а) Терминология:

1. Сокращения:
• Повреждения спинного мозга без рентгенологически видимых патологических изменений (spinal cord injury without radiographic abnormality, SCIWORA), повреждение спинного мозга (ПСМ)

2. Определения:
• Термин предложен в эпоху, предшествовавшую изобретению МРТ (Pang и Wilberger, 1982):
о Объективные признаки ПСМ без рентгенологических признаков костного или связочного повреждения позвоночника
о Исходное определение исключает возможность травмы спинного мозга в результате проникающего ранения, поражения электрическим током, осложненного течения родов и врожденных аномалий позвоночника
• Термин SCIWORA в современную эпоху повсеместного распространения МРТ можно считать устаревшим:
о Грыжи межпозвонковых дисков, эпидуральные гематомы спинномозгового канала, очаги контузии спинного мозга и гематомиелии могут быть не видны при КТ и рентгенографии, однако хорошо видны на МРТ

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Клинический неврологический дефицит, развившийся после травмы, свидетельствующий о повреждении спинного мозга и не сопровождающийся какими-либо рентгенологическими изменениями позвоночника, которыми бы можно было объяснить его возникновение
• Локализация:
о Шейный отдел позвоночника >> грудной отдел позвоночника

2. Рентгенологические данные SCIWORA:
• Рентгенография:
о Изменений может не быть либо могут быть признаки хронического дегенеративного поражения позвоночника
о Отсутствие признаков переломов или подвывихов позвонков

3. КТ при SCIWORA:
• Костная КТ:
о Изменений может не быть либо могут быть признаки хронического дегенеративного поражения позвоночника
о Отсутствие признаков переломов или подвывихов позвонков
о В классических случаях отсутствуют и признаки расширения суставных щелей дугоотростчатых суставов или межпозвонковых дисков:
- В некоторых случаях при высоком качестве томограмм на них удается обнаружить минимальные изменения

4. МРТ при SCIWORA:
• Т1-ВИ:
о Нарушение целостности связок, грыжи межпозвонковых дисков, повреждение паравертебральных мышц, повреждение субэпифизарной ростковой зоны замыкательных пластинок позвонков
• Т2-ВИ:
о Аналогичные Т1-ВИ изменения, признаки отека видны лучше, чем в Т1-режиме, однако их при отсутствии насыщения жировой ткани бывает сложно отличить от яркого сигнала жировой клетчатки
о ± повреждение спинного мозга (от его отека до полного пересечения)
• STIR:
о Наиболее чувствительный режим для диагностики повреждений спинного мозга, отека связочных образований, мягкотканных повреждений
• T2*GRE:
о ± кровоизлияния в спинной мозг, эпидуральные/субдураль-ные гематомы

5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Многоплоскостная МРТ
• Протокол исследования:
о Исследование в режимах Т2-ВИ или STIR с насыщением жировой ткани, T2*GRE обязательно

в) Дифференциальная диагностика SCIWORA:

1. Проникающее ранение позвоночника:
• Костные повреждения при проникающих ножевых ранениях позвоночника могут присутствовать, однако оставаться невидимыми на рентгенограммах
• При огнестрельных ранениях следует искать фрагменты ранящего снаряда

2. Электротравма:
• Костные изменения отсутствуют
• Обращайте внимание на признаки повреждения мягких тканей или спинного мозга

3. Родовые осложнения:
• Крупный ребенок, узкий таз у матери, осложнение родов в форме дистоции плечевого пояса
• При дистракционных повреждениях на уровне повреждения может наблюдаться расширение межтелового пространства
• Наиболее чувствительным методом диагностики повреждений нервных сплетений, спинного мозга, мягких тканей является МРТ:
о Признаков родового повреждения плечевого сплетения и спинного мозга на рентгенограммах и КТ обычно не видно

4. Врожденные аномалии позвоночника:
• Признаки врожденных аномалий позвоночника обычно видны уже на рентгенограммах
• Обращайте внимание на признаки врожденного стеноза позвоночника, кифотической деформации, диастематомиелии

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Механизмы повреждения включают переразгибание/сгибание, продольную дистракцию и ишемическое повреждение спинного мозга:
- Наиболее распространенными механизмами являются сгибательное и разгибательное повреждения
- Другими механизмами могут быть боковое сгибание, продольная дистракция, ротация, аксиальная компрессия в различных сочетаниях
о Факторами, предрасполагающими к развитию SCIWORA у детей раннего возраста, ябляются:
- Гипермобильность связочного аппарата и костных структур шейного и грудного отделов позвоночника:
Эластичность позвоночника превышает таковую у спинного мозга
Существующие для возникновения нефизиологических деформаций позвоночника условия предрасполагают к прямому контузионному или вторичному дистракционному повреждению спинного мозга
- Кровоснабжение спинного мозга у детей более скудное по сравнению со взрослыми
о Первичное повреждение спинного мозга:
- Контузия, пересечение или тракционное повреждение
- Проникающие ранения:
Наиболее частой причиной ранения спинного мозга являются костные фрагменты, напрямую пенетрирующие спинной мозг и/или сегментарные спинномозговые нервы
Пули и колюще-режущее оружие являются менее распространенными причинами ранений спинного мозга
о Травматический инфаркт спинного мозга:
- Подтип SCIWORA
- Травматическая окклюзия ветвей грудной аорты, питающих грудной отдел спинного мозга
- Обычно сопровождается отсроченным развитием неврологического дефицита
- Часто сочетается с закрытыми повреждениями органов грудной клетки, забрюшинного пространства, более или менее продолжительным периодом артериальной гипотензии
• Сочетанные повреждения:
о Наиболее частым (37%) сочетанным повреждением является черепно-мозговая травма (ЧМТ)
о Другие повреждения костей туловища и конечностей
о Травмы органов брюшной полости

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Повреждение обычно ограничено одним уровнем

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина SCIWORA:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о SCIWORA у детей
- Наиболее часто — верхнешейный уровень
- Высокая вероятность развития тяжелого неврологического дефицита, нередко отсроченного
о SCIWORA у взрослых:
- Нередко — на фоне сопутствующего спондилеза шейного отдела позвоночника
- Сосудистый дефицит на фоне курения или заболеваний сосудов могут усиливать тяжесть повреждения
о SCIWORA на уровне грудного отдела позвоночника:
- Прямой высокоскоростной удар, дистракционное повреждение и сдавление тела медленно движущимися транспортными средствами

2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто встречается в возрасте младше 8 лет
• Пол:
о Соответствует демографии травм
• Эпидемиология:
о Частота SCIWORA у детей варьирует в пределах 3,3-3,6% (включены данные исследований, проведенных как до появления МРТ, так и после)
о Наиболее распространенными механизмами являются спортивные травмы, насильственные травмы и травмы в результате ДТП

3. Течение заболевания и прогноз:
• Патология спинного мозга, обнаруживаемая при МРТ, достаточно точно позволяет прогнозировать исход травмы:
о Чем более выражены изменения на МРТ, тем хуже прогноз
• Прогноз при SCIWORA более благоприятный, чем при травме спинного мозга, сопровождаемой рентгенологическими изменениями позвоночника

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Результаты стандартной рентгенографии и КТ обычно отрицательны (что следует из определения SCIWORA), однако минимальные изменения при тщательном анализе изображений обнаружить все же можно
• МР-признаки включают признаки повреждения связок и межпозвонковых дисков, пересечения спинного мозга, кровоизлияния в спинной мозг, либо могут отсутствовать
• Термин SCIWORA в современную эпоху повсеместного распространения МРТ можно считать устаревшим, поскольку он не принимает в расчет МР-признаки повреждений мягких тканей и спинного мозга, которые не видны на томограммах и рентгенограммах:
о Более оправданным был бы термин «повреждение спинного мозга без видимых патологических изменений, обнаруживаемых существующими методами нейровизуализации» (spinal cord injury without neuroimaging abnormality, сокр. SCIWONA)
о Акроним «SCIWONA» на сегодняшний день не является общеупотребительным

ж) Список использованной литературы:
1. Khatri К et al: Spinal cord injury without radiological abnormality in adult thoracic spinal trauma. Arch Trauma Res. 3(3): e19036, 2014
2. Makino Y et al: Spinal cord injuries with normal postmortem CT findings: a pitfall of virtual autopsy for detecting traumatic death. AJR Am J Roentgenol. 203(2):240-4, 2014
3. Boese CK et al: Spinal cord injury without radiologic abnormalities in adults: a systematic review. J Trauma Acute Care Surg. 75(2):320-30, 2013
4. Boese CK et al: Early magnetic resonance imaging in spinal cord injury without radiological abnormality in adults: a retrospective study. J Trauma Acute Care Surg. 74(3):845-8, 2013
5. Mahajan P et al: Spinal cord injury without radiologic abnormality in children imaged with magnetic resonance imaging. J Trauma Acute Care Surg. 75(5):843-7,2013
6. Phillips BC et al: Spinal cord avulsion in the pediatric population: case study and review. Pediatr Emerg Care. 29( 10): 1111 -3, 2013
7. Rozzelle О et al: Spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA). Neurosurgery. 72 Suppl 2:227-33, 2013
8. Como JJ et al: The misapplication of the term spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA) in adults. J Trauma Acute Care Surg. 73(5):1261-6, 2012
9. Piatt JH Jr et al: Spinal cord injury without radiographic abnormality and the Chiari malformation: controlled observations. Pediatr Neurosurg. 48(6):360-3, 2012
10. Schottler J et al: Spinal cord injuries in young children: a review of children injured at 5 years of age and younger. Dev Med Child Neurol. 54(12):1138-43, 2012
11. Kasimatis GB et al: The adult spinal cord injury without radiographic abnormalities syndrome: magnetic resonance imaging and clinical findings in adults with spinal cord injuries having normal radiographs and computed tomography studies. J Trauma. 65( 1):86-93, 2008
12. Polk-Williams A et al: Cervical spine injury in young children: a National Trauma Data Bank review. J Pediatr Surg. 43(9): 1718—21, 2008
13. Yucesoy К et al: SCIWORA in MRI era. Clin Neurol Neurosurg. 110(5):429-33, 2008
14. Robles LA: Traumatic spinal cord infarction in a child: case report and review of literature. Surg Neurol. 67(5):529-34, 2007
15. Betz RR et al: Acute evaluation and management of pediatric spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 27 Suppl 1: S11 -5, 2004
16. Carreon LY et al: Pediatric spine fractures: a review of 137 hospital admissions. J Spinal Disord Tech. 1 7(61:477-82, 2004
17. Cirak В et al: Spinal injuries in children. J Pediatr Surg. 39(4):607-12, 2004
18. Pang D: Spinal cord injury without radiographic abnormality in children, 2 decades later. Neurosurgery. 55(6):1325-42; discussion 1342-3, 2004
19. Ergun A et al: Pediatric care report of spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA): case report and literature review. Spinal Cord. 41(4):249-53, 2003
20. Izma MK et al: Spinal cord injury without radiological abnormality (SCIWORA). Med J Malaysia. 58(1):105—10, 2003
21. Bosch PP et al: Pediatric spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA): the absence of occult instability and lack of indication for bracing. Spine (Phila Pa 1976). 27(24):2788-800, 2002
22. Brown RLet al: Cervical spine injuries in children: a review of 103 patients treated consecutively at a level 1 pediatrictrauma center. J Pediatr Surg. 36(8):1107-14, 2001
23. Koestner AJ et al: Spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA) in children. J Trauma Nurs. 8(4):101-8, 2001
24. Kothari P et al: Injury to the spinal cord without radiological abnormality (SCIWORA) in adults. J Bone Joint Surg Br. 82(7): 1034—7, 2000
25. Baker C et al: Evaluation of pediatric cervical spine injuries. Am J Emerg Med. 17(3):230-4, 1999
26. Graber MA et al: Cervical spine radiographs in the trauma patient. Am Fam Physician. 59(2):331 -42, 1999
27. Pollina J et al: Tandem spinal cord injuries without radiographic abnormalities in a young child. Pediatr Neurosurg. 30(5):263-6, 1999
28. Marinier M et al: Spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA). Orthop Nurs. 16(5):57-63; quiz 64-5, 1997
29. Kriss VM et al: SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality) in infants and children. Clin Pediatr (Phila). 35(3): 119-24, 1996
30. Turgut M et al: Spinal injuries in the pediatric age group: a review of 82 cases of spinal cord and vertebral column injuries. EurSpineJ. 5(3):148-52, 1996

- Также рекомендуем "КТ, МРТ посттравматической кисты спинного мозга"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.8.2019