а) Терминология:
1. Синонимы:
• Гидроуретер беременных, гидронефроз беременных, пельвикалиэктазия беременных
2. Определение:
• Физиологическое расширение мочеточника и собирательной системы почки во время беременности
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение правого мочеточника, сужение в месте перекреста с общими подвздошными артериями
• Локализация:
о Расширение мочеточника до места входа в малый таз (где мочеточники перекрещиваются с подвздошными сосудами):
- Тазовый отдел мочеточника никогда не расширяется
о Возникает преимущественно на правой стороне (80-90%)
• Морфология:
о Варьируется от мягкой до тяжелой степени уретерэктазии
2. УЗИ при уретерэктазии беременных:
• Расширение мочеточника до места сдавливания (где мочеточник перекрещивается с подвздошными сосудами) с возвращением нормального калибра ниже:
о Цветовая допплерография позволяет отличить мочеточник от расширенных вен яичника
о Мочеточник должен вернуться к нормальному диаметру ниже входа в малый таз; отсутствие данного явления служит сильным основанием для подозрения на патологическую обструкцию:
- В некоторых случаях, когда есть подозрение на наличие камня в дистальном отделе мочеточника, могут использоваться трансвагинальный и трансректальный доступы для лучшего исследования дистального отдела мочеточника
- Артефакт «свечения» на цветовой допплерографии позволяет обнаружить небольшие камни в труднодоступных участках
• Наличие пока в мочеточниках с обеих сторон:
о Поток в мочеточнике может не быть видимым в позиции пациента лежа на спине; поворот пациента на противоположную позицию ничком позволяет увидеть поток
о Отсутствие потока в мочеточнике одной стороны позволяет заподозрить тяжелую обструкцию (обычно вследствие наличия камня)
• Ключевую роль играет спектральная допплерография с вычислением индекса резистентности (ИР) внутрипочечных артерий; тем не менее, ее чувствительность и специфичность низкая
3. МРТ при уретерэктазии беременных:
• МР-урография (МРУ):
о МРУ основана на сильновзвешенных Т2 быстрых эхо последовательностях и МРХП последовательности; не следует применять внутривенное введение контраста
о Позволяет проследить ход мочеточников и лучше исследовать причину и степень обструкции
о Околопоченый отек может подразумевать значительную физиологическую обструкцию
(Слева) МРТ, выполненная для исследования плода, Т2-ВИ, аксиальный срез: случайно выявленное небольшое расширение собирательной системы матери справа, которое распространяется до входа в малый таз. Собирательная система слева не изменена. Обратите внимание на заднюю стенку матки.
(Справа) Цветовая допплерография правой почки в продольной плоскости: значительное расширение мочеточника. Мочеточник сужается в месте, где он пересекает подвздошные сосуды. Уретерэктазия чаще встречается справа. Обратите внимание на петли пуповины.
1. Уролитиаз(камни почек):
о Резко выраженная обструкция обычно выше или на уровне общих подвздошных артерий
о ± акустическая тень; ± артефакт мерцания
о Одностороннее отсутствие мочеточниковых потоков
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Вызвана сочетанием внешней компрессии мочеточника (наиболее важный фактор) и его внутренних изменений
о Внешняя компрессия: главным образом из-за увеличенной беременной матки и в меньшей степени застойные околоматочные сосуды:
- Декстрофлексия матки, ход правого мочеточника (который пересекает подвздошные сосуды по острым углом) и близость правого мочеточника и правой яичниковой вены гипотетически объясняют более частое поражение правого мочеточника
- Точка максимального сужения находится на уровне входа в малый таз, где мочеточник пересекается с общими подвздошными сосудами
о Внутренние изменения: ↓ тонуса мочеточника и ↓ перистальтики, вызванные повышенными уровнями прогестерона и гонадотропина
(Слева) УЗИ правой почки в продольной плоскости: у беременной женщины определяется необычное значительное расширение лоханки и чашечек справа.
(Справа) Антеградная пиелография, выполненная после родов у этой же пациентки: боковое смещение дистального отдела мочеточника справа увеличенной маткой. Обратите внимание на стойкое расширение проксимального отдела мочеточника и собирательную систему справа, несмотря на размещение катетера для нефростомии.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о В большинстве случаев клиническая картина отсутствует
о Может проявляться болью в животе/боку
о Задержка мочи предрасполагает к инфекции мочевыводящих путей
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Наблюдается у 90% беременных женщин в третьем триместре
о Может возникнуть как минимум на десятой неделе беременности
о Встречаемость и тяжесть возрастает по мере прогрессирования беременности
3. Течение и прогноз:
• Обычно наблюдается регресс на восьмой неделе после родов
4. Лечение уретерэктазии беременных:
• Консервативное лечение
• Постуральный дренаж (в положение ничком на противоположной стороне от боли, колени подогнуты к груди)
• Мочеточниковый стент
• Чрескожная нефростомия
• Антибиотики для лечения пиелонефрита показаны при лихорадке
е) Список использованной литературы:
1. Cheung KL et al: Renal physiology of pregnancy. Adv Chronic Kidney Dis. 20(3):209-14, 2013
2. Leyendecker JR et al: MR imaging of maternal diseases of the abdomen and pelvis during pregnancy and the immediate postpartum period. Radiographics. 24(5):1301-16, 2004
