а) Общие положения. Выбор хирургического доступа продиктован множеством факторов. Это опыт и навыки хирурга, особенности анатомии пациента, клинические проявления заболевания, взаимоотношение патологического процесса и нервных структур в области вмешательства, распространенность патологического процесса, необходимость блокирования позвоночно-двигательных сегментов, физические свойства патологи -ческого очага (кальцификация или мягкотканный очаг), телосложение пациента и его сопутствующие заболевания.

б) Верхнешейный отдел позвоночника. Доступы к передней поверхности верхнешейных сегментов позвоночника можно условно разделить на трансоральные и ретрофарингеальные

Трансоральный доступ используется при вмешательствах на атлантоаксиальном сегменте. При необходимости вмешательства на нижележащих сегментах (С3-С4) этот доступ может быть расширен за счет рассечения нижней губы и мандибулотомии. Краниально доступ может быть расширен за счет рассечения язычка и мягкого неба, что обеспечивает возможность визуализации и выполнения вмешательства на скате основания черепа.

Осложнениями хирургических вмешательств с использованием трансорального доступа являются инфекционные осложнения, вызванные глоточной микрофлорой, проблемы с заживлением послеоперационной раны, венозные кровотечения, ятрогенные повреждения артерий (особенно позвоночной артерии) и нарушение проходимости дыхательных путей.

В составе ретрофарингеального доступа можно выделить антеромедиальную и антеролатеральную техники. Антеромедиальный доступ к позвоночнику осуществляется кнутри от сосудисто-нервного пучка, а антеролатеральный, соответственно, снаружи. Доступ к верхнешейным сегментам может включать частичное рассечение кивательной мышцы и расширение доступа латерально по отношению к сосудисто-нервному пучку. Преимуществом этого доступа является то, что магистральные артерии шеи, в частности наружная сонная артерия, и нервы остаются вне доступа.

Возможности вмешательств на позвоночнике с использованием этого доступа ограничены уровнем дуги С1. Осложнения ретрофарингеального доступа включают нарушение проходимости дыхательных путей, кровотечение и травму нервных структур, в частности возвратного гортанного нерва и нервов, иннервирующих глотку. Антеролатеральный доступ, кроме того, характеризуется риском повреждения спинальных корешков добавочного нерва.

в) Нижнешейный отдел позвоночника. Как и доступы к верхнешейному отделу позвоночника, доступы к нижнешейному отделу можно разделить на антеромедиальные и антеролатеральные. Антеромедиальный доступ осуществляется в промежутке между кивательной мышцей и трахеоэзофагеальным комплексом. Операции на шейном отделе позвоночника, особенно на С6-С7 сегментах, чаще выполняются из левостороннего доступа, использование которого позволяет минимизировать риск повреждения возвратного гортанного нерва (который справа сопровождает сосудисто-нервный пучок шеи до более высокого уровня). При мобилизации срединных органов шеи следует избегать трахеоэзофагеальной борозды, в которой и располагается возвратный гортанный нерв.

Антеролатеральный доступ осуществляется позади сосудисто-нервного пучка шеи и позволяет минимизировать риск повреждения сосудов щитовидной железы, блуждающего нерва и верхнего гортанного нерва. Плоскость доступа располагается кпереди от передней лестничной мышцы и кпереди от передних бугорков поперечных отростков шейных позвонков, что позволяет минимизировать риск повреждения позвоночной артерии или шейных корешков спинного мозга. Основным осложнением, которого необходимо любым путем избежать, является непосредственная травма нервных структур в зоне вмешательства - спинного мозга и его корешков. Причиной нарушения проходимости дыхательных путей в послеоперационном периоде может быть отек или гематома. Частота последней при операциях с использованием переднего доступа составляет примерно 9%. Возможным осложнением может быть перфорация пищевода.

Осиплость голоса или повреждение возвратного гортанного нерва является нечастым осложнением, частота которого составляет порядка 1%. Травма симпатического сплетения может привести к развитию синдрома Горнера. Симпатическая цепочка располагается на передней поверхности длинной мышцы шеи позади каротидного сосудисто-нервного пучка.

г) Задние доступы к шейному отделу позвоночника. Задний доступ является часто используемым и относительно безопасным доступом к шейному отделу позвоночника, обеспечивающим непосредственную визуализацию задних элементов позвоночника на протяжении от основания черепа до грудного отдела. Из этого доступа выполнятся в т. ч. ляминэктомия шейного отдела позвоночника при различных патологических состояниях, будь то травмы, опухоли или врожденные мальформации позвоночника и спинного мозга.

Поднадкостничная мобилизация паравертебральных мышц обеспечивает визуализацию остистых отростков, пластинок дуг, боковых масс и ду-гоотростчатых суставов шейных позвонков. Капсула дугоотростчатых суставов является одной из основных стабилизирующих эти суставы структур, поэтому ее за исключением случаев спондилодеза необходимо оставлять интактной. Задний спондилодез со стабилизацией винтами —одна из наиболее часто выполняемых методик заднего спондилодеза шейного отдела позвоночника.

Существует различные техники установки винтов, общей задачей которых является прочная фиксация в позвонках и минимизация риска повреждения спинного мозга, его корешков и позвоночных артерий. Изначально предлагалось вводить винты в центральную часть боковых масс позвонков под углом 10° в латеральном направлении. Magerl рекомендовал вводить винты под углом 25“ латерально и 45“ краниально.

При гемиляминэктомии с фораминотомией используется срединный доступ, из которого мобилизуются глубокая выйная связка, паравертебральные мышцы и обнажается пластинка дуги и медиальный отдел дугоотростчатого сустава. Эта часть сустава резецируется, удаляется желтая связка, в невральном отверстии обнажается корешок. Осложнения при использовании этого доступа включают воздушную эмболию (при операциях в положении сидя), инфекционные осложнения и, редко, травмы корешков спинного мозга.

д) Грудной отдел позвоночника. Начиная с 1950-х годов ляминэктомии на грудном уровне широко использовались при грыжах межпозвонковых дисков, однако ввиду очень высокого числа осложнений (включающих параплегии), связанных с манипуляциями на спинном мозге, эта волна быстро сошла на нет. С тем, чтобы минимизировать риски этих осложнений, был предложен ряд других доступов к грудному отделу позвоночника. Все эти доступы можно разделить на передние (трансторакальный, трансстернальный и торакоскопический) и заднелатеральный.

Передние доступы включают трансторакальный, при котором выполняется торакотомия и который обеспечивает возможность вмешательства на позвоночно-двигательных сегментах от уровня Т2 до L2. Операция выполняется в положении пациента на боку и чаще всего слева, поскольку слева находится аорта, мобилизовать которую и отходящие от нее сегментарные сосуды существенно проще, чем справа. Трансторакальный доступ обычно включает резекцию одного из ребер, в ходе которой необходимо стремиться не повредить межреберный сосудисто-нервный пучок. Для доступа к позвонкам ребра разводят реберным расширителем, а легкое отводят от позвоночника. Рассечение позвоночной париетальной плевры обеспечивает непосредственную визуализацию тел позвонков и межпозвонковых дисков. Выше уровня Т4 левосторонние боковые доступы к позвонкам значительно ограничены ввиду особенностей расположения органов средостения.

Задних доступов к грудному отделу позвоночника предложено несколько: ляминэктомия, транспедикулярный доступ, костотрансверзэктомия и латеральный внеплевральный доступ. Показаниями для ляминэктомии обычно являются задняя декомпрессия, дискэктомия, задний спондилодез, резекция опухолей и других интрадуральный объемных образований, а также различные варианты стабилизирующих вмешательств. Ляминэктомия не применяется при патологии передних отделов грудных позвонков. Грудной отдел спинного мозга является наиболее уязвимым его отделом, не терпящим грубых манипуляций, что, собственно, и привело к разработке различных вариантов задних доступов, которые бы позволяли минимизировать возможные манипуляции со спинным мозгом и в то же время обеспечивали бы возможность вмешательств на межпозвонковых дисках и телах грудных позвонков. Транспедикулярный доступ начинается со срединного разреза и мобилизации паравертебральных мышц, которая продолжается латерально за границы дугоотростчатых суставов. Дугоотростчатый сустав и корень дуги резецируются, обеспечивая доступ к интересующему межпозвонковому диску. Для декомпрессии спинного мозга дополнительно может быть выполнена ляминэктомия.

При более сложных вмешательствах, требующих удаления всего тела позвонка может быть использован двусторонний транспедикулярный доступ.

Костотрансверзэктомия - это заднелатеральный доступ, используемый для частичной резекции тел позвонков, спондилодезов и декомпрессий. Доступ включает резекцию медиального отрезка ребра с экзартикуляцией его в реберно-поперечном и реберно-позвоночном суставах. Симпатический ствол и париетальная плевра мобилизуются, обеспечивая непосредственный доступ к телу позвонка.

Латеральный внеплевральный доступ представляет собой комбинацию переднего и заднего доступов и является относительно техническим сложным доступом с увеличенной продолжительностью вмешательства и интраоперационной кровопотерей. Доступ включает резекцию и экзартикуляцию ребра, мобилизацию (при использовании костного графта на сосудистой ножке) или резекцию межреберного сосудисто-нервного пучка, вслед за которыми по-прежнему внеплеврально выполняется резекция корня дуги позвонка, обеспечивающая визуализацию дурального мешка и корешков. Ключевым преимуществом этого доступа является возможность визуализации боковой поверхности дурального мешка до того, как будет выполнен доступ к интересующему патологическому очагу.

е) Поясничный отдел позвоночника. Передние доступы к поясничному отделу позвоночника напрямую связаны особенностями анатомии в этой области: квадратная мышца поясницы и поясничная мышца; подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, расположенные вдоль наружной поверхности поясничной мышцы; чревные нервы и симпатические нервы, расположенные между медиальной поверхностью поясничной мышцы и телом позвонка. Бифуркация аорты располагается на уровне L4-L5, общие подвздошные артерии пересекают тело L5. Нижняя полая вена образуется при слиянии общих подвздошных вен на уровне L5. Общие подвздошные вены располагаются ниже и несколько справа от общих подвздошных артерий. На уровне латеральных отрезков подвздошных сосудов располагаются мочеточники.

Трансперитонеальный доступ предполагает отведение органов брюшной полости и обнажение заднего листка брюшины, покрывающего крупные сосуды. Забрюшинный доступ включает мобилизацию брюшины от брюшной стенки, которая остается латерально. На уровне поясничной мышцы брюшина вместе с мочеточником мобилизуется от поясничной мышцы и отводится медиально. Возможные осложнения использования переднего доступа достаточно многообразны и связаны с наличием в зоне доступа крупных сосудов, вен и симпатического нервного сплетения. Одним из таких осложнений может быть повреждение верхнего подчревного нерва,проявляющееся в виде ретроградной эякуляции. Чаще всего это осложнение встречается при вмешательствах с использованием трансперитонеального и забрюшинного доступов. Общая частота сосудистых осложнений составляет 6%, летальность — 1%.

Различными авторами описано такое осложнение переднего трансперитонеального доступа, как тромботическая окклюзия левой общей подвздошной артерии. Кровотечение вследствие повреждения или разрыва нижней полой или поясничной вены может потребовать наложения сосудистого шва, лигирования, коагуляции или использования местных гемостатических средств. Осложнения со стороны внутренних органов включают кишечную непроходимость, панкреатит и перфорацию кишечника. Частота осложнений при использовании передних доступов достигает 20%, при этом 12% — это серьезные осложнения.

Описан целый ряд методов спондилодеза поясничного отдела позвоночника: задний спондилодез (PF), заднелатеральный спондилодез (PLF), передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF), задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF) и крайне-боковой межтеловой спондилодез (XLIF). PLIF часто применяется для лечения сегментарной нестабильности позвоночника при дегенеративном поражении межпозвонковых дисков и дегенеративном спондилолистезе. Этот доступ обеспечивает возможности стабилизации всех трех колонн позвоночника за счет удаления межпозвонкового диска, коррекции сегментарной нестабильности и фиксации сегмента (с использованием педикулярных винтов или проволочных швов). В то же время этот доступ позволяет избежать таких осложнений переднего межтелового спондилодеза, как повреждение сосудов и симпатического нервного сплетения. Стандартный PLIF включает двустороннюю ляминэктомию и медиальную фасетэктомию с сохранением остистого отростка и межостистых связок.

Рабочее окно при использовании этого доступа достаточно невелико, однако это дает возможность сохранить стабильность сегмента. Расширенный PLIF включает тотальные фасетэктомии и широкие ляминэктомии, что позволяет расширить рабочее пространство, однако требует внутренней фиксации позвоночника. Разработаны эндоскопические или «минимально инвазивные» варианты этих вмешательств. Профилактика интраоперационного повреждения нервных образования включает адекватную их мобилизацию, ретракцию дурального мешка не далее срединной линии, периодическое ослабление тракции нервных элементов, которая не должна продолжаться дольше 30 минут за раз и не должна сопровождаться их сдавлением. Утверждение о том, что резекции подлежаттолько минимальный объем межпозвонкового диска и минимальная площадь хряща замыкательных пластинок, обеспечивающие только формирование ложа для имплантата, является спорным, однако считается что площадь декортикации замыкательных пластинок должна составлять порядка 2,5 х 2,5 см. Такая степень подготовки костного ложа позволяет добиться формирования костного блока в большинстве случаев.

В качестве пластического материала применяются различные средства и материалы. Чаще всего таким материалом является аутокость из заднего отдела гребня подвздошной кости. Аллотрансплантаты обычно характеризуются небольшой площадью контакта для формирования костного блока, что не позволяет их использовать без дополнительной костной аутопластики или внутренней фиксации позвоночника.

Крайне-боковой межтеловой спондилодез (XLIF) предполагает минимально инвазивный забрюшинный доступ к позвоночнику и проведение через забрюшинную клетчатку и поясничную мышцу (минуя стволы поясничного сплетения) специализированных инструментов непосредственно к фиброзному кольцу межпозвонкового диска. Доступ не предполагает мобилизацию брюшины и позволяет избежать манипуляций на крупных сосудах и возможных связанных с этим осложнений. При дискэктомии задние отделы фиброзного кольца оставляются интактными, межтеловое пространство замещается имплантом/графтом. Используемые для XLIF импланты обычно имеют удлиненную прямоугольную форму, формируют широкую площадь контакта для формирования костного блока и хорошо видны на аксиальных КТ- и МР-изображениях.

ж) Список использованной литературы:
1. Mason A et al: The accuracy of pedicle screw placement using intraoperative image guidance systems. J Neurosurg Spine. 20(2): 196-203, 2014
2. Murtagh RD et al: New techniques in lumbar spinal instrumentation: what the radiologist needs to know. Radiology. 260(2):317-30, 2011
3. Pimenta L et al: Lumbar total disc replacement from an extreme lateral approach: clinical experience with a minimum of 2 years' follow-up. J Neurosurg Spine.14(1):38-54, 2011
4. Isaacs RE et air A prospective, nonrandomized, multicenter evaluation of extreme lateral interbody fusion for the treatment of adult degenerative scoliosis: perioperative outcomes and complications. Spine (Phila Pa 1976). 35(26 Suppl):S322-30, 2010
5. Mummaneni PV et al: Cervical surgical techniques for the treatment of cervical spondylotic myelopathy. J Neurosurg Spine. 11 (2): 130-41, 2009
6. Benglis DM et al: Minimally invasive anterolateral approaches for the treatment of back pain and adult degenerative deformity. Neurosurgery. 63(3 Suppl):191-6, 2008
7. Shen FH et al: Minimally invasive techniques for lumbar interbody fusions. Orthop Clin North Am. 38(3):373-86; abstract vi, 2007
8. Young PM et al: Complications of spinal instrumentation. Radiographics. 27(3):775-89, 2007
9. Miscusi M et al: Surgical approaches to the cervico-thoracic junction. J Neurosurg Sci. 49(2):49-57, 2005

- Также рекомендуем "КТ, МРТ в норме после операции на позвоночнике"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.9.2019