1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Изменение МР-сигнала спинного мозга в условиях травмы позвоночника
• Локализация:
о У взрослых наиболее частой локализацией ПСМ является уровень С4-С5:
- У детей повреждения чаще локализуются выше, что связано с относительно большими размерами головы, слабостью мускулатуры и большей эластичностью связочного аппарата
2. Рентгенологические данные контузии и гематомы спинного мозга:
• Рентгенография:
о У пациентов относительно молодого возраста (16-45 лет) часто сочетается с переломами и подвывихами позвонков
о Сопутствующие дегенеративные изменения (стеноз позвоночника) являются предрасполагающим к повреждению спинного мозга фактором у лиц пожилого возраста
о ПСМ без рентгенологически видимых патологических изменений (SCIWORA) часто отмечаются у детей раннего возраста (младше 8 лет)
3. КТ при контузии и гематоме спинного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Предрасполагающие факторы: спондилез, стеноз позвоночника о Сочетанные переломы, подвывихи позвонков
о Субдуральная/эпидуральная гематома
о Признаки повреждения спинного мозга на КТ обычно не видны:
- Могут быть видны признаки гематомы спинного мозга (гиперденсный очаг)
• КТ-ангиография:
о Скрининговый метод диагностики сопутствующих сосудистых повреждений (шейный отдел позвоночника)
4. МРТ при контузии и гематоме спинного мозга:
• Т1-ВИ:
о Острая контузия:
- Изо- или гипоинтенсивный очаг
- Отек спинного мозга
о Гематома: становится гиперинтенсивной через трое суток после травмы (образование метгемоглобина)
о Пересечение спинного мозга: для диагностики нарушения непрерывности спинного мозга наиболее информативны сагиттальные Т1 -ВИ
о Несвежая контузия спинного мозга: атрофия, ± кистозные изменения, сирингомиелия
• Т2-ВИ:
о Острая контузия (отек): гиперинтенсивный очаг, зона ушиба будет увеличиваться в течение нескольких дней после травмы, затем наступает период плато
о Острая гематома выглядит как гипоинтенсивный очаг:
- Обращайте внимание на признаки травматической грыжи межпозвонкового диска
о Хроническая гематома: гипоинтенсивный очаг (накопление гемосидерина):
- Несвежая контузия: атрофия, гиперинтенсивная зона глиоза, ± кистозные изменения, сирингомиелия
• T2*GRE:
о Гематома: гипоинтенсивный очаг (наиболее информативный для диагностики кровоизлияний режим)
• МР-ангиография:
о Скрининговый метод диагностики сопутствующих сосудистых повреждений (шейный отдел позвоночника)
5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Контузия: фокальное расширение спинного мозга
о Гематома: может напоминать кисту, заполненную контрастом
о Пересечение спинного мозга: отсутствие спинного мозга на аксиальных срезах через зону повреждения
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ, включающая исследование в GRE-режиме
• Протокол исследования:
о Режимы STIR и GRE
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: флексионное повреждение шейного отдела позвоночника с вывихом C5 и расхождением дуг С5-С6 позвонков. Имеется выраженный стеноз спинномозгового канала с контузией и сдавлением шейного отдела спинного мозга. Небольшой гипоинтенсивный очаг в спинном мозге представляет собой фокальное паренхиматозное кровоизлияние.
(Справа) STIR МР-И, сагиттальная проекция: случай врожденного стеноза спинномозгового канала и прогрузи и диска СЗ-С4 с компрессией спинного мозга. Пациент обратился с жалобами на слабость в верхних конечностях, возникшую после травмы. Обратите внимание на фокальный очаг контузии спинного мозга.
(Слева) На сагиттальном STIR МР-И пациента с диагностированным переломом зубовидного отростка II типа выявлены признаки распространенного отека превертебральных тканей. В паренхиме спинного мозга виден фокус кровоизлияния, представляющий собой очаг гипоинтенсивного сигнала, окруженный распространяющейся краниально и каудально зоной отека центральной части спинного мозга.
(Справа) На сагиттальном T2*GRE пациента с взрывным переломом С5 визуализируется распространенный гипоинтенсивный очаг в толще спинного мозга от уровня СЗ-С4 до середины тела С6, представляющий собой гематому.
(Слева) На Т1-ВИ отмечается расширение и гетерогенная гипоинтенсивность сигнала среднешейного отдела спинного мозга на уровне травматической грыжи межпозвонкового диска, возникшей на фоне гиперфлексионной травмы шейного отдела позвоночника. Гиперинтенсивный относительно нормальной паренхимы спинного мозга очаг представляет собой подострое кровоизлияние.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: признаки пересечения спинного мозга на уровне С6-С7 с четкими ограниченными краями. У пациента клиника тетраплегии. Обратите внимание на признаки выполненной стабилизации позвоночника вентральной пластиной и винтами.
в) Дифференциальная диагностика контузии и гематомы спинного мозга:
1. Грыжа межпозвонкового диска с компрессией спинного мозга:
• Нетравматическая компрессионная миелопатия
• Тяжелый стеноз спинномозгового канала на фоне протрузии/грыжи диска, гипертрофии связочных образований, оссификации ЗПС и т. д.
2. Миелит:
• Демиелинизирующие заболевания (например, рассеянный склероз), острый диссеминированный энцефаломиелит, поперечный миелит
• Неравномерный, гиперинтенсивный сигнал в Т2-режиме, редко - веретенообразное утолщение спинного мозга
• При всех заболеваниях может отмечаться контрастное усиление сигнала
3. Кавернозная мальформация спинного мозга:
• Лучше всего видна в GRE-режиме
• Гипоинтенсивная вследствие хорошей магнитной восприимчивости, может быть множественной
• Может протекать бессимптомно
4. Дуральная или позвоночная артериовенозная фистула:
• Полости с признаками кровотока кзади от спинного мозга: расширенные венозные сосуды
(Слева) Т1 -ВИ, сагиттальная проекция: признаки отека костного мозга и подвывиха позвонка на фоне переломо-вывиха С6-С7 сегмента и травматической грыжи межпозвонкового диска. Спинной мозг утолщен и отличается низкой интенсивностью сигнала.
(Справа) STIR МР-И, сагиттальная проекция: очаг кровоизлияния в паренхиму спинного мозга, характеризующийся низкой интенсивностью сигнала, его окружает гиперинтенсивная зона отека. Также определяются признаки распространенного отека дорзальных мягких тканей и травматическая грыжа межпозвонкового диска.
(Слева) На аксиальном T2*GRE МР-И пациента, получившего травму шейного отдела позвоночника, в паренхиме шейного отдела спинного мозга виден центрально расположенный низкоинтенсивный очаг, представляющий собой очаг кровоизлияния. Подобные изменения характеризуются неблагоприятным в отношении функционального восстановления прогнозом.
(Справа) T2*GRE МР-И, аксиальная проекция: признаки двустороннего кровоизлияния № в паренхиму спинного мозга, характеризующегося низкой интенсивностью сигнала и окруженного областью патологически усиленного сигнала, представляющей собой зону отека.
(Слева) Т1-ВИ сагиттальная проекция: с взрывным переломом С5 позвонка видны признаки отека костного мозга, за счет которого не удается идентифицировать линии перелома, и веретеновидное утолщение спинного мозга с распространенным его отеком.
(Справа) STIR МР-сагиттальная проекция: у пациента с взрывным переломом С5 позвонка отмечается веретеновидное утолщение спинного мозга с распространенным его отеком и низкоинтенсивным кровоизлиянием в его паренхиму Из-за оскольчатого характера перелома и смещения фрагментов зона перелома хорошо визуализируется. Также видны признаки повреждения дорзальных связок.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология
о Частота ПСМ в структуре всех травм составляет 3,7%
о ДТП (45%), падения с высоты (22%), травмы в результате применения насилия (16%), спортивные травмы (13%):
- Высокоскоростные механизмы травмы более характерны для лиц молодого возраста
- Причиной травм у лиц старше 45 лет чаще являются падения, причем пожилые пациенты могут получить тяжелую травму спинного мозга даже при падении с небольшой высоты (< 1 м)
о Значимыми предрасполагающими к ПСМ факторами являются спондилез и стеноз позвоночника
2. Стадирование, степени и классификация контузии и гематомы спинного мозга:
• Американская ассоциация спинальной травмы (American Spinal Injury Association, ASIA):
о Степень А: отсутствие двигательной/чувствительной функции в S4-S5 сегментах
о Степень В: отсутствие двигательной функции ниже уровня повреждения
о Степень С: мышечная сила ниже трех баллов более, чем в половине основных мышечных групп ниже уровня повреждения о Степень D: мышечная сила выше трех баллов более, чем в половине основных мышечных групп ниже уровня повреждения о Степень Е: норма
о Неврологический уровень повреждения = наиболее каудальный сегмент спинного мозга с сохранением нормальной чувствительной и моторной функции с обеих сторон тела
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Степень тяжести повреждения (в порядке возрастания):
о Отек спинного мозга без кровоизлияний
о Петехиальные кровоизлияния
о Разволокнение и кровотечение из паренхимы спинного мозга
о Полное пересечение спинного мозга
4. Микроскопия:
• Нарушения микроциркуляции в спинном мозге достигают своего максимума в течение 24-48 часов после травмы
• Интрамедуллярный отек ± кровоизлияния, затрагивающие в т.ч. центральное серое вещество:
о Чем тяжелей травма, тем обширней эти изменения
о Распространенность отека достигает пика в течение 3-6 дней после травмы и затем постепенно уменьшается
о Очаг кровоизлияния обычно не меняет свои границы
• Может наблюдаться геморрагический некроз и разжижение вещества спинного мозга
• Старый очаг ушиба спинного мозга: рубец, образованный глиальными и фиброзными клетками, кистозные изменения:
о Аксональная дегенерация выше и ниже уровня повреждения
(Слева) При первичном КТ у пациента выявлен взрывной сгибательный перелом С5 позвонка со значительной дислокацией его тела Видны признаки тяжелого стеноза спинномозгового канала.
(Справа) Аксиальный КТ-срез позволяет оценить тяжесть перелома, захватывающего тело и задние элементы позвонка, характеризующегося в т. ч. вывихом в дугоотростчатых суставах. Обратите внимание на признаки выраженного стеноза спинномозгового канала, вызванного смещенными костными фрагментами и дислокацией позвонка.
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: взрывной перелом позвонка с тяжелой компрессией спинного мозга и лишь минимально выраженным отеком спинного мозга. Видны признаки распространенного отека превертебральных тканей. В момент поступления у пациента была клиника полного поперечного повреждения спинного мозга, тогда как при МРТ признаков обширного повреждения спинного мозга не выявлено.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: после декомпрессии спинномозгового канала (пациенту выполнена корпорэктомия С5) более наглядно отражается истинная природа повреждения спинного мозга. Увеличение объема спинномозгового канала позволило проявиться и отеку спинного мозга, и кровоизлияниям в его паренхиму, а также выявило фокальное нарушение непрерывности спинного мозга.
(Слева) На послеоперационном сагиттальном T2*GRE МР-И видны металлические артефакты после корпорэктомии и передней стабилизации пластиной и винтами и низкоинтенсивный очаг кровоизлияния в толще спинного мозга.
(Справа) T2*GRE МР-И, аксиальная проекция: низкоинтенсивный очаг кровоизлияния в толще шейного отдела спинного мозга у пациента с взрывным переломо-вывихом С5.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Передний синдром спинного мозга:
о Повреждение передних 2/3 поперечника спинного мозга
о Нарушение моторных функций, болевой и температурной чувствительности
о Сохранение функции задних проводящих путей (проприоцептивная, тактильная и вибрационная чувствительность)
о Часто сочетается с травматическими грыжами межпозвонковых дисков, также наблюдается при инфарктах в бассейне передней спинномозговой артерии
• Центральный синдром спинного мозга:
о Моторные нарушения с поражением в первую очередь верхних конечностей
о Нарушение функции мочевого пузыря
о Различная степень сенсорного дефицита
о Исторически часто связывают с центральной внутримозговой гематомой спинного мозга, повреждением в первую очередь белого вещества
• Задний синдром спинного мозга: встречается нечасто, нарушение функции задних столбов спинного мозга
• Синдром Броун-Секара:
о Повреждение половины спинного мозга
о Нарушение тактильной чувствительности и моторный дефицит на стороне повреждения
о Нарушение болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне
о Нередко клиника стерта за счет преобладания симптоматики центрального синдрома спинного мозга
• Автономная гиперрефлексия:
о Возникает при ПСМ выше уровня Т6
о Пароксизмальная гипертензия и тяжелейшая головная боль
о Может приводить к внутримозговым кровоизлияниям, эпилептическим приступам, нарушениям ритма сердца и смерти
• Контузия спинного мозга может клинически и не проявлять себя
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст: 30,5 лет; возрастная медиана: 26 лет
• Пол:
о >80% пострадавших — мужчины
• Эпидемиология:
о В США ежегодно регистрируется 30-60 новых случаев спинальной травмы на 1 млн. населения
о Ежегодные затраты на лечение спинальной травмы в США, согласно данным 1996 года, оцениваются в 9,73 млрд. долларов
3. Течение заболевания и прогноз:
• Контузия без кровоизлияния:
о Регресс симптоматики в течение 1 -2 недель
о Более благоприятный прогноз в отношении неврологического восстановления
• Гематома: прогноз неблагоприятный, регресса неврологической симптоматики зачастую не наблюдается вовсе:
о Протяженность паренхиматозного кровоизлияния и отека спинного мозга являются ключевыми прогностическими факторами разрешения неврологической симптоматики после травматического повреждения спинного мозга
о Неблагоприятные прогностические факторы: повреждение на уровне С4, С5 и С6, возраст старше 50 лет
• Передний синдром спинного мозга: 70% пациентов восстанавливают способность к самостоятельному передвижению
• Центральный синдром спинного мозга: в возрасте младше 50 лет способность передвигаться восстанавливают 70% пациентов, в возрасте старше 50 лет — только 40%
• Синдром задних столбов: способность к самостоятельному передвижению сохраняется при сохранении проприоцептивной чувствительности, потеря которой делает ходьбу весьма затруднительной
• Синдром Броун-Секара: способность передвигаться восстанавливается у 90% пациентов
• Посттравматический синдром спинного мозга (он же посттравматическая прогрессирующая миелопатия):
о Встречается менее чем в 2% случаев ПСМ
о Клиника поражения спиноталамического тракта (боль, чувствительные нарушения)
о Кисты могут формироваться выше или ниже зоны исходного повреждения
4. Лечение контузии и гематомы спинного мозга:
• Хирургическое → стабилизация, декомпрессия
• Консервативное:
о Респираторная поддержка
о Спинальный шок:
- Нарушение симпатической иннервации ниже уровня повреждения
- Некомпенсированные вагусные реакции → асистолия → атропин
о Нейрогенный мочевой пузырь: периодическая (с целью минимизации риска возможных осложнений) катетеризация мочевого пузыря
о Повышенный риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей, связанный с иммобилизацией
• Длительный уход и реабилитация пациента, достигающиеся за счет мультидисциплинарного подхода к этому вопросу
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• МРТ показана всем пациентам с клиникой ПСМ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ключевыми для диагностики являются сагиттальные STIR-томограммы
ж) Список использованной литературы:
1. Aarabi В et al: Management of acute traumatic central cord syndrome (ATCCS). Neurosurgery. 72 Suppl 2:195-204, 2013
2. Henry M etal: Utility of STIR MRI in pediatric cervical spine clearance after trauma. J Neurosurg Pediatr. 12(1):30-6, 2013
3. Munera F et al: Imaging Evaluation of Adult Spinal Injuries: Emphasis on Multidetector CT in Cervical Spine Trauma. Radiology. 263(3):645-60, 2012
4. Grauer JN et al: The timing and influence of MRI on the management of patients with cervical facet dislocations remains highly variable: a survey of members of the Spine Trauma Study Group. J Spinal Disord Tech. 22(2):96—9, 2009
5. Miyanji F et al: Acute cervical traumatic spinal cord injury: MR imaging findings correlated with neurologic outcome-prospective study with 100 consecutive patients. Radiology. 243(3):820-7, 2007
6. Collignon F et al: Acute traumatic central cord syndrome: magnetic resonance imaging and clinical observations. J Neurosurg. 96(1 Suppl):29—33, 2002
