а) Терминология:
1. Синонимы:
• Взрывной перелом атланта
2. Определения:
• Перелом(ы) кольца С1

б) Визуализация:

1. Общие характеристики перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Боковое смещение обеих суставных масс С1 относительно границ С2 на рентгенограмме через открытый рот

2. Рентгенологические данные перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
• Рентгенография:
о Нарушение целостности С1
о Увеличение расстояния между зубовидным отростком и боковыми массами С1 на рентгенограмме через открытый рот:
- Ротация головы в норме может быть причиной изменения этого интервала и симулировать таким образом перелом
- Суммарное увеличение офсета боковых масс С1 относительно латеральных границ С2 > 7 мм позволяет заподозрить разрыв поперечной связки:
Потенциально нестабильное повреждение
о Расширение атланто-аксиального интервала:
- >4 мм -требует исключения разрыва поперечной связки
- > 7 мм-свидетельствует о разрыве поперечной связки:
Потенциально нестабильное повреждение
о Отек превертебральных мягких тканей на верхне-шейном уровне
о Сочетанные переломы С2 (переломы палача, зубовидного отростка)
о Переломы нижележащих позвонков встречаются нечасто

3. Флюороскопия:
• При нестабильных повреждениях будет виден подвывих

4. КТ при переломе первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
• Бесконтрастная КТ:
о Аксиальные КТ-срезы позволяют наилучшим образом визуализировать все фрагменты перелома:
- Множественные переломы дуг С1 (2-х, 3-х или 4-х фрагментарные переломы)
- Отрыв костного фрагмента внутренней поверхности кольца С1 в области прикрепления поперечной связки свидетельствует о нестабильном повреждении
о Могут наблюдаться самые различные варианты переломов кольца С1
о При кровоизлиянии в эпидуральное пространство могут визуализироваться соответствующие гиперденсные участки
• КТ-ангиография:
о При развитии сосудистой симптоматики нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне может быть диагностировано нарушение целостности позвоночной артерии

5. МРТ при переломе первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
• Т1-ВИ:
о Отек превертебральных мягких тканей кпереди от С1
о Нарушение целостности кортикальных пластинок С1
• Т2-ВИ:
о Отек превертебральных мягких тканей
о При наличии контузии спинного мозга в его толще может быть виден гиперинтенсивный очаг отека:
Низкоинтенсивный сигнал в толще очага ушиба свидетельствует о кровоизлиянии
• МР-ангиография:
о Повреждение позвоночной артерии (при наличии такового) в виде расслоения стенки или окклюзии

6. Ангиография:
• Ангиография может быть информативна при невозможности исключения повреждения позвоночной артерии по данным КТА/МРА
• Эндоваскулярное вмешательство

7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Бесконтрастная мультидетекторная КТ
• Протокол исследования:
о Любые признаки латерального смещения боковых масс С1 на рентгенограмме через открытый рот требуют проведения КТ
о Тонкосрезовая (< 1 мм) аксиальная КТ с последующей реконструкцией изображений:
- Максимально короткая продолжительность исследования, позволяющая минимизировать влияние эффектов движения на качество изображений
- Сагиттальные и фронтальные реконструкции:
Фронтальные реконструкции наиболее информативны для оценки латерального подвывиха боковых масс С1
о Обследование должно включать полностью весь шейный и верхнегрудной отделы позвоночника:
- Сочетанные переломы на других уровнях наблюдаются у 24-48% пациентов
о Аксиальные и сагиттальные Т1-ВИ, Т2-ВИ и сагиттальные STIR МР-И для оценки морфологии перелома, степени дислокации фрагментов, диагностики повреждения связок и отека мягких тканей

в) Дифференциальная диагностика перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:

1. Врожденные варианты строения, расщелины, мальформации атланта:
• Офсет боковых масс С1 относительно боковых масс С2 может достигать 1 -2 мм
• Расщелины задней дуги атланта встречаются у 4% людей, передней дуги-у 0,1 %
• 97% расщелин задней дуги атланта располагаются по срединной линии, 3% - в области борозды позвоночной артерии
• Могут наблюдаться различные варианты аномалий развития атланта
• Наиболее распространенная из них — частичная гемиаплазия задней дуги
• Расщелины, врожденные дефекты развития характеризуются ровными с хорошо выраженным кортикальным слоем краями

2. Ротационные подвывихи атланта, осевого позвонка:
• Обычно односторонние, сопровождаются ротацией и наклоном головы

3. Псевдоподвывих атланта у детей:
• Наиболее распространенная находка у детей в возрасте трех месяцев-четырех лет, обследование которым проводится по поводу относительно незначительной травмы
• Наблюдается у 90% и более детей в возрасте двух лет
• Причиной являются различия в скорости роста атланта и осевого позвонка
• Перелом Джефферсона в раннем детском возрасте встречается редко ввиду большей пластичности позвонка и наличия синхондрозов, которые действуют как буферные зоны

г) Патология:

1. Общие характеристики перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
• Этиология:
о Аксиальная компрессирующая сила, действующая со стороны свода черепа
о Перелом возникает при действии аксиальной нагрузки, действующей через мыщелки затылочной кости на боковые массы С1 при жесткой фиксации головы и шеи в вертикальном положении:
- Эффект клина
о Поперечная связка нередко остается интактной
о При повреждении поперечной связки стабильность перелома определяется целостностью крыловидных связок
• Сочетанные травмы:
о Переломы на других уровнях
о Повреждение позвоночной артерии: расслоение стенки или окклюзия
о Травма спинного мозга (редко)

2. Стадирование, степени и классификация перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
• Тип I: двусторонний перелом одной из дуг атланта
• Тип II: сочетанные переломы передней и задней дуги:
о В т. ч. классический четырехфрагментарный перелом Джефферсона
• Тип III: перелом боковой массы атланта

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в подзатылочной области после компрессионной травмы (например, после ныряния)
о Спазм мышц шеи
о Ограничение объема движений
о Наклон головы
• Другие симптомы/признаки:
о Неврологический дефицит развивается нечасто, только при нестабильных повреждениях, переломах на других уровнях и травме сосудов:
- Травма верхнего отдела спинного мозга:
Потенциально фатальное повреждение вследствие развития апноэ
- Синдром задней нижней мозжечковой артерии, в частности синдром Валленберга
• Внешний вид пациента:
о Пострадавший в результате травмы
о Боль в подзатылочной области шеи

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Переломы С1 составляют 6% всех травм позвоночника
о 1/3 всех переломов С1 представляют собой классические переломы Джефферсона
о У младенцев и детей раннего возраста встречаются редко

3. Течение заболевания и прогноз:
• Стабильный перелом:
о В большинстве случаев консолидация при консервативном лечении

4. Лечение перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
• Изолированные переломы передней и задней дуги или боковой массы атланта без смещения:
о Наружная иммобилизация шейного отдела позвоночника
о Жесткий воротник, подзатылочно-челюсгной ортез или гало-аппарат
о 8-12 недель
о Консолидация в 96% случаев
• Сочетанные переломы передней и задней дуг атланта с сохранением целостности поперечной связки:
о Жесткий воротник, подзатылочно-челюсгной ортез или гало-аппарат о 10-12 недель
• Сочетанные переломы передней и задней дуг атланта с повреждением поперечной связки:
о Гало-фиксация в течение 12 недель или хирургическая стабилизация и спондилодез

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• КТ у пострадавших в результате травмы с выраженным болевым синдромом в области шеи должно быть рутинным исследованием
• Прицельно ищите признаки распространения перелома на отверстия поперечных отростков
• Для исключения других переломов необходимо включение в обследование и нижележащих позвонков

2. Советы по интерпретации изображений:
• Имеющие хорошо выраженный кортикальный слой края срединного дефекта дуги С1 с высокой долей вероятности свидетельствует о врожденном характере этого дефекта
• Офсет боковых масс С1 относительно С2 в 1-2 мм на рентгенограмме через открытый рот у детей младенческого возраста может быть вариантом нормы

ж) Список использованной литературы:
1. Ryken ТС et al: Management of isolated fractures of the atlas in adults. Neurosurgery. 72 Suppl 2:127-31, 2013
2. Munera F et al: Imaging Evaluation of Adult Spinal Injuries: Emphasis on Multidetector CT in Cervical Spine Trauma. Radiology. 263(3):645-60, 2012
3. Kakarla UK et al: Atlas fractures. Neurosurgery. 66(3 Suppl):60-7, 2010
4. Chen YF et al: Imaging of craniovertebral junction. Neuroimaging Clin N Am. 1 9(3):483-510, 2009
5. Klimo P Jr et al: Cervical spine trauma in the pediatric patient. Neurosurg Clin N Am. 18(4):599-620, 2007
6. Korinth MC et al: Jefferson fracture in a child —illustrative case report. Pediatr Neurosurg. 43(6):526-30, 2007
7. Lustrin ES et al: Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma. Radiographics. 23(3): 539-60, 2003
8. Torreggiani WC et al: Musculoskeletal case 20. Jefferson fracture (C1 burst fracture). Can J Surg. 45( 1): 16, 65-6, 2002
9. Connor SEetal: Congenital midline cleft of the posterior arch of atlas: a rare cause of symptomatic cervical canal stenosis. Eur Radiol. 11 (9): 1 766—9, 2001
10. Harris J Jr: The cervicocranium: its radiographic assessment. Radiology. 21 8(2):337-51, 2001
11. Judd DB et al: Pediatric atlas fracture: a case of fracture through a synchondrosis and review of the literature. Neurosurgery. 46(4):991 —4; discussion 994-5, 2000
12. Sharma A et al: Partial aplasia of the posterior arch of the atlas with an isolated posterior arch remnant: findings in three cases. AJNR Am J Neuroradiol. 21(6): 1 167-71,2000
13. Guiot Bet al: Complex atlantoaxial fractures. J Neurosurg. 91 (2 Suppl): 139-43, 1999
14. Haakonsen M et al: Midline anterior and posterior atlas clefts may simulate a Jefferson fracture. A report of 2 cases. Acta Orthop Scand. 66(4):369-71, 1995
15. Currarino G et al: Congenital defects of the posterior arch of the atlas: a report of seven cases including an affected mother and son. AJNR Am J Neuroradiol. 1 5(2):249-54, 1994
16. Kesterson L et al: Evaluation and treatment of atlas burst fractures (Jefferson fractures). J Neurosurg. 75(2):213-20, 1991
17. Lee C et al: Unstable Jefferson variant atlas fractures: an unrecognized cervical injury. AJNR Am J Neuroradiol. 12(6): 1 105-10, 1991
18. Gehweiler JA Jr et al: Malformations of the atlas vertebra simulating the Jefferson fracture. AJR Am J Roentgenol. 140(6): 1083-6, 1983
19. Suss RA et al: Pseudospread of the atlas: false sign of Jefferson fracture in young children. AJR Am J Roentgenol. 140(6): 1079-82, 1983
20. Jefferson G: Fracture of the atlas vertebra. Report of four cases, and a review of those previously recorded. Br J Surg. 7(27):407-22, 1919

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.7.2019