МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Лучевая диагностика патологии костей черепа, мозговых оболочек

Понимание анатомии черепа, волосистой части кожи головы и мозговых оболочек имеет ключевое значение при формулировке правильного рентгенологического диагноза. Несколько важных подходов в дифференциальной диагностике основаны на локализации изменений. Тем не менее изменения в каждой из данных локализаций требуют различного дифференциально-диагностического подхода.

Например, КТ часто является наилучшим методом диагностической визуализации поражений костей черепа и волосистой части кожи головы. При столкновении с комплексным поражением основания черепа часто для оптимальной оценки требуется комбинация КТ в костном режиме и МРТ с контрастированием. МРТ с контрастированием-лучший метод диагностической визуализации поражения мозговых оболочек.

а) Волосистя часть кожи головы. Кожа волосистой части головы состоит из пяти слоев, включая дерму (кожу), подкожную волокнисто-жировую ткань, эпикраниум и мышцы, субапоневротическую ареолярную ткань и перикраниум. Первые три слоя прочно сращены друг с другом и при хирургическом вмешательстве представляют собой один слой.

Большинство поражений волосистой части кожи головы не подлежат диагностической визуализации, поскольку эта область легко доступна как для визуального осмотра, так и для пальпации. Диагностическая визуализация приобретает важное значение, когда поражение волосистой части кожи головы является злокачественным или имеет сосудистый компонент, что может иметь значение в выборе хирургической тактики.

б) Свод черепа. Свод черепа состоит из пяти видов костей: лобная, теменная, затылочная, височная и клиновидная (большие крылья), которые сращены друг с другом посредством основных швов, включая венечный, сагиттальный и лямбдовидный швы. Наличие метопического шва у взрослых характеризуется вариабельностью.

Существует много нормальных вариантов строения черепа. Необходимо распознавать их для предупреждения постановки неверного диагноза и ненужной биопсии. Некоторые из наиболее частых нормальных вариантов строения черепа включают арахноидальные грануляции, сосудистые борозды от артерий и вен мозговых оболочек, венозные озера, вены-выпускники, истончение теменных костей, асимметричное распределение костного мозга (особенно в верхушках пирамид височных костей), пневматизированные наклоненные отростки и дополнительные швы.

Патология костей черепа, мозговых оболочек
На рисунке (вид сбоку) показаны компоненты свода черепа. Птерион, важный хирургический ориентир, представляет собой небольшой участок в боковых отделах черепа на пересечении лобной, теменной, клиновидной костей и чешуи теменной кости.
Патология костей черепа, мозговых оболочек
На рисунке показаны основные синусы твердой мозговой оболочки и их взаимоотношение с серпом мозга и наметом мозжечка. Серп мозга связан с петушиным гребнем спереди и изгибаясь направляется кзади по срединной линии к прямому синусу, становясь выше в более задних отделах. В своих самых высоких отделах намет мозжечка встречает серп мозга и криволинейно направляется вниз, охватывая поперечные синусы. Листки намета мозжечка спереди сращены с верхушками височных костей, его волокна проходят далее до передних клиновидных отростков.

в) Мозговые оболочки:

1. Твердая мозговая оболочка. Твердая мозговая оболочка (или пахименинкс) - толстая плотная оболочка из волокнистой соединительной ткани, состоящая из двух слоев: наружный (пери- или эндостальный) слой и внутренний (менингиальный) слой. Эти внешний и внутренний слои плотно прилежат друг другу и сращены, расходятся они только в участках, где окружают венозные синусы.

Наружный слой образует надкостницу свода черепа, плотно прикрепленную к внутренней пластинке, особенно в области швов. Складки внутреннего слоя образуют серп мозга, намет мозжечка и диафрагму седла. Он также подразделяет полость черепа на отделы. На постконтрастных изображениях при диагностической визуализации твердая мозговая оболочка обычно выглядит как тонкая (< 2 мм) гладкая структура.

Твердая мозговая оболочка образует два важных потенциальных пространства. Первое - эпидуральная пространство, располагающееся между твердой мозговой оболочкой и внутренней пластинкой костей свода черепа. Важные патологические изменения в эпидуральном пространстве включают кровоизлияние, обусловленное травмой и инфекционное поражение, с развитием эмпиемы, редкого, но потенциально смертельного осложнения синусита. Второе пространство-субдуральное, является потенциальным пространством между внутренним (менингиальным) слоем твердой мозговой оболочки и паутинной мозговой оболочки.

Наиболее частым поражением субдурального пространства является травматическая субдуральная гематома. Также возможны инфекционное поражение субдурального пространства, субдуральный выпот, вызванный менингитом, или субдуральная эмпиема, обусловленная менингитом у ребенка или синуситом у взрослого человека.

2. Лептоменинкс. Лептоменинкс включает паутинную и мягкую мозговые оболочки. Паутинная мозговая оболочка свободно прикрепляется к пограничному слою клеток твердой мозговой оболочки. Патологические изменения часто затрагивают паутинную и твердую мозговую оболочки вместе, эти две структуры не могут быть легко дифференцированы при диагностической визуализации.

Паутинная мозговая оболочка - это тонкий, практически прозрачный слой мозговых оболочек, тесно связанных с внутренним (менингиальным) слоем твердой мозговой оболочки. Она формирует наружную границу субарахноидального пространства (САП). Паутинная мозговая оболочка не заходит в борозды, за исключением области вдоль серпа мозга, где она опускается в межполушарную борозду. Трабекулы простираются от паутинной мозговой оболочки через САП к мягкой мозговой оболочке и окутываются тонкой слоем подобный этой оболочке. САП представляет собой заполненное СМЖ пространство между паутинной и мягкая мозговой оболочкой.

Мягкая мозговая оболочка представляет собой тонкую нежную мембрану, плотно прилегающую к головному мозгу. Она заключает в себе кровеносные сосуды и трабекулы в САП и выстилает периваскулярные пространства.

Периваскулярные пространства (Вирхова-Робина) являются вариантами нормы. Они представляют собой заполненные интерстициальной жидкостью пространства, выстланные мягкой мозговой оболочкой, которые сопровождают пенетрирующие артерии и вены.

3. Арахноидальные грануляции. Арахноидальные грануляции представляют собой нормальные «выросты» САП и паутинной мозговой оболочки через стенку твердой мозговой оболочки в венозные синусы. Они покрыты арахноидальными верхушечными клетками и эндотелием венозных синусов. Через эндотелий происходит дренаж СМЖ в венозные синусы. Типичные зоны локализации арахноидальных грануляций - верхний сагиттальный синус и поперечные синусы. Они представляют собой варианты нормы, важно распознавать эти «псевдоочаги», поскольку они могут быть ошибочно приняты за патологические изменения.

Арахноидальные грануляции имеют ликворную плотность или интенсивность сигнала и не накапливают контраст при диагностической визуализации. Они часто связаны с изменениями костей, выявляемых при КТ, особенно при исследовании затылочной кости.

Патология костей черепа, мозговых оболочек
(Слева) На рисунке коронального среза показаны верхние отделы свода черепа с верхним сагиттальным синусом (ВСС) и венозным озером. ВСС образован двумя слоями твердой мозговой оболочки: наружный (надкостничный) и внутренний (менингиальный) слой. Арахноидальные грануляции распространяются из паутинной мозговой оболочки в ВСС. Паутинная мозговая оболочка тесно прилегает к внутреннему слою твердой мозговой оболочки.
(Справа) МР КТ, костное окно, аксиальный срез: в структуре смежных с поперечным синусом отделах затылочной кости определяется несколько гиподенсных образований с четкими контурами, характерных для арахноидальных грануляций.
Патология костей черепа, мозговых оболочек
(Слева) На рисунке коронального среза показана арахноидальная грануляция, выходящая из субарахноидального пространства (САП) в ВСС. Центральные отделы грануляции заполнены СМЖ, которая отграничена арахноидальными верхушечными клетками от эндотелия венозного синуса. Арахоидные грануляции обеспечивают дренаж СМЖ в венозную систему.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяются множественные образования ликворной интенсивности сигнала, представляющие собой арахноидальные грануляции, расположенные в структуре затылочной кости, типичном месте их локализации.

г) Дифференциальная диагностика. Для помощи в оценке наиболее частых поражений волосистой части кожи головы, черепа и мозговых оболочек ниже представлены соответствующие дифференциально-диагностические ряды.

1. Объемные образования волосистой части кожи головы:
• Субгалеальная гематома, инородное тело (наиболее часто)
• Киста сальной железы (атерома)
• Липома
• Дермальная киста
• Метастатическое поражение (распространение из костей свода черепа)
• Сосудистая мальформация (перикраниальный синус у ребенка)
• Рак кожи (базальноклеточный или плоскоклеточный)

2. Утолщение костей свода черепа:
• Вариант нормы (наиболее часто)
• Хроническая терапия фенитоином (Дилантин)
• Шунтированная гидроцефалия
• Болезнь Педжета
• Фиброзная дисплазия
• Гиперпаратиреоз
• Акромегалия
• Анемии

д) Обзор патологий костей черепа и мозговых оболочек:

1. Истончение костей свода черепа:
• Варианты нормы (истончениетеменных костей)-чаще всего
• Арахноидальная киста
• Mega asterna тадпа
• Периферически расположенные опухоли (олигодендроглиома, ДНЭО)

2. Игольчатый периостоз по типу «волос дыбом»:
• Классическое проявление анемий: талассемия, серповидноклеточная болезнь, наследственный сфероцитоз
• Гемангиома черепа
• Метастатическое поражение (часто нейробластома и рак предстательной железы)

3. Литическое поражение костей черепа:
• Нормальный вариант или хирургические дефекты (наиболее часто)
• Метастазы
• Эпидермальная киста
• Эозинофильная гранулема
• Гемангиома
• Болезнь Педжета
• Плазмоцитома
• Остеомиелит

4. Склеротическое поражение костей черепа:
• Метастатическое поражение (чаще всего)
• Остеома
• Фиброзная дисплазия
• Обусловленное менингиомой
• Болезнь Педжета

5. Диффузное контрастное усиление твердой и паутинной мозговых оболочек:
• Послеоперационная или послепроцедурная (т.е. люмбальная пункция)
• Хроническая субдуральная гематома
• Менингит (часто лептоменингеальное контрастирование)
• Новообразование
• Нейросаркоидоз
• Внутричерепная гипотензия (венозный застой)
• Гипертрофический пахименингит (может быть IgG4-ассоциированным)
• Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки

6. Контрастное усиление мягкой мозговой оболочки:
• Менингит (инфекционный или неопластический); нейросаркоидоз

Патология костей черепа, мозговых оболочек
(Слева) На рисунке коронального среза показаны мозговые оболочки и САП. Мягкая мозговая оболочка — тонкая нежная мембрана, которая покрывает головной мозг, а также сосуды и трабекулы в САП. Мягкая мозговая оболочка также инвагинирует по ходу пенетрирующей артерии коры и образует периваскулярное пространство. Паутинная мозговая оболочка формирует наружные границы САП и свободно связана с твердой мозговой оболочкой.
(Справа) МРТ 3Т, Т2-ВИ, аксиальный срез: в субкортикальном и глубоком белом веществе определяются множественные нормальные периваскулярные пространства.
Патология костей черепа, мозговых оболочек
(Слева) На рисунке сагиттального среза показаны лептоменинкс черепа, выстилающие ликворные цистерны (синий цвет). Паутинная мозговая оболочка (фиолетовый цвет) повторяет ход твердой мозговой оболочки по внутренней поверхности свода черепа, но не погружается в борозды больших полушарий. Мягкая мозговая оболочка (оранжевый цвет) - это внутренний слой лептоменинкс, она повторяет ход поверхности головного мозга и погружается в борозды больших полушарий. САП располагаются между мягкой и паутинной мозговыми оболочками.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: определяется протяженное аномальное лептоменингеальное контрастирование, обусловленное инфекционным менингитом.
Патология костей черепа, мозговых оболочек
(Слева) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: у пациента с ликвореей отмечается диффузное контрастное усиление твердой мозговой оболочки, обусловленное внутричерепной гипотензией. Диффузное контрастирование твердой мозговой оболочки часто связано с инфекционными или воспалительными изменениями. Причиной внутричерепной гипотензии является венозный застой.
(Справа) КТ, костное окно, аксиальный срез: определяется диффузную утолщение костей свода черепа с расширением диплоэ, что обусловливает симптом «волос дыбом». Большая талассемия является наиболее частой причиной данного классического рентгенологического симптома.

- Также рекомендуем "КТ, МРТ признаки врожденных дефектов свода черепа"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.5.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.