а) Определения:
• Скопление секрета поджелудочной железы и воспалительного экссудата, инкапсулированное неэпителизированной фиброзной тканью, развивающееся в сроки >4 недель на месте острого скопления секрета поджелудочной железы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Четко отграниченное однокамерное перипанкреатическое кистозное образование у перенесшего панкреатит пациента
• Локализация:
о 2/3 перипанкреатические:
- Тело и хвост (85%); головка (15%)
о 1/3 экстрапанкреатические:
- Околоселезеночные, забрюшинные, внутрибрюшинные и медиастинальные
- Интрапаренхимальные: левая доля печени, селезенка, почки
• Размеры:
о 2-10 см
• Морфология:
о Сферическое или овоидное скопление жидкости
о Панкреатический секрет, инкапсулированный грануляционной тканью и фиброзной капсулой
о В отличие от истинных кист, у псевдокист отсутствует истинная эпителиальная выстилка
2. УЗИ при псевдокисте поджелудочной железы:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Неосложненная псевдокиста:
- Четко отграниченное гладкостенное однокамерное анэхогенное образование, вызывающее акустическое усиление сигнала от нижележащих тканей
о Вариант/осложненная псевдокиста:
- Многокамерная (приблизительно 6% случаев)
- В просвете кисты уровень жидкость/детрит, источники эхосигналов и перегородки (вследствие кровоизлияния/ инфекции)
- По морфологии сложная или солидная (в начальную фазу формирования кисты)
- Кальциноз стенки: может затруднять оценку деталей псевдокисты
о Расширенные проток поджелудочной железы и общий желчный проток:
- Сдавливание псевдокисты
- Фиброз/стриктура, вызванные хроническим панкреатитом
• Цветовая допплерография
о Отсутствие кровотока в полости кисты
• Для выполнения аспирации и гистологической диагностики может потребоваться эндоскопическое УЗИ
(Левый) На поперечном УЗ срезе в теле поджелудочной железы определяется псевдокиста несколько дольчатой формы с четкой капсулой и слоистым, оседающим под действием гравитации осадком. Обратите внимание, что псевдокиста смещает желудок кпереди.
(Правый) При КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме у того же пациента в теле поджелудочной железы определяется псевдокиста. Слоистый детрит на этой томограмме виден плохо, при УЗИ он определяется гораздо лучше.
3. КТ при псевдокисте поджелудочной железы:
• Округлое или овальное гомогенное образование сниженной плотности, плотность почти равна плотности воды («зрелая» псевдокиста)
• Геморрагическая, инфицированная псевдокиста: многокамерное, гетерогенное, неоднородной плотности образование
• Газ в просвете псевдокисты: инфекция или самостоятельное дренирование кисты в желудок или кишку
• Может иметь едва заметную тонкую фиброзную капсулу или толстую контрастную стенку
• Содержимое псевдокисты не контрастируется
• Псевдоаневризма: контрастирование стенки кисты в артериальную фазу
4. МРТ при псевдокисте поджелудочной железы:
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивная (жидкость)
о Неоднородной интенсивности (жидкость + слоистый детрит)
• Т1-ВИ с контрастным усилением:
о Может наблюдаться контрастирование фиброзной капсулы
• МР-холангиопанкреатография:
о Гиперинтенсивная киста, прилегающая к расширенному протоку поджелудочной железы
5. Рентгеноскопическая картина:
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: сообщение псевдокисты с протоком поджелудочной железы определяется в 70% случаев (снижается со временем)
6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением, УЗИ
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Формирование и созревание псевдокисты обычно занимает 6-8 недель, чаще всего она обнаруживается в эти сроки
о Кроме перипанкреатического пространства необходимо исследовать и другие области: полость брюшины, внутрибрюшную клетчатку и грудную полость
о Контрольные УЗИ помогают отслеживать изменения размеров и определять показания к декомпрессии
(Левый) На поперечном УЗ срезе в хвосте поджелудочной железы определяется сложной формы однокамерная псевдокиста, содержащая эхогенный детритЕЗ, вероятно, кровь. Обратите внимание на отбрасываемую псевдокистой легкую тень.
(Правый) Тот же пациент, КТ с контрастным усилением, аксиальная томограмма. Хотя псевдокиста визуализируется прекрасно, содержащийся в ее просвете детрит, хорошо видимый при УЗИ, едва различим.
1. Муцинозная кистозная опухоль:
• Локализация: хвост поджелудочной железы (чаще)
• Многокамерное толстостенное кистозное образование
• В просвете-солидный компонент/эхогенная перегородка
• На основании только лишь результатов лучевых исследований может быть неотличима от псевдокисты
2. Серозная цистаденома:
• Доброкачественная опухоль поджелудочной железы (развивается из ацинарных клеток)
• Локализация: головка поджелудочной железы (чаще всего)
• Солидное образование с мелкими кистозными зонами (<20 мм), обычно на периферии
• Центральный эхогенный рубец с очагами кальциноза
• При допплерографии-интенсивная васкуляризация
3. Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль поджелудочной железы:
• Низкозлокачественная опухоль, развивающаяся из главного протока поджелудочной железы или его боковых ветвей
• Кистозное образование, прилегающее к расширенному главному протоку поджелудочной железы, может быть неотличимо от псевдокисты
• Опухоль бокового протока обычно развивается в головке/крюч-ковидном отростке поджелудочной железы и напоминает виноградную гроздь или скопление мелких тубулярных кист
• Опухоль главного протока вызывает его расширение ± кистозные полости
4. Кистозная опухоль островковых клеток:
• Обычно нефункциональные
• Толстостенные кистозные образования с небольшим солидным компонентом:
о Не сопровождаются расширением протоков поджелудочной железы
• Ангиография/КТ с контрастным усилением: повышенная васкуляризация первичная и вторичная
5. Истинные эпителиальные кисты:
• Связанные с болезнью Гиппеля-Линдау и
• Поликистозной болезнью почек взрослых (adult polycystic kidney disease-ADPKD)
• Редкие, обычно мелкие множественные неконтрастируемые кисты
• Расширения протоков поджелудочной железы не происходит
(Левый) На поперечном УЗ срезе брюшной полости в хвосте поджелудочной железы определяется крупная псевдокиста. Внутренние эхосигналы возникли в результате кровоизлияния в полость псевдокисты.
(Правый) У пациента с обострением хронического панкреатита при магнитной резонансной холангиопанкреатогра-фии на толстом срезе сверху от хвоста железы определяется псевдокиста, сообщающаяся с расширенным деформированным протоком хвоста поджелудочной железы. Обратите внимание на нерасширенный неправильной формы проток тела и головки железы, отечный желудок и скопление воспалительного экссудата в забрюшинном пространстве слева.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Псевдокисты развиваются у 10-20% пациентов с острым скоплением панкреатического секрета
о Патогенез:
- Выделение ферментов и сока поджелудочной железы:
Разрыв протока поджелудочной железы
Экссудация через поверхность железы вследствие активации ферментов внутри железы
- Неабсорбированные острые скопления панкреатического секрета организуются, в течение 4-6 недель вокруг них образуется фиброзная капсула
- Развиваются вследствие посттравматического/воспали-тельного аутопереваривания поджелудочной железы
- Причиной образования стенки является реакция окружающих тканей на воспалительный экссудат
• Сопутствующая патология:
о Острый или хронический панкреатит
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Скопление жидкости, детрита тканей, ферментов поджелудочной железы и крови, покрытое тонким слоем фиброзной капсулы
3. Микроскопия:
• Воспалительные клетки, некроз, кровоизлияние
• Отсутствие эпителиальной выстилки
• Стенка образована грануляционной и фиброзной тканями
д) Клинические особенности:
1. Проявления псевдокисты поджелудочной железы:
• Наиболее часто встречающиеся симптомы/жалобы:
о Клиническое значение определяется размерами и развитием осложнений:
- Боли в животе, как правило, иррадиирующие в спину
- Пальпируемое болезненное образование в середине или в правом верхнем квадранте живота
• Другие жалобы/симптомы:
о Может протекать бессимптомно
• Клинический профиль:
о Пациенты с отягощенным хроническим алкоголизмом анамнезом, болями в животе и пальпируемым болезненным образованием
• Лабораторные показатели:
о Аспирация кисты: повышение уровней амилазы и липазы
о Острый панкреатит:
- Повышение активности амилазы и липазы в сыворотке крови
о Хронический панкреатит:
- Анализ на сывороточные маркеры и исследования экзокринной функции не информативны и не всегда легкодоступны
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще встречается у пациентов молодого и среднего возраста
• Пол:
о М>Ж
3. Эпидемиология:
о Редко развивается после первого приступа панкреатита (1-3% пациентов)
о Развивается после нескольких обострений алкогольного панкреатита у 1 2% пациентов
о Может выявляться у 40% пациентов с хроническим панкреатитом
4. Течение и прогноз:
• Могут персистировать, разрешаться или увеличиваться в размерах
• Спонтанное разрешение наступает в 25-40%
• Осложнения: чаще всего развиваются при псевдокистах размерами >4-5 см:
о Сдавливание прилегающих кишки или желчного протока
- Обструкция, острая боль, желтуха
о Спонтанный прорыв в брюшную полость:
- Асцит, перитонит
о Кишечный свищ
о Вторичная инфекция
о Эрозия прилегающего сосуда:
- Кровотечение или формирование псевдоаневризмы
• Разрыв и кровотечение-основные причины смерти при псевдокистах
5. Лечение псевдокисты поджелудочной железы:
• Консервативная терапия:
о При бессимптомном течении или уменьшении размеров по данным последовательных лучевых исследований
• Дренирование:
о При наличии симптоматики или продолжающемся увеличении размеров:
- Размер сам по себе не является показанием для дренирования
о Пути дренирования:
- Чрескожный: забрюшинный, чресбрюшинный, чреспеченочный
- Эндоскопический: цистогастростомия под контролем эндоскопического УЗИ
- Хирургический: внутренний (обычно в желудок) или наружный дренаж
о Если псевдокиста все еще сообщается с протоком поджелудочной железы, требуется длительная катетеризация
о Приводит к излечению до 90% случаев
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Необходимо исключить другие кистозные образования поджелудочной железы, особенно муцинозные опухоли
2. Советы по интерпретации изображений:
• Для подтверждения диагноза соотнесите выявленные изменения с результатами дополнительных методов лучевых исследований и клинических данных о перенесенном ранее панкреатите
• Для уточнения диагноза может потребоваться аспирация кисты
ж) Список использованной литературы:
1. Banks PA et al: Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 62(1): 102-11, 2013
2. Kucera JN et al: Cystic lesions of the pancreas: radiologic-endosonographic correlation. Radiographics. 32(7):E283-301, 2012
3. Thoeni RF: The revised atlanta classification of acute pancreatitis: its importance for the radiologist and its effect on treatment. Radiology. 262(3):751-64, 2012
4. Khan Aet al: Cystic lesions of the pancreas. AJR Am J Roentgenol. 196(6):W668-77, 2011
5. Kim YH et al: Imaging diagnosis of cystic pancreatic lesions: pseudocyst versus nonpseudocyst. Radiographics. 25(3):671-85, 2005
