а) Терминология:
1. Сокращения:
• Синдром верхней апертуры грудной клетки (СВАГК)
2. Определения:
• Синдром, связанный с компрессией на уровне верхней апертуры (ВА) грудной клетки расположенных в этой области нервных, венозных и/или артериальных стволов
• Диагноз ставится одним из трех методов (факт компрессии, пораженные структуры или причина компрессии)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Рентгенография: шейное ребро у пациента с характерной клинической картиной
о МРТ: сдавление нервных или сосудистых структур в межлестничном или реберно-ключичном пространствах
• Локализация:
о Межлестничное, реберно-ключичное пространства, ретропекторальное пространство (подклювовидный канал)

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Рентгенограммы шейного отдела позвоночника обычно патологии не выявляют
- ± шейные ребра, удлиненные поперечные отростки С7

3. КТ при синдроме верхней апертуры грудной клетки:
• КТ с КУ:
о Обычно патологии не выявляет; ± патологические изменения мягких тканей, утолщение лестничных мышц, сосудистая аномалия в области ВА
• Костная КТ:
о ± шейное ребро, удлиненный поперечный отросток С7
• КТ-ангиография
о ± сдавление сосудов, аневризма подключичной артерии (ПКА) или тромбоз подключичной вены (ПКВ)

4. МРТ при синдроме верхней апертуры грудной клетки:
• Т1-ВИ:
о Обычно без патологии; отдельные случаи → сдавление или дислокация плечевого сплетения (ПС), аномальные сосудистые полости на уровне ВА
• Т2-ВИ:
о ± локальная патологическая гиперинтенсивность Т2-сигнала плечевого сплетения на уровне ВА
о ± компрессия или дислокация плечевого сплетения, воспаление или фиброз лестничных мышц, аномальные сосудистые просветы на уровне ВА
• STIR:
о Изменения аналогичны режиму Т2 FS
• Т1-ВИ с КУ:
о ± фокальное контрастное усиление на уровне ВА
• МР-ангиография:
о ± компрессия ПКА, МР-признаки аневризмы
о Позиционная окклюзия или стеноз ПКА при избыточном отведении, наружной ротации плеча
• МР-венография:
о ± сдавление или тромбоз ПКВ, позиционная окклюзия или стеноз ПКВ

5. УЗИ при синдроме верхней апертуры грудной клетки:
• Монохромное УЗИ:
о Признаки сдавления плечевого сплетения, ПКА или ПКВ со стороны соседних мышц или костных структур
• Цветное допплеровское картирование:
о ± аневризма ПКА, тромбоз ПКВ

6. Ангиография:
• Стандартная ангиография:
о Позиционная окклюзия/стеноз ПКВ или ПКА при избыточном отведении плеча ± интрамуральный тромбоз; эмболы, аневризма

7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ
о Согласно данным литературы, чувствительность и специфичность МРТ в отношении диагностики СВАГК относительно низкие (41 и 33%, соответственно)
• Протокол исследования:
о Разноплоскостные Т1 -ВИ и STIR на уровне ВА
о Рентгенография или КТ → шейные ребра, аномалии поперечных отростков С7
• МРА/МРВ в нейтральном и положении отведения плеча

в) Дифференциальная диагностика синдрома верхней апертуры грудной клетки:

1. Первичные и вторичные опухоли плечевого сплетения:
• Опухоль верхней борозды
• Метастаз рака молочной железы
• Опухоль оболочки нерва

2. Постлучевая плексопатия:
• Диффузная гиперинтенсивность Т2-сигнала плечевого сплетения ±КУ
• Наиболее часто встречается после лучевой терапии по поводу рака молочной железы, болезни Ходжкина
• Диагноз основывается на анамнестических данных

3. Травма:
• Тракционное или отрывное повреждение
• Травма в анамнезе, диагноз ставится на основании клинических данных

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• ВА включает в себя межлестничный треугольник, реберно-ключичное пространство и малое ретропекторальное пространство (подклювовидный канал):
о Сдавление нервных, артериальных или венозных стволов в этих пространствах → СВАГК
о Наиболее клинически значимой аномалией может быть сужение реберно-ключичного интервала
• Нейропатический СВАГК: клиника связана со сдавлением плечевого сплетения (большинство пациентов)
о Практически у 98% пациентов с характерной клинической картиной имеет место сдавление плечевого сплетения; импин-джмент сосудистых образований составляет меньшинство случаев
• Сосудистый СВАГК: сдавление подключичных сосудов
о Повторная травма артерии → локальный стеноз, формирование аневризмы, микроэмболизация, дефицит тканей
о Венозная компрессия → тромбоз ПКВ
• Межлестничный треугольник ограничен передней лестничной мышцей спереди, средней и задней лестничными мышцами сзади и первым ребром снизу:
о ПКА проходит в нижней части этого треугольника, верхний (С5-С6) и средний (С7) стволы плечевого сплетения проходят в верхней части треугольника, нижний (С8-Т1) ствол плечевого сплетения располагается также в нижней части треугольника позади ПКА
о ПКВ проходит между ключицей спереди и передней лестничной мышцей сзади
• Врожденные костные/фиброзно-мышечные аномалии, травма, фенотип и позиционные причины могут приводить к разной степени сдавления или удлинения сосудисто-нервного пучка в области описанных пространств:
о Подъем руки за голову приводит к еще большему сужению изначальной скомпрометированной ВА
• Этиология:
о Сдавление нервов → сосудов (у пациентов с соответствующей клинической картиной)
• Эпидемиология:
о Частота и заболеваемость СВАГК остаются предметом дебатов; возможные цифры составляют <1/1000000
о Шейные ребра: 6% в общей популяции → 13% пациентов с СВАГК, до 90% пациентов, подвергающихся оперативному лечению по поводу аневризмы ПКА
• Сочетанные изменения:
о Шейные ребра
о Аномально гипертрофированный или удлиненный поперечный отросток С7
о Фиброзный тяж (1%)
о Синдром Клиппеля-Фейля

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Сдавление сосудов, аневризма ПКА, тромбоз ПКВ-возможные интраоперационные находки
• Нервные стволы могут выглядеть отечными либо атрофичными или фиброзированными
• Шейные ребра, аномальные поперечные отростки, фиброзные тяжи, сдавление содержимого ВА лестничными мышцами

3. Микроскопия:
• Повреждение нерва в виде его фиброза, уменьшения числа аксонов

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Парестезии, онемение в области предплечья/кисти
о Боль в области надплечья, проксимальном отделе верхней конечности → шее
о Ослабление или исчезновение пульса на плечевой, лучевой артериях при избыточном отведении и подъеме руки
• Особенности клинического течения
о «Истинный» неврологический СВАГК: перемежающаяся боль в верхней конечности, онемение и слабость при избыточном отведении и наружной ротации плеча:
- Нижний ствол (С8, Т1 ) ≥ верхний и средний стволы
- Причиной практически всегда является фиброзный тяж, идущий от шейного ребра и сдавливающий нижний ствол плечевого сплетения
- Атрофия мышц кисти, соответствующие изменения ЭМГ
о «Спорный» неврологический СВАГК: без четких клинических или инструментальных признаков
о Сосудистый СВАГК: парестезии вследствие ишемии:
- Более диффузные по сравнению с неврологическим СВАГК
- ± ослабление или исчезновение пульса на плечевой, лучевой артериях

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые >> дети; средний возраст на момент постановки диагноза 26 лет
• Пол:
о М < Ж

3. Течение заболевания и прогноз:
• Иногда наступает спонтанное выздоровление даже при отсутствии лечения
• Послеоперационный прогноз при сосудистом СВАГК более благоприятный по сравнению с неврологическим СВАГК

4. Лечение синдрома верхней апертуры грудной клетки:
• Консервативное лечение в качестве начальной терапии: физиотерапия, анальгетики:
о Роль блокад с местными анестетиками в терапии заболевания до конца не установлена, подобные блокады могут быть полезны в качестве диагностического метода
• Декомпрессия ВАГК ± резекция первого ребра при неэффективности консервативного лечения

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• СВАГК, вероятно, является конечным результатом нескольких клинически значимых патологических процессов, нежели чем проявлением единственного патологического процесса
2. Советы по интерпретации изображений:
• Аневризма ПКА, тромбоз ПКВ, сдавление плечевого сплетения с патологическим усилением Т2-сигнала на уровне ВА с высокой долей вероятности позволяет заподозрить СВАГК

ж) Список использованной литературы:
1. Baumer Р et al: Thoracic outlet syndrome in 3T MR neurography-fibrous bands causing discernible lesions of the lower brachial plexus. Eur Radiol. 24(3):756-61, 2014
2. Daniels В et al: Arterial thoracic outlet syndrome. Curr Sports Med Rep. 13(2):75-80, 2014
3. Gelabert HA et al: Regrown first rib in patients with recurrent thoracic outlet syndrome. Ann Vase Surg. 28(4):933-8, 2014
4. Klaassen Z et al: Thoracic outlet syndrome: A neurological and vascular disorder. Clin Anat. 27(5):724-32, 2014
5. Likes К et al: Coexistence of Arterial Compression in Patients With Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome. JAMA Surg. ePub, 2014
6. Poretti D et al: Simultaneous bilateral magnetic resonance angiography to evaluate thoracic outlet syndrome. Radiol Med. ePub, 2014
7. Singh VK et al: Diagnostic value of magnetic resonance imaging in thoracic outlet syndrome. J Orthop Surg (Hong Kong). 22(2):228-31, 2014
8. Vu AT et al: Thoracic outlet syndrome in the pediatric population: case series. J Hand Surg Am. 39(3):484-487.e2, 2014
9. Weber AE et al: Relevance of bone anomalies in patients with thoracic outlet syndrome. Ann Vase Surg. 28(4):924-32, 2014
10. Aljabri В et al: Surgical management of vascular thoracic outlet syndrome: a teaching hospital experience. Ann Vase Dis. 6(1):74-9, 2013
11. Marine Let al: Arterial thoracic outlet syndrome: a 32-year experience. Ann Vase Surg. 27(8):1007-13, 2013
12. Simon NG et al: Sonographic diagnosis of true neurogenic thoracic outlet syndrome. Neurology. 81 (22): 1965, 2013
13. Twaij H et al: Thoracic outlet syndromes in sport: a practical review in the face of limited evidence--unusual pain presentation in an athlete. Br J Sports Med. 47(17):1080-4, 2013
14. Walden MJ et al: Cervical ribs: identification on MRI and clinical relevance. Clin Imaging. 37(5):938-41,201 3
15. Aralasmak A et al: MRI findings in thoracic outlet syndrome. Skeletal Radiol. 41(11): 1 365-74, 2012
16. Spears J et al: Anatomical relationship of Roos' type 3 band and the T1 nerve root. Plast Reconstr Surg. 128(6): 1257-62, 2011

- Также рекомендуем "МРТ при денервации мышц"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.9.2019