МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Диагностика метастазов мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода по КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Метастазы (мтс)
2. Синонимы:
• Лептоменингиальный канцероматоз, менингеальный канцероматоз, канцероматозный менингит
о Все вышеперечисленные термины некорректны последующим причинам:
- Опухоли не всегда являются карциномами
- Часто вовлекаются как пахименинкс (твердая мозговая оболочка), так и лептоменинкс (мягкая + паутинная мозговые оболочки)
- Как правило, воспалительный компонент отсутствует:
Употребление суффикса -ит не имеет смысла
3. Определение:
• Метастазы в области ММУ-ВСП: поражающие ММУ-ВСП метастазы из первичной опухоли ЦНС или другой локализации

б) Визуализация:

1. Общие характеристики метастазов мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):
• Лучший диагностический критерий
о Множественные объемные образования, накапливающие контраст при МРТ с контрастированием в режиме Т1-ВИ
• Локализация:
о Четыре основные локализации: лептоменингс (мягкая-паутинная, мозговые оболочки), твердая мозговая оболочка, клочок мозжечка и сосудистое сплетение
о Локализация первичной опухоли:
- Первичные опухоли: молочная железа, легкие, меланома
- Менингеальные лимфопролиферативные злокачественные новообразования:
Лимфома и лейкоз
- Первичная опухоль ЦНС метастазирует в базальные цистерны через спинномозговую жидкости (СМЖ): «падающие» метастазы
• Размеры:
о Обычно малых размеров (< 1 см):
- Метастазы характеризуются ранним появлением клинических проявлений
• Морфология:
о Лептоменинкс: утолщение ЧН VII и ЧН VIII во ВСП
о Твердая мозговая оболочка: диффузное утолщение твердой мозговой оболочки (пахименинкс)
о Клочок мозжечка: увеличение клочка, перитуморальный отек мозга, объемное образование распространяется в цистерну ММУ
о Сосудистое сплетение: узловое утолщение

2. КТ признаки метастазов мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):
• КТ с контрастированием:
о Одностороннее или двустороннее контрастирование твердой мозговой оболочки вдоль ММУ
о На КТ метастазы выявляются только будучи больших размеров ± множественными

МРТ признаки метастазов мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП)
(Слева) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: метастазы рака легкого в твердую мозговую оболочку в области ММУ. Необходимо различать контрастируемую утолщенную твердую мозговую оболочку от нормального участка контрастирования сигмовидного синуса. При исследовании СМЖ были выявлены злокачественные клетки.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: в правом ВСПВ определяется контрастируемый метастаз, распространяющийся через канал улиткового нерва и стержень улитки в перепончатый лабиринт.

3. МРТ признаки метастазов мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):
• Т1-ВИ:
о Очаговое утолщение твердой мозговой оболочки, изоинтенсивное серому веществу головного мозга
• Т2-ВИ:
о Высокоразрешающие Т2-ВИ:
- Лептоменингеальные метастазы: утолщение ЧН VII и ЧН VIII
- Метастазы в клочок мозжечка: перитуморальный отек, имеющий ↑ сигнал
• FLAIR:
о Большие в размерах метастазы ММУ-ВСП могут вызвать ↑ сигнала в прилежащем стволе мозга ± мозжечке
о Метастазы в клочке мозжечка имеют ↑ сигнал
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Лептоменингеальные метастазы: диффузное утолщение и контрастирование черепных нервов во ВСП:
- При позднем обнаружении выявляется «пробка» из контрастируемой ткани, затыкающая ВСП
- Односторонние или двусторонние
о Метастазы в твердую мозговую оболочку: утолщение и контрастирование твердой мозговой оболочки: могут иметь диффузный или очаговый характер:
- Сочетаются с другими образованиями твердой мозговой оболочки или черепа
о Метастазы в клочок мозжечка: контрастируемое объемное образование клочка
о Метастазы в сосудистое сплетение: контрастируемое узелковое поражение по ходу сосудистого сплетения:
- Латеральный карман IV желудочка → отверстие Люшка → нижний отдел цистерны ММУ
о Могут выявляться метастаические контрастируемые очаги в головном мозге

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с контрастированием в режиме Т1-ВИ является лучшим инструментом визуализации
о FLAIR и постконтрастные Т1-ВИ всего мозга для поиска ассоциированных метастазов
• Совет по протоколу исследования:
о Рекомендуется использовать аксиальные и корональные срезы

МРТ признаки метастазов мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП)
(Слева) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: в клочке правого полушария мозжечка определяется контрастируемый метастаз карциномы молочной железы. Обратите внимание на нормальный клочок и сосудистое сплетение цистерны
(Справа) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у этого же пациента определяется, что объемное образование несколько гипоинтенсивнее прилегающего серого вещества мозга. Вазогенный отек вещества средней ножки и самого мозжечка визуализируется как гиперинтенсивная область. Левый клочок в норме.

в) Дифференциальная диагностика метастазов мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):

1. Двусторонняя вестибулярная шваннома (НФ2):
• Более молодые пациенты; злокачественные новообразования в анамнезе отсутствуют
• На постконтрастных Т1-ВИ с двух сторон в области ММУ-ВСП определяются контрастируемые объемные образования:
о Имитируют двусторонние лептоменингеальные метастазы
• Возможны другие шванномы черепных нервов ± менингиомы

2. Саркоидоз, ММУ-ВСП:
• ↑ скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и сывороточный ангиотензин-превращающий фермент (АПФ)
• Нa постконтрастных Т1-ВИ может наблюдаться картина, идентичная мультифокальному менингеальному типу метастазов:
о Могут выявляться двусторонние поражения ММУ, имитирующие нейрофиброматоз 2 типа (НФ2) или метастазы
о Может быть единичный очаг бляшечного типа, имитирующий менингиому
• Оцените стебель гипофиза на предмет вовлечения в патологический процесс

3. Менингит, ММУ-ВСП:
• Бактериальный менингит
• Грибковый менингит
• Туберкулезный менингит
• Картина на постконтрастных Т1-ВИ может быть идентична картине при метастазах области ММУ-ВСП
• Оценка клинических данных и исследование СМЖ имеют ключевое значение

4. Синдром Рамсея Ханта:
• Везикулярная сыпь в области наружного уха
• На постконтрастных Т1-ВИ выявляется накопление контраста в области дна ВСП и внутреннего уха ± VII черепного нерва:
о Имитирует односторонние лептоменингиальные метастазы

г) Патология:

1. Общие характеристики метастазов мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):
• Этиология:
о Метастатическое поражение лептоменинкс или твердой мозговой оболочки в области ММУ-ВСП
- Лептоменингеальные метастазы развиваются по ходу ЧН VII и ЧН VIII во ВСП
о Метастатическое поражение клочка мозжечка или сосудистого сплетения
о Пути метастазирования:
- Экстракраниальное новообразование характеризуется гематогенным метастазированием в мозговые оболочки
- Реже встречается метастазирование внутричерепного или интраспинального новообразования посредством СМЖ
• Ассоциированные аномалии:
о Множество других пиальных или дуральных метастатических очагов:
о Также возможны паренхиматозные мозговые метастазы:
- Мягкая + паутинная мозговые оболочки мозга = лептоменинкс
• Клучевые анатомические особенности: выделяют три отдельные мозговые оболочки:
о Твердая мозговая оболочка (пахименинкс): плотная волокнистая соединительная ткань, прикрепляющаяся к костям свода черепа
о Паутинная мозговая оболочка: располагается между мягкой и твердой мозговыми оболочками
о Мягкая мозговая оболочка: чистая мембрана, прочно соединенная с поверхностью мозга; проникает глубоко в борозды

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Диффузный, узловой ± дискретный характер

3. Микроскопия:
• Выделяют основные типы ткани опухоли:
о Солидные опухоли = молочная железа, легкие, меланома:
- Все характеризуются метастатическим поражением как лептоменинкс, так и пахименинкс
о Злокачественные лимфопролиферативные заболевания = лимфома и лейкоз:
- Характеризуются метастатическим поражением как лептоменинкс, так и пахименинкс
о «Падающие» метастазы опухолей центральной нервной системы:
- Медуллобластома, эпендимома, мультиформная глиобластома

МРТ признаки метастазов мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП)
(Слева) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента с верифицированными отдаленными метастазами рака прямой кишки определяется контрастирование метастаза, в сосудистом сплетении нижней части цистерны ММУ и отверстия Люшки. Также визуализируется нормальное сосудистое сплетение справа.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: с двух сторон в областях ММУ-ВСП определяются «падающие» метастазы супратенториальной мультиформной глиобластомы. Наряду с двусторонними контрастируемыми метастазами во ВСП, на поверхности мозжечка выявляются множественные лептоменингиальные метастазы.

д) Клиническая картина:

1. Проявления метастазов мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Быстро нарастающий односторонний или двусторонний паралич лицевого нерва (ЧН VII) и нейросенсорная тугоухость (ЧН VIII)
• Другие признаки/симптомы:
о Головокружение и полиневропатия черепных нервов
• Клинический профиль:
о Пациент со злокачественной опухолью в анамнезе

2. Демография:
• Возраст:
о Пожилой и старческий возраст
• Эпидемиология:
о Неврологические осложнения метастатических опухолей встречаются все чаще:
- В связи с увеличением выживаемости больных раком пациентов

3. Течение и прогноз:
• Менингеальные метастазы обычно обнаруживаются на поздней стадии
• Прогноз неблагоприятный, поскольку пациенты имеют инкурабельное заболевание на поздней стадии по определению

4. Лечение метастазов мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):
• Радикальные способы лечения отсутствуют
• Доступные методы лечения направлены на сохранение неврологических функций и улучшение качества жизни
• Методы лечения соответствуют таковым для первичного новообразования:
о Лучевая терапия ± химиотерапия в зависимости от типа ткани
• Хирургические методы редко применяются на данной стадии:
о Исключением могут являться одиночные метастазы меланомы
• При наличии сомнений в диагнозе необходима эксцизионная биопсия

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:
• При обнаружении у взрослого пациента двусторонней «вестибулярной шванномы» наиболее вероятен не НФ2, а метастатический генез таких образований
• При наличии у пациента быстро нарастающего пареза VII черепного нерва + нейросенсорной тугоухости в совокупности с объемным образованием ВСП следует предположить метастаз:
о Вестибулярная шваннома редко вызывает парез ЧН VII

2. Советы по интерпретации изображений:
• При появлении подозрений на метастазы в области ММУ-ВСП при анализе постконтрастных Т1-ВИ или вследствие наличия злокачественного новообразования в анамнезе исследуйте:
о Экстракраниальные структуры и структуры свода черепа для поиска других образований с целью подтверждения диагноза
о Оболочки мозга других областей, таких как параселлярная и других базальных, на предмет вовлечения в патологический процесс
о Паренхиму мозга на предмет наличия аномального высокого сигнала на FLAIR ± контрастируемых образований на постконтрастных Т1-ВИ

ж) Список литературы:

  1. Lee ЕК et al: Intracranial metastases: spectrum of MR imaging findings. Acta Radiol. 53{10):1 173-85, 2012
  2. Warren FM et al: Imaging characteristics of metastatic lesions to the cerebellopontine angle. Otol Neurotol. 29(6):835-8, 2008
  3. Siomin VE et al: Posterior fossa metastases: risk of leptomeningeal disease when treated with stereotactic radiosurgery compared to surgery. J Neurooncol. 67(1-2)415-21, 2004
  4. SoyuerSetal: Intracranial meningeal hemangiopericytoma: the role of radiotherapy: report of 29 cases and review of the literature. Cancer. 100(7)4491-7, 2004
  5. Kesari Set al: Leptomeningeal metastases. Neurol Clin. 21(1):25—66, 2003
  6. Krainik A et al: MRI of unusual lesions in the internal auditory canal. Neuroradiology. 43(1):52-7, 2001
  7. Schick В etal: Magnetic resonance imaging in patients with sudden hearing loss, tinnitus and vertigo. Otol Neurotol. 22(6):808-12, 2001
  8. Whinney D et al: Primary malignant melanoma of the cerebellopontine angle, Otol Neurotol. 22(2):218—22, 2001
  9. Cha ST et al: Cerebellopontine angle metastasis from papillary carcinoma of the thyroid: case report and literature review. Surg Neurol. 54(4):320-6, 2000
  10. Shen TY et al: Meningeal carcinomatosis manifested as bilateral progressive sensorineural hearing loss. Am J Otol. 21 (4):510—2, 2000
  11. Zamani AA: Cerebellopontine angle tumors: role of magnetic resonance imaging. Top Magn Reson Imaging. 11 (2):98— 107, 2000
  12. Lewanski CR et al: Bilateral cerebellopontine metastases in a patient with an unknown primary. Clin Oncol (R Coll Radiol). 11 (4):272—3, 1999
  13. Swartz JD: Meningeal metastases. Am J Otol. 20(5):683-5, 1999
  14. Arriaga MA et al: Metastatic melanoma to the cerebellopontine angle. Clinical and imaging characteristics. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 121 (9)4052-6, 1995
  15. Kingdom TT etal: Isolated metastatic melanoma of the cerebellopontine angle: case report. Neurosurgery. 33(1)4 42-4, 1993
  16. Mark AS et al: Sensorineural hearing loss: more than meets the eye? AJNR Am J Neuroradiol. 14(1):37-45, 1993
  17. Yuh WT et al: Metastatic lesions involving the cerebellopontine angle. AJNR Am J Neuroradiol. 14(1):99-106, 1993
  18. Lee YY et al: Loculated intracranial leptomeningeal metastases: CT and MR characteristics. AJR Am J Roentgenol. 154(2):351 — 9, 1990
  19. Maiuri F et al: Cerebellar metastasis from prostatic carcinoma simulating, on CT-scan, a cerebellopontine angle tumor. Case report. Acta Neurol (Napoli). 11(1):21—4, 1989
  20. Gentry LR et al: Cerebellopontine angle-petromastoid mass lesions: comparative study of diagnosis with MR imaging and CT. Radiology. 162(2):513—20, 1987

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика патологии костей черепа, мозговых оболочек"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.5.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.