1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Мягкотканное образование внутри просвета мочеточника с расширением его просвета кверху
• Локализация:
о Наиболее часто поражается дистальный отдел мочеточника; вероятно вследствие задержки мочи:
- Верхний отдел мочеточника: в 3% случаев
- Средний отдел мочеточника: в 24% случаев
- Дистальный отдел мочеточника: в 73% случаев
о Двустороннее поражение в 2-5% случаев
2. Рентгенологические признаки переходноклеточного рака мочеточника:
• Рентгенография:
о Кальцификаты могут определяться в 2-7% случаев, вследствие резорбции камня
• Экскреторная урография:
о Дефект наполнения или утолщение стенки мочеточника
о Гидронефроз или немая почка
о Фиксация мочеточника с неравномерным сужением просвета (кольцевидным или эксцентричным)
• Ретроградная пиелография:
о Инвазивная альтернатива КТ-урографии у пациентов, у которых имеются противопоказания к внутривенному введению контраста
о Неровность слизистой (листовидная поверхность опухоли)
о Опухоль, вросшая в стенку, может быть на ножке
о Признак кубка: расширение просвета мочеточника на уровне опухоли
3. КТ при переходноклеточном раке мочеточника:
• ↑ чувствительность/специфичность и ↑ точность по сравнению с экскреторной урографией
• Мягкотканное образование (30-60 HU) внутри просвета мочеточника
• Различное контрастирование опухоли
• Расширение мочеточника на уровне образования или выше:
о Эквивалент признака кубка на КТ
• Утолщение стенки (кольцевидное или эксцентричное)
• Периуретеральное прорастание и поражение лимфоузла
• Также обеспечивает информацией для определения стадии, такой как состояние лимфоузлов и наличие метастазов
4. МРТ при переходноклеточном раке мочеточника:
• МР-урография (МРУ) является неинвазивной альтернативой КТ-урографии у пациентов, у которых имеются противопоказания к внутривенному введению йодсодержащего контраста
• Пространственное разрешение МРУ ниже чем у КТ, а также ниже и чувствительность (63-88%; в зависимости от размера образования)
5. УЗИ при переходноклеточном раке мочеточника:
• Ограниченная роль
• Может определить гидронефроз и гидроуретер проксимального отдела
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ-урография с нефрогенной и урографической фазами
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пожилого мужчины с гематурией и дискомфортом в боку определяется левосторонний гидронефроз.
(Справа) На более нижем срезе у этого же пациента определяется гидроуретер.
в) Дифференциальная диагностика переходноклеточного рака мочеточника:
1. Уролитиаз (камни почек):
• Не соприкасается со стенкой мочеточника
• Более гомогенный и имеет большую плотность чем опухоль
2. Сгусток крови:
• Гиперденсный на КТ без контрастирования
• Не соприкасается со стенкой мочеточника
3. Некроз сосочков почки:
• Некротизированный сосочек не накапливает контраст
• Не соприкасается со стенкой мочеточника
• Булавовидные чашечки
4. Радиационный уретерит:
• Сегментарное утолщение стенки мочеточника на протяжении
• Сегментарное сужение просвета мочеточника
• Взаимосвязь с анамнезом радиотерапии
5. Фиброэпителиальный полип:
• Доброкачественное мезодермальное образование с гиперплазированной фиброзной основой и нормальным уротелием
• Дифференциальный диагноз с переходноклеточным раком не может быть проведен достоверно, основываясь только на данных визуализации
• Обычно продолговатой формы с гладкой поверхностью; может выступать через устье мочеточника в мочевой пузырь
• Папиллярные уротелиальные новообразования обычно фиксированы и имеют меньший размер
6. Кистозный уретерит:
• Множественные небольшие кисты в подслизистом слое стенки мочеточника
• Поражает проксимальную треть мочеточника
7. Туберкулез:
• Зачастую ассоциирован с туберкулезом почек
• Уменьшение объема, сморщивание почки, калиэктазия
• Паренхимальные кальцификаты
8. Мелкоклеточный рак:
• Встречается редко (< 5% всех опухолей мочеточника):
о Чаще наблюдается у взрослых
о Прогноз более неблагоприятный
• Ассоциирован с хроническим воспалением и злоупотреблением анальгетиками
9. Малакоплакия мочеточника:
• Редкий хронический воспалительный процесс, представленный в виде отдельных или множественных бляшек или полипоидных образований
(Слева) КТ в отсроченную экскреторную фазу на том же уровне, аксиальный срез: в просвете мочеточника определяется контрастное вещество, окружающее неправильной формы дефект наполнения мягкотканной плотности.
(Справа) КТ-урография, корональный срез: на этом срезе лучше определяется дефект на -пол нения внутри просвета. Обратите внимание на признак кубка, который указывает на расширение мочеточника в месте обструкции
г) Патофизиология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Участок измененного уротелия:
- Курение (повышает риск на 100-200%)
- Циклофосфамид (время задержки около шести лет)
- Структурные аномалии с задержкой мочи
- Профессиональная вредность: анилин, бензидин, ароматические амины (используемые в текстильной промышленности)
- Хроническое злоупотребление анальгетиками, хроническая ИМП
- Балканская нефропатия (увеличивает риск в 100-200 раз)
• Ассоциированные аномалии:
о У 12% разовьется метахронный переходноклеточный рак верхних отделов мочевыводящих путей в течение 28 месяцев
о У 50% пациентов с переходноклеточным раком верхних отделов мочевыводящих путей развивается метахронный переходноклеточный рак мочевого пузыря
2. Стадирование, степени дифференцировки и классификация переходноклеточного рака мочеточника:
• Стадия 0: папиллярный рак и рак in situ
• Стадия I: прорастание через уротелий в соединительную ткань стенки мочеточника
• Стадия II: прорастание через соединительную ткань в мышечный слой
• Стадия III: прорастание в периуретеральную жировую клетчатку
• Стадия IV: прорастание в прилегающие органы, лимфоузлы или отдаленные метастазы
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Классификация по морфологии:
о Степень зависит от выраженности клеточной дисплазии:
- Некоторые патологи используют по меньшей мере семь степеней дисплазии или анаплазии:
Папиллярный (наиболее частый тип, обычно низкой степени злокачественности)
Инфильтрирующий (обычно высокой степени злокачественности)
Смешанный папиллярный и инфильтрирующий
Рак in situ
• Критерии определения патологоанатомической стадии:
о Т1: опухоль прорастает в подслизистую соединительную ткань
о Т2: опухоль прорастает в мышечный слой
о Т3: опухоль прорастает в периуретеральную клетчатку
о Т4: опухоль прорастает в прилегающие органы или через почку в околопочечную клетчатку
• Двустороннее поражение встречается в 2-9% случаев
4. Микроскопические особенности:
• Стандартными методами подтверждения диагноза являются цитология мочи и соскоб поверхности уротелия
о Случайные ложно-позитивный и ложно-негативный результаты цитологии:
- Ложно-положительный может возникать вследствие хронического раздражения уротелия (например, хронической мочекаменной болезнью), что приводит к клеточной атипии
(Слева) КТ почек с контрастированием, аксиальный срез: заметный правосторонний гидронефроз со стойкой нефрограммой.
(Справа) На срезе мочевого пузыря того же пациента определяется заметный гидроуретер. Обратите внимание на сужение просвета и кольцевидное утолщение стенки дистального отдела мочеточника. У пациента в анамнезе внешнее облучение по поводу рецидива меланомы влагалища. Данные визуализации сами по себе неспецифичны. Учитывая анамнез и локализацию, тем не менее, эти признаки указывают на радиационно - индуцированный уретерит.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Макро- или микрогематурия
о Тупая боль в боку
2. Демография:
• Средний возраст: 64 года
• Чаще встречается у мужчин (М:Ж = 3:1)
• 5% всех опухолей мочевыводящих путей
3. Течение и прогноз:
• Стадия опухоли и гистологическая степень являются наиболее важными прогностическими факторами
• 85% переходноклеточного рака мочеточника поверхностные и имеют низкую степень злокачественности
4. Лечение переходноклеточного рака мочеточника:
• Эндоскопическая резекция, сегментарная уретерэктомия, нефроуретерэктомия
• Мониторинг метахронной болезни:
о Цистоскопия с цитологией мочи
о Урография (КТ-урография, экскреторная урография или ретроградная пиелография) для наблюдения за метахронными образованиями верхних отделов мочевыводящих путей
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Следует всегда проверять «оригиналы» КТ изображений в аксиальном срезе в дополнение к реконструированным:
о Если рассматривать только изображения КТ-урограмм,то можно пропустить кольцевидные образования
ж) Список использованной литературы:
1. Hilton S et al: Recent advances in imaging cancer of the kidney and urinary tract. Surg Oncol Clin N Am. 23(4):863-910, 2014
2. Vikram R et al: Imaging and staging of transitional cell carcinoma: part 2, upper urinary tract. AJR Am J Roentgenol. 192(6)4 488-93, 2009
3. Wright JL et al: Predictors of upper tract urothelial cell carcinoma after primary bladder cancer: a population based analysis. J Urol. 181(3)4 035-9; discussion 1039, 2009
4. Kawamoto Set al: Transitional cell neoplasm of the upper urinary tract: evaluation with MDCT. AJR Am J Roentgenol. 191 (2):416-22, 2008
5. Leyendecker JR et al: MR urography: techniques and clinical applications. Radiographics. 28(1):23—46; discussion 46-7, 2008
6. Fritz GA et al: Multiphasic multidetector-row CT (MDCT) in detection and staging of transitional cell carcinomas of the upper urinary tract. Eur Radiol. 16(6)4 244-52,2006
7. Browne RF et al; Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: spectrum of imaging findings. Radiographics. 25(6)4 609-27, 2005
8. Wong-You-Cheong 11 et al: Transitional cell carcinoma of the urinary tract: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 18(1)423—42; quiz 148, 1998
9. Tawfiek ER et al: Upper-tract transitional cell carcinoma. Urology. 50(3):321—9, 1997
