2. МРТ при нейропатии большеберцового нерва:
• Объемный процесс в канале предплюсны:
о Ганглионарная киста: интенсивность сигнала, соответствующая жидкости, гомогенный сигнал, ± тонкий периферический ободок контрастного усиления гадолинием
о Опухоль оболочки нерва: округлой или овоидной формы, нередко можно видеть «шлейф»:
- Однородное или несколько гетерогенное усиление интенсивности сигнала в Т2, диффузное контрастное усиление гадолинием
о Варикозные изменения вен: извитые, расширенные сосуды в канале предплюсны, которые могут продолжаться и за его пределами
о Добавочная мышца: веретеновидная, удлиненной формы, интенсивность сигнала соответствует мышечной ткани во всех режимах исследования
• Рубцовые изменения: аморфная масса, окружающая большеберцовый нерв, часто контрастное усиление гадолинием
• Изменение костной морфологии в канале предплюсны:
о Неправильно сросшийся перелом
о Подтаранная коалиция с гипертрофическими костными разрастаниями
• Утолщение большеберцового нерва: ненадежный признак
• Денервация подошвенных мышц стопы:
о Высокая интенсивность сигнала в режимах, чувствительных к жидкости:
- Однородная картина во всех измененных мышцах
- Без признаков нарушения целостности мышечных волокон
о Жировая атрофия мышц является поздним признаком
о Могут поражаться все собственные мышцы стопы, иннервируемые большеберцовым нервом
о Могут поражаться только мышцы, иннервируемые отдельными ветвями нерва
- Зависит от локализации зоны импинджмента нерва
3. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ
(Слева) Сагиттальный срез, Т1 -ВИ: низкоинтенсивное объемное образование канала предплюсны. Образование имеет небольшой «шлейф», характерный для опухоли оболочки нерва. Гистологическое исследование удаленной опухоли показало, что это была злокачественная опухоль оболочки периферического нерва.
(Справа) Сагиттальный срез, STIR МР-И, этот же пациент: образование BE характеризуется неоднородным гиперинтенсивным сигналом. Степень неоднородности сигнала выше, чем это бывает у синовиальных кист. Видны признаки денервационного отека отводящей мышц первого пальца стопы.
(Слева) На фронтальном PD-ВИ пациента с синдромом канала предплюсны можно отметить признаки атрофии квадратной мышцы подошвы и отводящей мышцы пятого пальца стопы, иннервируемых латеральным подошвенным нервом. Мышцы, иннервируемые медиальным подошвенным нервом (отводящая мышца первого пальца и короткий сгибатель пальцев), сохранены. Большеберцовый нерв окружен рубцом.
(Справа) На фронтальном FS Т2-ВИ этого же пациента также видны признаки денервационного отека пораженных мышц. Большеберцовый нерв выглядит нормально.
(Слева) На фронтальном FS Т2-ВИ определяются признаки посттравматической деформации пяточной кости вследствие уже несвежего ее перелома. Большеберцовый нерв выглядит утолщенным на фоне костного импинджмента. У пациента имела место клиника синдрома канала предплюсны.
(Справа) Фронтальный срез, FS Т2-ВИ: минимальные признаки денервации только отводящей мышцы первого пальца стопы, вызванной импинджментом медиального подошвенного нерва в дистальном отделе канала предплюсны.
1. Радикулопатия:
• Клиническая картина радикулопатии L5 или S1 может быть идентична импинджменту большеберцового нерва
2. Диабетическая нейропатия:
• Диффузная денервация всех собственных подошвенных мышц стопы
3. Стрессовый перелом пяточной кости:
• Линия завершенного или незавершенного перелома
4. Изолированная жировая атрофия подошвенных мышц:
• Не сопровождается клинической симптоматикой, частота этой находки увеличивается с возрастом
(Слева) Аксиальный срез, PD-ВИ: ганглионарная киста, оттесняющая большеберцовый нерв и задние большеберцовые сосуды медиально.
(Справа) Аксиальный срез, F5 Т2-ВИ, этот же пациент: ганглионарная киста, оттесняющая большеберцовый нерв.
(Слева) На аксиальном FS Т1-ВИ с КУ у этого же пациента визуализируется объемное образование, характеризующееся однородным низким сигналом и не накапливающее контраст, что подтверждает его кистозную природу. Рядом с образованием видны контрастирующиеся сосуды. Также отмечается некоторое контрастное усиление отводящей мышцы первого пальца, связанное с ее денервацией.
(Справа) На данном фронтальном PD-ВИ видна ганглионарная киста, оттесняющая медиально заднюю большеберцовую артерию.
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: ганглионарная киста канала предплюсны, расположенная рядом с задней большеберцовой веной.
(Справа) Сагиттальный срез, FS Т2-ВИ, этот же пациент: киста отличается однородным сигналом, ровными контурами и в некоторой степени дольчатым строением.
г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о До 50% случаев являются идиопатическими
о Костный импинджмент в канале предплюсны: вследствие травмы или подтаранной коалиции
о Объемный процесс: ганглионарная киста, опухоль оболочки нерва, варикозные изменения вен, добавочная мышца, липома, синовит
о Рубцовые изменения: посттравматические или послеоперационные
о Биомеханические нарушения: вальгусная установка заднего отдела стопы + пронация переднего отдела стопы
• Особенности анатомии: канал предплюсны:
о Крыша: нижний удерживатель сгибателей
о Дно: внутренняя поверхность таранной и пяточной кости
о В канале проходят сухожилия мышц-сгибателей и сосудисто-нервный пучок
о Задний большеберцовый нерв отдает латеральную пяточную ветвь и затем разделяется на медиальный и латеральный подошвенные нервы
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина нейропатии большеберцового нерва:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Жгучая, стреляющая боль, онемение на подошвенной поверхности стопы
• Другие симптомы/признаки:
о Положительный симптом Тинеля (поколачивание большеберцового нерва в области канала предплюсны воспроизводит жалобы пациента)
2. Течение заболевания и прогноз:
• Объемные процессы обычно нуждаются в хирургическом лечении
• В идиопатических случаях симптоматика обычно рецидивирует
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Жировая атрофия собственных подошвенных мышц стопы может быть случайной находкой, частота которой увеличивается с возрастом
• Отек мышц является наиболее надежным признаком денервации мышцы
ж) Список использованной литературы:
1. Ince Н et al: Evaluation of Nerve Conduction Studies in Obese Children With Insulin Resistance or Impaired Glucose Tolerance. J Child Neurol. ePub, 2014
2. Narayanan S et al: Teaching neuroimages: posttraumatic neuroma-incontinuity of the right tibial nerve. Neurology. 82(22}:e198-9, 2014
3. Zhou D et al: Tibial sensory neuropathy as a rare complication of percutaneous tibial nerve stimulation. Int Urogynecol J. ePub, 2014
4. Moon SH et al: Compressive neuropathy of the posterior tibial nerve at the lower calf caused by a ruptured intramuscular baker cyst. Ann Rehabil Med. 37(4):577-81,2013
5. Schmid DT et al: Fatty muscle atrophy: prevalence in the hindfoot muscles on MR images of asymptomatic volunteers and patients with foot pain. Radiology. 253(1): 160-6, 2009
6. Kinoshita M et al: Tarsal tunnel syndrome in athletes. Am J Sports Med. 34(8):1307-12, 2006
7. Hochman MG etal: Nerves in a pinch: imaging of nerve compression syndromes. Radiol Clin North Am. 42(1):221 -45, 2004
