МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
Видео по лучевой диагностике
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Лучевая анатомия нервов и нервных сплетений

а) Терминология:

1. Корешковые волокна: отдельные нервные волокна, выходящие непосредственно из спинного мозга и участвующие в образовании дорзального и вентрального корешков

2. Корешки спинного мозга: образуются при слиянии множества отдельных дорзальных или вентральных корешковых волокон
• Дорзальные чувствительные корешки спинного мозга отходят от дорзо-латеральной поверхности спинного мозга и состоят из аксонов клеток, расположенных в дорзальных корешковых ганглиях (ДКГ)
• Вентральные двигательные корешки начинаются от передней поверхности спинного мозга и связаны с серым веществом передних рогов спинного мозга, где расположены тела двигательных нейронов

3. Дорзальный корешковый ганглий (ДКГ): чувствительный ганглий дорзального корешка спинного мозга, расположен в невральном отверстии

4. Спинномозговой нерв (собственно): образуется путем слияния дорзального и вентрального корешков спинного мозга
• 31 пара нервов (восемь шейных, 12 грудных, пять поясничных, пять крестцовых и один копчиковый)
• Сам по себе спинномозговой нерв имеет небольшую длину и вскоре после образования разделяется на вентральную и дорзальную ветви

5. Ветвь: первичная ветвь спинномозгового нерва:
• Более крупная вентральная первичная ветвь (ВПВ) иннервирует вентральные мышцы и дугоотростчатые суставы
• Меньшая дорзальная первичная ветвь (ДПВ) иннервирует паравертебральные мышцы и отчасти дугоотростчатые суставы

6. Периферический нерв: слияние одной и более ветвей в единый ствол

7. Сплетение: сеть анастомозирующих друг с другом нервов

б) Лучевая анатомия нервов и нервных сплетений:

1. Шейное сплетение. Шейное сплетение образуется вентральными ветвями С1-С4 спинномозговых нервов и иногда малой ветвью С5. Оно состоит из восходящих поверхностных, нисходящих поверхностных и глубоких ветвей, иннервирующих мышцы шеи, диафрагму и поверхностные ткани головы и шеи.

2. Плечевое сплетение. Плечевое сплетение (ПС) образуется вентральными ветвями С5-Т1, а также различными малыми ветвями С4 или Т2 спинномозговых нервов. Плечевое сплетение отдает ветви нескольким нервам, начинающимся выше собственно ПС, - дорзальному лопаточному нерву, длинному грудному нерву, нервам, иннервирующим лестничные мышцы/длинные мышцы шеи, а также диафрагмальному нерву. Остальные малые и все крупные терминальные ветви берут начало из собственно плечевого сплетения.

С анатомической точки зрения ПС классически последовательно (в направлении сверху вниз) делится на 5 сегментов: корешки/первичные ветви, стволы, ветви, пучки и терминальные нервы. Корешки/ветви начинаются непосредственно от спинного мозга на уровне С5-Т1. Три ствола включают верхний (С5-С6), средний (С7) и нижний (С8, Т1). От этих стволов берут начало надлопаточный нерв и нерв, иннервирующий подключичную мышцу. Далее следуют передние и задние ветви плечевого сплетения: передние ветви иннервируют мышцы-сгибатели, задние-мышцы-разгибатели. В этих отделах сплетение не дает каких-либо малых ветвей. Три пучка плечевого сплетения включают латеральный пучок (передние ветви верхнего и среднего стволов), иннервирующий передние мышцы верхней конечности (сгибатели), медиальный пучок (передняя ветвь нижнего ствола), который также иннервирует мышцы-сгибатели, и задний пучок (задние ветви всех трех стволов), который иннервирует задние мышцы верхней конечности (разгибатели). Ветви этих трех пучков образуют несколько терминальных периферических нервов верхней конечности.

С клинической точки зрения ПС в зависимости от его взаимоотношений с ключицей можно подразделить на три отдельных сегмента. Это надключичный сегмент (корешки, стволы), позадиключичный сегмент (ветви стволов) и подключичный сегмент (пучки, терминальные нервы) плечевого сплетения.

Лучевая анатомия нервов и нервных сплетений

3. Поясничное сплетение. Поясничное сплетение образуется вентральными ветвями L1-L4 спинномозговых нервов и малой ветвью Т12. Важными малыми терминальными ветвями этого сплетения являются подвздошно-подчревный нерв, подвздошно-паховый нерв, бедренно-половой нерв, латеральный кожный нерв бедра (L2-L3), верхний (L4-S1) и нижний (L5-S2) ягодичные нервы. Главными крупными терминальными ветвями сплетения являются бедренный нерв (задние ветви сплетения из L2-L4 корешков) и запирательный нерв (передние ветви сплетения из L2-L4 корешков) (табл. 2).

4. Пояснично-крестцовый ствол. Пояснично-крестцовый ствол (ПКС) образуется вентральными ветвями L4 (малая ветвь) и L5 спинномозговых нервов, его ход хорошо виден на аксиальных изображениях — он расположен вдоль вентральной поверхности боковых масс крестца и участвует в формировании крестцового сплетения.

5. Крестцовое сплетение. Крестцовое сплетение (КС) образовано ПКС, вентральными ветвями S1-S3 спинномозговых нервов и малой ветвью S4. Крестцовые ветви и ПКС сливаются с образованием верхнего крестцового пучка (ПКС и S1 -S3), из которого образуется седалищный нерв и нижний крестцовый пучок (S3-S4). Из последнего образуются половой нерв.

Лучевая анатомия нервов и нервных сплетений

6. Копчиковое сплетение. Копчиковое сплетение образовано вентральной ветвью S5, корешком Cx1 и малой ветвью S4. Основным нервом, образующимся из этого сплетения, является анально-копчиковый нерв.

в) Анатомические аспекты лучевой диагностики:

1. Визуализация нормальных нервных стволов. Окружающая нервы периневральная клетчатка обеспечивает отличную визуализацию нервных стволов и позволяет отличить их от окружающих мягких тканей. Нормальный периферический нерв имеет округлую или овоидную форму и отличается хорошо выраженной внутренней волокнистой архитектурой. Нервные волокна в норме имеют одинаковые размеры и форму, а характерная волокнистая структура нерва позволяет отличить его от других образований, внутренние отделы которых отличаются высокой интенсивностью Т2-сигнала, например, шванном или ганглионарных кист.

Интенсивность сигнала внутренних волокон периферических нервов определяется в основном эндоневральной жидкостью и жидкостным компонентом аксоплазмы, тогда как сигнал межфасцикулярных пространств, состоящих из фиброзно-жировой соединительной ткани, можно подавить, используя режимы подавления жировой ткани. Таким образом, нормальные нервные волокна выглядят изоинтенсивно по сравнению с окружающими мышцами в Т1 и несколько гиперинтенсивно в Т2 и STIR-режимах, в последних режимах в структуре нервных волокон прослеживаются гипоинтенсивные фиброзно-жировые соединительнотканные перегородки. В норме также не бывает резких изменений размеров или хода нервных стволов.

2. Патологические изменения нервов. При тех или иных патологических изменениях нервов можно обнаружить один или несколько из следующих признаков: сегментарное увеличение размеров нерва, нарушение анатомический непрерывности нерва, интенсивность Т2-сигнала, близкая к ИС регионарных кровеносных сосудов в режимах Т2 или STIR с насыщением жировой ткани, нарушение целостности или искажение нормальной архитектуры нервных волокон. При сдавлении или рубцовых изменениях может резко меняться калибр или ход нерва.

Патологически измененный нерв, таким образом, остается изоинтенсивным в Т1 -режиме, однако становится несколько гиперинтенсивным по отношению к мышцам в Т2-режиме. Считается, что при травме увеличение эндоневрального содержания жидкости приводит к изменению нормальных характеристик сигнала периферических нервов. Причина патологического усиления сигнала в Т2 и STIR-режимах до конца неизвестна, чаще этот феномен связывается с отеком на фоне нарушений эндоневрального тока жидкости или обструкции венозного кровотока. Изменения аксоплазматического тока жидкости также может привести к усилению сигнала. К блокаде аксоплазматического тока жидкости может приводить сдавление нерва, в связи с которым проксимальнее и дистальнее зоны повреждения объем аксоплазмы увеличивается, что способствует усилению интенсивности Т2-сигнала.

3. Нюансы лучевой диагностики. Периферический нерв иногда бывает сложно отличить от соседних сосудистых образований, особенно в условиях тех или иных патологических изменений, при которых нерв отличается гиперинтенсивностью Т2-сигнала. Сосуды выглядят как пустоты, ветвятся под более значительными углами и характеризуются интенсивным контрастным усилением. Нервы в отличие от сосудов не выглядят как пустоты, ветвятся под острыми углами, минимально накапливают контраст, поперечное сечение нервов характеризуется отчетливой фасцикулярной архитектурой.

Лучевая анатомия нервов и нервных сплетений

4. Клиническое значение. МРТ высокого разрешения обеспечивает отличные возможности визуализации крупных нервных стволов и нервных сплетений и достаточно точно позволяет оценить их внутреннюю архитектуру, но в то же время разрешения этого метода недостаточно для того, что оценить анатомию менее крупных, а также всех мелких периферических нервов.

Лучевое исследование периферической нервной системы требует от диагноста хорошего знания нормальной анатомии нервов и нервных сплетений. Кроме того, исследование периферических нервов - это достаточно длительный процесс, требующий ограничения зоны исследования только клинически значимой зоной, т. н. общие «скрининговые» методы здесь не работают. Чтобы правильно выбрать зону исследования и обнаружить даже мельчайшие изменения нервов, у диагноста должны быть в распоряжении все доступные данные клинических и электрофизиологических методов исследования.

г) Дифференциальный диагноз нормальной анатомии нервов и нервных сплетений:

1. Нормальные нервы/сплетения. Нормальные нервы/сплетения отличаются нормальным ходом и расположением, калибром, формой и внутренней фасцикулярной архитектурой. Не следует забывать о том, что причиной проблем у пациента могут быть не только патология нервов, но также различные миопатии и другие, не связанные с патологией нервов заболевания

2. Объемные образования нервов/сплетений. Опухоли нервов чаще всего развиваются из клеток оболочек нерва. Наиболее распространенными примерами таких опухолей являются солитарная или плексиформная нейрофиброма, шваннома или злокачественная опухоль оболочки периферического нерва. Менее распространенными опухолями нервов являются нейролимфоматоз и метастатическое поражение периферического нерва.

3. Травма. Причиной травм нервов может быть тракция (растяжение или отрыв), прямое повреждение (осколочное, костным фрагментом или острым предметом) или прямое сдавление (гематома, перелом).

МРТ является достаточно чувствительным методом диагностики травматических повреждений нервов, а в ряде случаев она даже позволяет отличить друг от друга все три описанных варианта травм нервов. Нейропраксия, наименее тяжелый тип повреждения нерва, характеризуется локальным повреждением миелиновой оболочки без нарушения непрерывности аксональных волокон, в результате чего нервные волокна визуализируются, однако они выглядят отечными и отличаются гиперинтенсивным сигналом. Аксонотмезис - это промежуточный тип повреждения нерва в результате его сдавления или тракции, которые приводят к нарушению целостности аксональных волокон с последующей валлеровой дегенерацией, при этом шванновская оболочка и эндоневрий остаются интактными. Нейротмезис - наиболее тяжелый тип повреждения нерва, который в случаях в большей степени функционального, нежели чем анатомического перерыва, не всегда возможно отличить от аксонотмезиса. Этот тип повреждения характеризуется нарушением целостности аксональных волокон и частичным или полным повреждением окружающих их оболочек с последующей валлеровой дегенерацией нерва.

4. Синдром сдавления нерва. Сдавление нервов обычно происходит в строго определенных местах. Этот тип повреждений часто, однако не всегда, связан с монотонной низкоэргономичной работой или однотипными повторяющими физическими нагрузками.

5. Наследственная моторная и сенсорная нейропатия (НМСН). Наследственные заболевания периферических нервов характеризуются патологическим утолщением нервных стволов (которые, если они расположены неглубоко, можно даже пропальпировать) и проявлениями нейропатии, которые могут быть выражены в различной степени. В некоторых случаях при микроскопии биоптата нерва наблюдается характерная картина «луковой чешуи», которая является следствием повторяющихся эпизодов демиелинизации и ремиелинизации. Наиболее распространенное заболевание из группы НМСН - это болезнь Шарко-Мари-Тута, которая отличается характерными клиническими признаками поражения корешков конского хвоста, периферических нервов либо и тех, и других.

6. Инфекция/воспаление. Эта разнородная группа заболеваний включает множество состояний, характеризующихся самыми различными причинами и клиническими проявлениями. Важнейшими представителями этих заболеваний являются сифилитическая инфекция («спинная сухотка»), лепра, инфекционный неврит (чаще всего вирусной этиологии) и саркоидоз. Иммуноопосредованные неинфекционные заболевания включают поствирусное или постинфекционное поражение (синдром Гийена-Барре), хроническую иммунную демиелинизирующую полинейропатию (ХИДП) и идиопатический плечевой плексит (синдром Парсонейджа-Тернера).

7. Лекарственное/токсическое повреждение. К повреждениям нервов может приводить прием препаратов из группы алкалоидов барвинка, препаратов золота, амиодарона, дапсона, талидомида, а также интоксикация соединениями свинца или ртути.

8. Сосудистые нарушения. Еще одной причиной повреждения периферических нервов является ишемия нерва, связанная с поражением периферических сосудов, их травмой или последствиями перенесенного васкулита. Наиболее частыми причинами васкулопатий являются сахарный диабет, синдром Чарга-Стросса, узелковый полиартериит и гранулематоз Вегенера.

Лучевая анатомия нервов и нервных сплетений
(Слева) На схеме аксиального среза грудного позвонка показан спинномозговой нерв, формирующийся из дорзального и вентрального корешков спинного мозга. Короткий спинномозговой нерв вскоре после своего формирования разделяется на более крупную вентральную и мелкую дорзальную первичные ветви.
(Справа) Классическое анатомическое подразделение плечевого сплетения на пять сегментов (в направлении изнутри наружу): корешки спинного мозга (более точно - вентральные ветви спинномозговых нервов) С5-Т1, стволы, ветви, пучки и терминальные нервы.
Лучевая анатомия нервов и нервных сплетений
(Слева) На фронтальном STIR МР-И верхней части правого плечевого сплетения визуализируются нормальные несколько гиперинтенсивные корешки/ветви С5-Т1 плечевого сплетения. Из корешков С5 и С6 формируется верхний ствол, из С7 — средний ствол, из С8 и Т1 - нижний ствола.
(Справа) На фронтальном STIR МР-И нижнего отдела правого плечевого сплетения визуализируются нормальные корешки/ветви С7-Т1 плечевого сплетения, из которых последовательно формируются стволы, ветви стволов и пучки плечевого сплетения. В норме плечевое сплетение располагается позади ключицы и следует в подмышечную ямку.
Лучевая анатомия нервов и нервных сплетений
(Слева) На косо-сагиттальном STIR МР-И визуализируются вентральные первичные ветви C5-T1 на участке до формирования стволов плечевого сплетения. Корешок С8 выходит над первым ребром, а Т1 — под ним. Плечевое сплетение наподобие сэндвича располагается между передней и средней лестничными мышцами.
(Справа) На косо-сагиттальном STIR МР-И дистальней уровня корешков можно увидеть формирование верхнего, среднего и нижнего стволов плечевого сплетения, расположенных вертикально между лестничными мышцами.
Лучевая анатомия нервов и нервных сплетений
(Слева) Косо-сагиттальный STIR МР-И правого плечевого сплетения дистальнее уровня стволов и их ветвей: формирование трех пучков плечевого сплетения (латерального, медиального и заднего).
(Справа) Аксиальный срез, STIR МР-И: вентральные первичные ветви С5, С6 и С7. расположенные между передней и средней лестничными мышцами. На этом скане показано то, как выглядит плечевое сплетение на рутинных томограммах шейного отдела позвоночника.
Лучевая анатомия нервов и нервных сплетений
(Слева) На схеме показано пояснично-крестцовое сплетение, стволы которого проходят вентральней квадратной мышцы поясницы и подвздошной мышцы и медиальней поясничной мышцы. Бедренный нерв, крупная терминальная ветвь поясничного сплетения, проходит между подвздошной и поясничной мышцами под паховой связкой. Седалищный нерв это основная терминальная ветвь пояснично-крестцового сплетения.
(Справа) Фронтальный срез, FS Т2-ВИ: корешки L4 и L5, из которых формируется пояснично-крестцовый ствол.
Лучевая анатомия нервов и нервных сплетений
(Слева) Аксиальный срез, FS Т2-ВИ на уровне пояснично-крестцового сочленения: стволы поясничного сплетения ЕЯ после вхождения в его состав корешков L4, все стволы расположены кнутри от поясничных мышц. Левый бедренный нерв на этом уровне расположен уже отдельно от остальных стволов и следует в подвздошно-поясничной борозде.
(Справа) Нa фронтальном Т1-ВИ на уровне таза визуализируется нормальный левый спинномозговой нерв S2, выходящий через одноименное крестцовое отверстие и участвующий в формировании крестцового сплетения и левого седалищного нерва, который мы видим выходящим из таза через седалищную вырезку.
Лучевая анатомия нервов и нервных сплетений
(Слева) Трехмерная схема нормальной архитектуры периферического нерва. Периферический нерв сам по себе состоит из множества пучков волокон, окруженных эпиневрием. Каждый из этих пучков в свою очередь окружен периневрием. Каждый пучок содержит большое число заключенных в эндоневрий аксонов.
(Справа) Аксиальный срез, STIR МР-И нормального седалищного нерва: типичные характеристики периферического нерва. Внутренние пучки волокон в его составе отличаются некоторой гиперинтенсивностью сигнала, однако все равно выглядят не так ярко, как соседние кровеносные сосуды.
Лучевая анатомия нервов и нервных сплетений
(Слева) На косо-аксиальном Т1-ВИ визуализируется нормальный седалищный нерв проходящий вдоль вентральной поверхности грушевидной мышцы. Хотя нерв (а это самый крупный нерв человеческого тела) и окружен эпиневрием, значительная доля фиброзно-жировой ткани в составе эпиневрия создает впечатление, что отдельные нервные волокна свободно располагаются в тазовой жировой клетчатке.
(Справа) На косо-аксиальном FS Т2-ВИ визуализируется нормальный седалищный нерв, включающий несколько гиперинтенсивные пучки нервных волокон, окруженные темной (режим подавления жира) фиброзно-жировой соединительной тканью.
Лучевая анатомия нервов и нервных сплетений
(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ: нормальный седалищный нерв на уровне внутренней запирательной мышцы хорошо виден между этой мышцей и большой ягодичной мышцей. На этом уровне седалищный нерв меньше в размере и несколько уплощен по сравнению с тем, как он выглядит на уровне грушевидной мышцы.
(Справа) Аксиальный срез, FS Т2-ВИ: нормальный седалищный нерв на уровне большой ягодичной и внутренней запирательной мышц. Достаточно хорошо видна характерная архитектура нерва, что позволяет отличить его от сосудов.

д) Список использованной литературы:
1. Chhabra A et al: Peripheral nerve injury grading simplified on MR neurography: As referenced to Seddon and Sunderland classifications. Indian J Radiol Imaging. 24(3):217-24, 2014
2. Crush AB et al: Malignant involvement of the peripheral nervous system in patients with cancer: multimodality imaging and pathologic correlation. Radiographics. 34(7):1987-2007, 2014
3. Demehri S et al: Conventional and functional MR imaging of peripheral nerve sheath tumors: initial experience. AJNR Am J Neuroradiol. 35(8): 161 5-20, 2014
4. Pham M et al: Peripheral nerves and plexus: imaging by MR-neurography and high-resolution ultrasound. Curr Opin Neurol. 27(4):370-9, 2014
5. Sureka J et al: MRI of brachial plexopathies. Clin Radiol. 64(2):208 18, 2009
6. Bowen BCet al: Plexopathy. AJNR Am J Neuroradiol. 29(2):400-2, 2008
7. Hof JJ et al: What's new in MRI of peripheral nerve entrapment? Neurosurg Clin N Am. 19(4):583-95, vi, 2008
8. Kim S et al: Role of magnetic resonance imaging in entrapment and compressive neuropathy--what, where, and how to see the peripheral nerves on the musculoskeletal magnetic resonance image: part 2. Upper extremity. Eur Radiol. 1 7(2):509-22, 2007
9. Castillo M: Imaging the anatomy of the brachial plexus: review and selfassessment module. AJR Am J Roentgenol. 185(6 Suppl):S196-204, 2005

- Также рекомендуем "КТ, МРТ, ПЭТ опухоли верхней борозды"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.9.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: