а) Определение:
• Повреждение мочеточника вследствие тупой, проникающей или ятрогенной травмы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Экстравазация контрастируемой мочи на КТ-урографии или пиелографии
• Локализация:
о В > 80% случаев поражается нижняя треть мочеточника
• Морфология:
о Разрыв, перфорация или стриктура
2. МРТ при травме мочеточника:
• МР-урография: может выполняться при + внутривенное введение контраста:
о Стриктура: очаговое сужение мочеточника ± расширение кверху
о Разрыв: укорочение просвета с экстравазацией мочи
• Уринома/затек: ↓ интенсивности сигнала (ИС) на Т1-ВИ; ↑ ИС на Т2-ВИ
3. УЗИ при травме мочеточника:
• В-режим:
о Наличие жидкости или ее скопления в околопочечном или забрюшинном пространствах при соответствующей клинической картине может служить первым критерием повреждения мочеточника:
- Уринома: анэхогенное скопление жидкости в забрюшинном пространстве со сквозным сигналом:
Отсутствие внутреннего потока или эхо
- УЗИ можно использовать для контроля чрескожной аспирации
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием и КТ-урографией для полного обзора живота и мочевыводящих путей:
- КТ-урография: фазы без контрастирования, нефрогенная и экскреторная
- Антеградная или ретроградная пиелография для детального анализа места и характера повреждения
• Советы по протоколу исследования:
о Следует включить в исследование экскреторную (через 10-12 минут после введения контраста) фазу при КТ с контрастированием:
- Использование изображений с мультипланарной реконструкцией: 3D КТ-урография
5. Рентгенологические признаки травмы мочеточника:
• Экскреторная урография:
о Низкая чувствительность (33%) для обнаружения природы острых повреждений мочеточников
о Предпочтительна для диагностики старых травм с хорошо сформированными ходами и скоплениями (например, уринома, свищевые ходы)
о Гидронефроз:
- Распространенный, но неспецифичный признак любой формы травмы мочеточника, даже транзиторной и незначительной
о Экстравазация контрастируемой мочи:
- Может быть обнаружена в любом месте перфорации
- Разрыв или перфорация пиелоуретрального сегмента (ПУС):
Скопление мочи медиально по отношению к ПУС и проксимальному отделу мочеточника
Полный разрыв: отсутствие контрастирования дистального отдела мочеточника
• Уретерография (пиелография): антеградная или ретроградная:
о Считается золотым стандартом, подтверждающим наличие и описывающим признаки повреждения мочеточника
о Антеградная (через нефростому); ретроградная (посредством цистоскопии)
6. КТ при травме мочеточника:
• КТ без контрастирования:
о Скопление жидкости почти водной плотности в околопочечном или других забрюшинных пространствах
• КТ с контрастированием:
о Изображения в экскреторную фазу:
- Прогрессирующее накопление контрастируемой мочи при перфорации
- КТ-урография позволяет выявить место и распространенность перфорации:
Обычно для детальной оценки и назначения терапии требуется пиелография
- Места накопления мочи:
Околопочечное пространство или под капсулой при тупой травме почек
Медиально от ПУС в случае затеков мочи в области проксимального отдела мочеточника и ПУС
Может распространяться вверх в средостение или вниз на бедро вдоль подвздошно-поясничной мышцы
Моча может затекать в брюшную полость (после проникающей травмы или лапаротомии/лапароскопии)
о На КТ стриктуры мочеточников визуализируются менее точно:
- Имеются трудности с дифференциацией сегментов стриктуры от спазма мочеточника или его перистальтики
о Косвенные признаки стриктуры мочеточника:
- Задержка нефрограммы и гидронефроз
7. Радионуклидная диагностика травмы мочеточника:
• Сцинтиграфия почекдимеркаптосуккциновой кислотой, меченной Тс-99m:
о Последовательные динамичные и отсроченные изображения области живота
о Может наблюдаться накопление радиометки вне собирательной системы почки и мочеточника
8. Несосудистые вмешательства:
• Посредством аспирации скопления жидкости под контролем визуализации можно установить, является ли она мочой:
о Может послужить начальным критерием при поздней диагностике повреждения мочеточника
(Слева) КТ с контрастированием в экскреторную фазу после субтотальной колэктомии, аксиальный срез: экстравазация контрастируемой мочи в скопление жидкости вблизи места анастомоза ободочной кишки, вследствие пересечения мочеточника.
(Справа) Ретроградная пиелография: у этого же пациента определяется пересечение левого мочеточника и слабовыраженная экстравазация. На повторной операции было подтверждено пересечение мочеточника.
1. Абсцесс брюшной полости:
• Также визуализируется как камерное скопление жидкости у послеоперационных пациентов
• Отсутствие контрастирования содержимого в экскреторную фазу КТ с контрастированием или радионуклидной сцинтиграфии
• Чрескожная аспирация иглой позволяет поставить диагноз и назначить лечение
2. Послеоперационная гематома и серома:
• Гематома может визуализироваться в виде сетчатого или гетерогенного (имитируя абсцесс) образования в зависимости от возраста и преобразования продуктов крови
• Отсутствие контрастирования внутренних компонентов
3. Послеоперационный отек:
• В месте анастомоза мочеточника или вблизи периуретерального оперативного вмешательства
• Может имитировать стриктуру мочеточника
• Обычно быстро разрешается: не вызывает прогрессирующий гидронефроз
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: на передней стенке живота после частичной колэктомии определяется эллипсовидное скопление жидкости. Визуализируется часть дренирующего чрескожного катетера в центре скопления жидкости; имеются подозрения на инфицирование аспирированного содержимого.
(Справа) КТ с контрастированием этого же пациента в экскреторную фазу, более нижний срез. Обратите внимание на плотное контрастирование мочеточников и на контраст, заполняющий скопление жидкости вокруг катетера.
г) Патология. Общая характеристика:
• Ятрогенная травма насчитывает 80-90% всех повреждений мочеточника:
о Травма вследствие открытой или лапароскопической операции:
- Может приводить к перфорации или к рассечению мочеточника:
Наиболее часто приводит к ишемическому повреждению (вследствие повреждения хрупких сосудов мочеточника)
- Зачастую приводит к отсроченной постановке диагноза (в 70% случаев):
Экстравазация мочи запускает фиброзную реакцию и приводит к стриктуре мочеточника
Может привести к прогрессирующему гидронефрозу и потере функции почек
о Открытое абдоминальное или гинекологическое оперативное вмешательство:
- Гинекологические операции (> 50% случаев):
Радикальная гистерэктомия > сальпинго-оофороэктомия > кесарево сечение
В 80% случаев повреждение мочеточника во время гинекологической операции не идентифицируется во время ее выполнения
Поздняя диагностика → увеличение заболеваемости и смертности
- Урологические операции (30% случаев):
Открытая простатэктомия, цистэктомия, нефрэктомия и др.
В 80% случаев повреждение мочеточника во время урологической операции распознается и лечится во время ее выполнения
Несостоятельность анастомоза пиелоуретрального сегмента (трансплантация почек, после цистэктомии с деривацией мочи и др.)
- Другие операции на брюшной полости (5-20% случаев):
Колэктомия > пластика аневризмы аорты > аортобедренное шунтирование > операции на позвоночнике
о Возрастающая тенденция к большему количеству травм мочеточников из-за менее инвазивных процедур:
- Лапароскопические абдоминальные и гинекологические операции (например, гистерэктомия, овариэктомия)
- Уретероскопия и эндоурологические вмешательства:
Возникает при 5-10% процедур
Обычно распознается во время выполнения процедуры
Может быть осложнением уретероскопической экстракции конкремента (наиболее часто), лечении обструкции ПУС
Небольшие затеки разрешаются спонтанно
Крупные затеки — уриномы; обычно требуется чрескожное дренирование и установка мочеточникового стента на несколько недель
• Травма:
о Проникающая (например, ножевое или огнестрельное ранение):
- Мочеточник может быть перфорирован или рассечен
- Обычно сочетается с другими травмами живота
- Обычно распознается и лечится в момент получения травмы
о Тупая травма:
- Редко приводит к повреждению мочеточника
- У детей может приводить к разрыву ПУС вследствие молниеносной травмы
• Лучевая терапия:
о Внешнее облучение или брахитерапия
о Обычно вызывает стриктуру дистального отдела мочеточника
(Слева) КТ с контрастированием в плоскости наибольшей интенсивности, в экскреторную фазу, корональный срез: у этого же пациента определяется экстравазация контрастируемой мочи из пересеченного мочеточника слева. Обратите внимание на то, что более дистальный отдел мочеточника не контрастируется. Экстравазат мочи скапливается в пределах эллиптического скопления жидкости, выявленного на прошлых исследованиях.
(Справа) КТ с контрастированием в экскреторную фазу, реконструкция изображения в косой плоскости, корональный срез: у этого же пациента четко определяется экстравазация мочи из дистального отдела мочеточника слева.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина травмы мочеточника:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Часто поздно диагностируется
о Проявляется лихорадкой, тошнотой, болью в боку и в спине, лейкоцитозом
• Другие признаки/симптомы:
о Кожные или влагалищные свищи:
- Затеки мочи
о Уринома может приводит к электролитным аномалиям:
- Может инфицироваться
2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые старшей возрастной группы (ятрогенные повреждения во время операции)
о Взрослые младшей возрастной группы (ятрогенные повреждения вследствие экстракции камней)
3. Течение и прогноз травмы мочеточника:
• Небольшие затеки, которые сразу распознаются и лечатся:
о Разрешаются без осложнений
о Может появиться необходимость в установке временного мочеточникового стента
• Крупный затек с формированием уриномы:
о Может потребоваться чрескожное дренирование уриномы и установка стента на более длительный период
• Поздняя диагностика затека:
о Зачастую требуется лечение фиброзной стриктуры и затека
о Баллонная дилатация стриктуры с последующей установкой стента на длительное время
• Пересечение мочеточника или тяжелая стриктура:
о Может потребоваться хирургическая реимплантация мочеточника в мочевой пузырь или неоцистис (кондуит подвздошной кишки или другие варианты)
о Может потребоваться мобилизация нативного мочевого как в этапе операции «подшивания поясничной мышцы» для уменьшения натяжения в месте анастомоза с укороченным мочеточником
е) Список использованной литературы:
1. Berko NS et al: Computed Tomographic Imaging of Renal and Ureteral Emergencies. Curr Probl Diagn Radiol. 44(2):207-220, 2015
2. Briggs JH et al: Suspected iatrogenic ureteric injury: an approach to diagnostic imaging. Clin Radiol. 69(11): e454-61,2014
3. Pate! BN et al: Imaging of iatrogenic complications of the urinary tract: kidneys, ureters, and bladder. Radiol Clin North Am. 52(5):1101 — 16, 2014
4. Ibeanu OA et al: Urinary tract injury during hysterectomy based on universal cystoscopy. Obstet Gynecol. 113(1):6-10, 2009
5. Srinivasa RN et al: Genitourinary trauma: a pictorial essay. Emerg Radiol. 16(1):21-33, 2009
6. Cannon GIVI Jr et al: Computerized tomography findings in pediatric renal trauma-indications for early intervention?. J Urol. 179(4): 1529-32; discussion 1532-3, 2008
7. Carvalho GL et al: Laparoscopic repair of a ureter damaged during inguinal herniorrhaphy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 18(5):526—9, 2008
8. Dirim A et al: Iatrogenic ureteral injury due to lumbar sympathetic block. Scand J Urol Nephrol. 42(4):395-6, 2008
9. Hekal IA et al: Ureteric injury after lumbosacral discectomy: a case report and review of the literature. J Trauma. 64( 5): 1387-91, 2008
10. Hoestje SM et al: Right ureteral injury after radiofrequency ablation for atrial fibrillation. Urology. 72(4):948, 2008
11. Jung SK et al: Ureteral injuries during classic intrafascial supracervical hysterectomy: an 11 -year experience in 1163 patients. J Minim Invasive Gynecol. 15(4):440-5, 2008
12. Kalisvaart JF et al: Robotic-assisted repair of iatrogenic ureteral ligation following robotic-assisted hysterectomy. JSLS. 12(4):414-6, 2008
13. Ortega SJ et al: CT scanning for diagnosing blunt ureteral and ureteropelvic junction injuries. BMC Urol. 8:3, 2008
