а) Терминология:
1. Синонимы:
• Синдром пронатора: сдавление срединного нерва в области круглого пронатора предплечья
• Синдром карпального канала: сдавление срединного нерва в области карпального канала
2. Определения:
• Карпальный канал: костно-фиброзный канал на ладонной поверхности запястья:
о В канале располагаются срединный нерв и сухожилия сгибателей
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Усиление внутреннего сигнала нерва в STIR-режиме
2. МРТ при нейропатии срединного нерва:
• Утолщение нерва дистальнее зоны компрессии
• Нечеткость внутренней фасцикулярной архитектуры нерва на поперечных Т2-ВИ
• Периневральное контрастное усиление гадолинием
• Дугообразная деформация поперечной связки запястья
• Денервационные изменения мышц дистальней зоны компрессии
• Объемное образование, сдавливающее срединный нерв (в редких случаях)
3. Другие методы исследования:
• Стандартом диагностики являются электрофизиологические методы исследования
4. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Разноплоскостная МРТ
• Протокол исследования:
о Исследование в режиме STIR вдоль длинной и поперечной осей нерва
о Т1-ВИ или PD-ВИ в аксиальной плоскости для оценки анатомии в целом
(Слева) На рисунке показан ход срединного нерва на передней поверхности локтевого сустава, где он располагается кпереди от плечевой мышцы. Далее нерв проходит между головками круглого пронатора и под апоневрозом двуглавой мышцы плеча. Сдавление нерва на этом уровне встречается редко (по сравнению с карпальным каналом). Обычно оно проявляется ощущением онемения при пронации/супинации предплечья.
(Справа) На рисунке схематично представлен карпальный канал, в вентральном отделе которого над сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев кисти проходит срединный нерв.
1. Шейная радикулопатия:
• Признаки компрессии корешков на МР-томограммах шейного отдела позвоночника
2. Теносиновит:
• Боль, снижение силы мышц
• Может сопровождаться в т. ч. сдавлением срединного нерва
3. Опухоль оболочки периферического нерва:
• Веретеновидное образование, исходящее непосредственно из нерва или расположенное в непосредственной близости и связанное с нервом
4. Синдром верхней апертуры грудной клетки:
• Наличие шейного ребра или мягкотканная компрессия нервных стволов
(Слева) Аксиальный срез, FS Т2-ВИ: на уровне запястья определяется ганглионарная киста в области карпального канала, оказывающая давление на срединный нерв.
(Справа) На аксиальном Т1-ВИ визуализируется липома карпального канала. Сухожилия сгибателей смещены в локтевую сторону, а срединный нерв компримирован.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Повторяющиеся монотонные нагрузки:
- Карпальный канал: лица, работающие на клавиатуре, занятые ручным трудом
- Синдром пронатора: спортсмены, чья деятельность связана с повторяющейся пронацией предплечья
о Артриты:
- Ревматоидный артрит, амилоидоз, подагра, саркоидоз
о Опухоли:
- Опухоль мягких тканей, ганглионарная киста, остеохондрома
о Переломы:
- Надмыщелковые переломы плеча, переломы дистального конца лучевой кости
о Анатомические варианты:
- Надмыщелковый отросток или связка Стразера
- Добавочные мышцы-сгибатели
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Нерв может выглядеть по-разному: нормальный, уплощенный или утолщенный
4. Анатомические особенности:
• Расположение срединного нерва в области локтевого сустава:
о Под апоневрозом (сухожильным растяжением) двуглавой мышцы плеча
о Кпереди от плечевой мышцы
о Проходит между локтевой и плечевой головками круглого пронатора
• Расположение срединного нерва на уровне запястья:
о Поверхностный отдел карпального канала ближе к лучевому его краю
о В карпальном канале нерв может разделяться
• Анатомические варианты:
о Аномалии мышц, небольшой размер карпального канала
о Надмыщелковый отросток плечевой кости:
- Связка Стразера соединяет диафиз плеча с медиальным надмыщелком
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Симптом Тинеля: прострелы по ходу нерва при поколачивании в проекции точки его компрессии
о Локальная болезненность в проекции круглого пронатора или карпального канала
3. Лечение нейропатии срединного нерва:
• Варианты, риски, осложнения:
о Консервативное лечение: иммобилизация лучезапястного сустава в нейтральном положении, локальное введение кортикостероидов
о Хирургическое лечение: открытый или эндоскопический релиз
о Осложнения: рефлекторная симпатическая дистрофия, повреждение срединного нерва, неполный релиз
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Диагноз обычно ставится на основании результатов электрофизиологического, а не МР-исследования
2. Советы по интерпретации изображений:
• В норме на уровне крючковидного отростка крючковидной кости срединный нерв имеет уплощенную форму
• Нерв (в области карпального канала) в норме в FSE Т2-режиме характеризуется высокой интенсивностью сигнала
ж) Список использованной литературы:
1. Basta I et al: Diagnostic value of combined magnetic resonance imaging examination of brachial plexus and electrophysiological studies in multifocal motor neuropathy. Vojnosanit Pregl. 71 (8):723 9, 2014
2. Momose T et al: Structural changes of the carpal tunnel, median nerve and flexor -tendons in MRI before and after endoscopic carpal tunnel release. Hand Surg. 19(2): 193-8, 2014
