сочленения и выявить признаки нестабильности:
о Исследование следует проводить только после КТ, что позволит исключить случайное смещение фрагментов недиагностированного перелома при сгибании/разгибании

4. КТ перелома мыщелка затылочной кости:
• Костная КТ:
о Прямая визуализация переломов мыщелков затылочной кости о ± сочетанные переломы основания черепа, атланта и/или осевого позвонка
о ± атланто-затылочный подвывих
• КТ-ангиография:
о Оценка состояния сосудов вертебробазилярного бассейна

5. МРТ:
• STIR:
о Подвывих в атланто-затылочном сочленении, повреждение крыловидных связок, выпот в полости сустава
о Отек костного мозга:
- В острейший период может быть выражен минимально
о Отек превертебральных тканей или выйной связки
о ± отек и кровоизлияния в спинном мозге
о ± экстрадуральные, субдуральные кровоизлияния в области большого затылочного отверстия
• МР-ангиография:
о Оценка состояния сосудов вертебробазилярного бассейна

6. Ангиография:
• Прямая контрастная ангиография используется в тех случаях, когда КТ/МР-ангиография не позволяют исключить повреждение позвоночной артерии

7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Мультидетекторная бесконтрастная костная КТ о МРТ для оценки состояния мягких тканей
• Протокол исследования:
о Тонкосрезовые (< 1 мм) аксиальные КТ-изображения в костном режиме с последующей реконструкцией:
- Очень информативны в диагностическом плане сагиттальные и фронтальные КТ-реконструкции
о Протокол МРТ: обязательны сагиттальные и фронтальные МР-сканы в режиме STIR

в) Дифференциальная диагностика:

1. Добавочные центры оссификации:
• Располагаются кпереди от мыщелков затылочной кости
• Имеют хорошо выраженные кортикальный слой

2. Патологические изменения костного мозга:
• Инфекционное поражение: остеомиелит
• Опухолевое поражение:
о Метастатические очаги
о Первичные опухоли
• Воспалительные изменения: ревматоидный артрит

г) Патология:

1. Общие характеристики перелома мыщелка затылочной кости:
• Этиология:
о Высокоэнергетическая закрытая травма, наиболее часто в результате ДТП
о Травмы КВС часто возникают при срабатывании подушек безопасности автомобиля
• Сочетанные травмы:
о Внутричерепные кровоизлияния, ушибы головного мозга
о Переломы шейного отдела позвоночника (обычно С1 и С2)
о Травмы груди, органов брюшной полости и конечностей

2. Стадирование, степени и классификация перелома мыщелка затылочной кости:

• Классификация Anderson и Montesano (1988):
о Тип I: оскольчатый перелом:
- Возникает вследствие действия аксиальной нагрузки с ипсилатеральным сгибательным компонентом; вдавленный характер перелома:
Оскольчатый перелом мыщелка затылочной кости без смещения фрагментов
- Встречается наиболее редко
о Тип II: является продолжением перелома основания черепа, обычно возникает вследствие прямого удара:
- Интактные крыловидные связки и текториальная мембрана сохраняют стабильность КВС
о Тип III: отрывной перелом фрагмента мыщелка:
- Отрыв нижне-медиального края мыщелка затылочной кости, обычно в результате форсированного сгибания и ротации в противоположную сторону
- Иногда можно увидеть медиальное смещение фрагмента, частичный или полный разрыв текториальной мембраны или противоположной крыловидной связки.
- Может иметь место повреждение нижней части ската
- Встречается наиболее часто (75%)

• Классификация Tulli (1997):
о Тип 1 (наиболее распространенный): перелом без смещения, стабильный
о Тип 2А: перелом со смещением и сохранением целостности связок, стабильный
о Тип 2В: перелом со смещением при наличии любого одного или более рентгенологического критерия нестабильности:
- Аксиальная ротация атланто-затылочного комплекса в ту или иную сторону >8°
- Смещение атланто-затылочного комплекса > 1 мм
- Смещение С1 относительно С2 > 7 мм
- Аксиальная ротация С1 относительно С2 в ту или иную сторону > 45°
- Смещение комплекса С1-С2 >4 мм
- Расстояние между задней поверхностью тела С2 и задней дугой С1 < 13 мм
- Разрыв поперечной связки с МР-признаками ее несостоятельности

• Классификация Hanson (2001):
о Основой является классификация Anderson и Montesano
о III тип перелома дополнительно подразделяется на стабильный и нестабильный

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина перелома мыщелка затылочной кости:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Имеющаяся у пациента клиника обычно определяется в первую очередь тяжестью травмы головы
о Клиника поражения черепных нервов (ЧМН) (до 30%):
- Один или более ЧМН (9-12 пара, наиболее часто - 12 пара)
- В 40% случаев неврологический дефицит со стороны ЧМН манифестирует через несколько дней или месяцев после травмы, что возможно связано с миграцией костных фрагментов или формированием костной мозоли
- Синдром Колле-Сикара = тотальный неврологический дефицит со стороны 9-12 пар ЧМН
о Боль в подзатылочной области, ограничение движений головы

• Другие симптомы/признаки:
о Дисфагия вследствие заглоточной гематомы
о Спастическая кривошея на фоне сопутствующего атланто-аксиального ротационного подвывиха
о Геми- или тетрапарез
о Ишемия головного мозга в вертебробазилярном бассейне

• Внешний вид пациента:
о Каких-либо специфических признаков, позволяющих заподозрить у пациента перелом мыщелка затылочной кости, нет
о У большинства пациента отмечается легкое/умеренное угнетение сознания (ШКГ), связанное с черепно-мозговой травмой

2. Демография:
• Пол:
о М:Ж = 3:1
• Эпидемиология:
о Частота переломов мыщелков затылочной кости у пациентов с высокоэнергетической травмой может достигать 19%:
- Истинные цифры, касающиеся частоты этих травмы, до сих пор неизвестны
о В настоящее время наблюдается увеличение частоты публикаций, посвященных этой проблеме, что скорее всего связано с повсеместным распространением КТ и МРТ

3. Течение заболевания и прогноз:
• Функциональные исходы после одностороннего повреждения ЧМН обычно благоприятные
• Основным фактором, определяющим исходы лечения, является травма головы
• Несмотря на хорошую консолидацию перелома, особенно при III типе переломов, у пациентов может сохраняться ограничение и болезненность движений в КВС:
о У детей обычно наступает хорошая консолидация перелома с восстановлением полного объема безболезненных движений в КВС

4. Лечение перелома мыщелка затылочной кости:
• Согласно классификации Anderson и Montesano:
о Типы I и II считаются стабильными (текториальная мембрана и противоположная крыловидная связка интактны):
- Лечение консервативное → жесткий или полужесткий воротник
о Тип III при сопутствующем повреждении связок является потенциально нестабильным повреждением:
- Оценка стабильности повреждения → сгибание/разгибание
- Иммобилизация жестким воротником, гало-аппаратом или хирургическая стабилизация
• Согласно классификации Tulli:
о Тип 1: специального лечения не требуется
о Тип 2А: может быть показана иммобилизация жестким воротником
о Тип 2В: хирургическая стабилизация или иммобилизация гало-аппаратом
• Необходимость хирургического лечения остается спорным вопросом:
о Возможные показания → необходимость декомпрессии сосудисто-нервных образований и/или стабилизации о В качестве метода хирургической стабилизации обычно выбирается задний спондилодез (окципитоатланто-аксиальный спондилодез)

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, переломы мыщелков затылочной кости легко могут быть пропущены

ж) Список использованной литературы:
1. Theodore N et al: Occipital condyle fractures. Neurosurgery. 72 Suppl 2:106-13, 2013
2. Maddox JJ et al: Non-operative Treatment of Occipital Condyle Fractures: An Outcomes Review of 32 Fractures. Spine (Phila Pa 1976). Epub ahead of print, 2012
3. Malham GM et al: Occipital condyle fractures: incidence and clinical follow-up at a level 1 trauma centre. Emerg Radiol. 16(4):291-7, 2009
4. Maserati MB et al: Occipital condyle fractures: clinical decision rule and surgical management. J Neurosurg Spine. 11 (4):388-95, 2009
5. Momjian S et al: Occipital condyle fractures in children. Case report and review of the literature. Pediatr Neurosurg. 38(5):265-70, 2003

- Также рекомендуем "Рентгенограмма, КТ при переломе первого шейного позвонка (С1) Джефферсона"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.7.2019