а) Терминология:
1. Синонимы:
• Гамартома серого бугра, гамартома гипоталамуса (ГГ), гамартома промежуточного мозга
2. Определение:
• Неопухолевая врожденная гетеротопия серого вещества в области серого бугра
б) Визуализация:
1. Общие характеристики гамартомы гипоталамуса:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование гипоталамуса, имеющее связь с серым бугром и не накапливающее контрастное вещество
• Локализация:
о Серый бугор или гипоталамус
о Располагается между мостом/сосцевидными телами и воронкой гипоталамуса
• Размеры:
о Вариабельные, от нескольких миллиметров до гигантских размеров (3-5 см)
• Морфология:
о Объемное образование на широком основании или на ножке
о Аналогично серому веществу по плотности/интенсивности сигнала
2. Рентгенологические признаки гамартомы гипоталамуса:
• Рентгенография:
о ± кальцификаты супраселлярной области, эрозия спинки седла, увеличение седла (редко)
• Бесконтрастная КТ:
о Гомогенное объемное образование супраселлярной области
- Изоинтенсивный сигнал → слегка гипоинтенсивный сигнал
- Кисты и кальцификаты наблюдаются нечасто
- ± открытый черепно-глоточный канал (очень редко)
• КТ с контрастированием:
о Патологическое контрастное усиление отсутствует
(Слева) МРТ, Т1 -ВИ, сагиттальный срез: у женщины 36 лет, обследованной по поводу судорожного синдрома, визуализируется супраселлярное объемное образование с четкими контурами, расположенное в пределах III желудочка.
(Справа) Тонкосрезовое корональное IR изображение: определяется объемное образование, расположенное в гипоталамусе. Это образование изоинтенсивно по отношению к серому веществу.
3. МРТ признаки гамартомы гипоталамуса:
• Т1-ВИ:
о Объемное образование, расположенное между сосцевидными телами и воронкой гипофиза
о Изоинтенсивный сигнал → слегка гипоинтенсивный по отношению к серому веществу сигнал
• Т2-ВИ:
о Изоинтенсивный сигнал → слегка гиперинтенсивный сигнал (вследствие фибриллярного глиоза)
• FLAIR:
о Изоинтенсивный сигнал → слегка гиперинтенсивный по отношению к серому веществу сигнал
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Отсутствие контрастного усиления; в случае накопления контраста предполагайте другой диагноз
• МР-спектроскопия:
о ↓ пика NAA и отношения NAA/Cr, незначительное ↑ пика холина (Cho) и отношения Cho/Cr, ↑ пика миоинозитола (ml) и отношения ml/Cr
- ↓ пика NAA и ↑ пика Cho отражают снижение нейрональной плотности и относительный глиоз, соответственно, по сравнению с серым веществом в норме
- ↑ отношения ml/Cr коррелирует с ↑ глиального компонента и повышением интенсивности сигнала от образования на Т2-ВИ
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Мультипланарная МРТ
• Совет по протоколу исследования:
о МРТ с получением тонкосрезовых сагиттальных и корональных Т2-ВИ, постконтрастных Т1-ВИ
1. Краниофарингиома:
• Наиболее частое супраселлярное объемное образование у детей
• Кисты с вариабельной интенсивностью сигнала (90%), кальцификаты (90%) и контрастное усиление (90%)
• Длительный анамнез образования, часто сочетается с низким ростом и аномалиями гипофиза
2. Астроцитома хиазмальной области/гипоталамуса:
• Второе по частоте встречаемости объемное образование у детей (±НФ1)
• Гиперинтенсивный на Т2-ВИ сигнал ± накопление контраста (гетерогенное, часто интенсивное накопление)
• Зрительные пути или гипоталамус ± распространение на зрительные тракты
3. Эктопия задней доли гипофиза:
• Гиперинтенсивный на Т1-ВИ эктопический очаг
• Отсутствие нормальнй ортотопической гиперинтенсивной задней доли гипофиза
4. Герминома:
• Утолщение и аномальное контрастирование воронки гипофиза, а не серого бугра
• Часто наблюдается несахарный диабет
• ± мультицентричный характер распространения: супраселлярная область, гипофиз, таламусы, базальные ганглии
• Раннее лептоменингеальное распространение метастазов
5. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса:
• Утолщение и аномальное контрастирование воронки гипофиза, а не серого бугра
• Часто наблюдается несахарный диабет
• Выполните поиск литических изменении костей в типичных местах
6. Липома:
• Гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ (жировая ткань)
• Снижение интенсивности сигнала на STIR или других последовательностях с подавлением сигнала от жира
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у этой же пациентки объемное образование остается изоинтенсивным по отношению к серому веществу и на данной последовательности; оно приподнимает III желудочек, но не вызывает его обструкцию.
(Справа) МРТ, FLAIR, корональный срез: у этой же пациентки визуализируется образование, имеющее слегка повышенную интенсивность сигнала по отношению к коре. После введения контрастного вещества объемное образование его не накапливало. Это классическая гамартома гипоталамуса (ГГ) на широком основании.
г) Патология:
1. Общие характеристики гамартомы гипоталамуса:
• Этиология:
о Аномалия миграции нейронов (происходит между 33-41 днями гестации)
о Влияет на нормальную регуляцию гипоталамусом вегетативной, эндокринной,нервной систем и поведения О Предполагается, что форма и размеры гамартомы имеют прогностическое значение в определении симптоматики:
- Крупные образования на широком основании → судороги
- Мелкие образования на ножке → преждевременное половое созревание (ППС) центрального генеза
- Часто встречается сочетание судорожного синдрома с ППС
• Генетика:
о Мутация гена GLI3:
- Синдром Паллистера-Холла (СПХ):
Гамартома или гамартобластома серого бугра; часто крупное объемное образование
Аномалии развития пальцев (короткие кости запястья, синдактилия, полидактилия)
Другие аномалии срединной линии (надгортанника/гортани) и аномалии развития сердца/почек/анальной области
- Синдром цефалополисиндактилии Грейга (СЦПГ)
2. Стадирование и классификация гамартомы гипоталамуса:
• Классификация Valdueza:
о Образование на ножке, преждевременное половое созревание центрального генеза или бессимптомное течение:
- Произрастает из серого бугра
- Произрастает из сосцевидных тел
о Образование на широком основании, смещение гипоталамуса, судорожный синдром
- Более выраженное нарушение функции гипоталамуса и нарушения поведения
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Зрелая ганглионарная нервная ткань, произрастающая из гипоталамуса, серого бугра или сосцевидных тел
• На широком основании или на ножке, округлая или узловая форма
4. Микроскопия:
• Хорошо дифференцированные нейроны в сочетании с глиальными клетками, миелинизированные/немиелинизированные аксоны, вариабельная степень фибриллярного глиоза:
о Гамартомобластомы состоят из примитивных недифференцированных клеток
(Слева) МРТ, Т1 -ВИ, сагиттальный срез: у ребенка с преждевременным половым созреванием определяется крупное дольчатое супраселлярное объемное образование, изоинтенсивное по отношению к коре и отчетливо не связанное с гипофизом и зрительным перекрестом. Это образование имеет настолько крупные размеры, что смещает ствол мозга кзади.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента отмечается неоднородно гиперинтенсивное по отношению к коре объемное образование. Гамартома гипоталамуса (ГГ) может достигать нескольких сантиметров в диаметре. Это образование было удалено, оно состояло из дисплазированного и дезорганизованного серого вещества и соответствовало гамартоме гипоталамуса (ГГ).
д) Клиническая картина:
1. Проявления гамартомы гипоталамуса:
• Наиболее частые признаки/симптомы
о Гонадолиберин-зависимое ППС проявляется в очень молодом возрасте
о Рефрактерные симптоматические судорожные приступы смешанного типа, в том числе эпилептические приступы смеха:
- Эпилептические приступы смеха - это рецидивирующие автоматические взрывы смеха без веселья
- Редко встречаются при фокальной кортикальной дисплазии или астроцитоме гипоталамуса
о При гамартоме гипоталамуса (ГГ) часто встречаются и другие виды эпилептических приступов; всегда выполняйте поиск гамартомы гипоталамуса (ГГ) у ребенка с эпилепсией
• Клинический профиль:
о Младенец с эпилептическими приступами смеха или преждевременным половым созреванием
о Дети более старшего возраста с преждевременным половым созреванием; высоким ростом, избыточным весом и костным возрастом, опережающим истинный
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно заболевание проявляется между 1-3 годами жизни
• Пол:
о Нет половой предрасположенности; в некоторых случаях сообщалось
о М > Ж
• Этническая принадлежность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о 3/4 гистологически верифицированных образований наблюдались у пациентов с преждевременным половым созреванием и половина из них-у пациентов с судорожным синдромом
о До 33% пациентов с преждевременным половым созреванием центрального генеза имеют ГГ
3. Течение и прогноз:
• Размеры должны оставаться стабильными; при обнаружении роста показана хирургическая операция/биопсия
• Симптоматическое образование: с широким основанием >> на ножке
4. Лечение гамартомы гипоталамуса:
• Медикаментозное: супрессивная гормональная терапия, лечение судорожного синдрома
• Хирургическое: показано в случае резистентности к медикаментозной терапии или при быстром росте
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• При выявлении объемного образования гипоталамуса при диагностической визуализации по поводу судорожного синдрома предполагайте ГГ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Классическая картина = объемное образование гипоталамуса, не накапливающее контраст:
о Изоинтенсивный по отношению к серому веществу сигнал на Т1-ВИ, легкое ↑ интенсивности сигнала на T2-BИ/FLAIR
ж) Список литературы:
1. Demurger F et al: New insights into genotype-phenotype correlation for GLI3 mutations. Eur J Hum Genet. 23( 1 ):92-102, 2015
2. Wu J et al: Mechanisms of intrinsic epileptogenesis in human gelastic seizures with hypothalamic hamartoma. CNS Neurosci Ther. 21 (2): 104-1 1, 2015
3. Li CD et a I: Classification of hypothalamic hamartoma and prognostic factors for surgical outcome. Acta Neurol Scand. 130(1): 18-26, 2014
4. Alves C et al: Giant hypothalamic hamartoma: case report and literature review. Childs Nerv Syst. 29(3):513-6, 2013
5. Mittal S et al: Hypothalamic hamartomas. Part 1. Clinical, neuroimaging, and neurophysiological characteristics. Neurosurg Focus. 34(6): E6, 2013
6. Pati S et al: Diagnosis and management of epilepsy associated with hypothalamic hamartoma: an evidence-based systematic review. J Child Neurol. 28(7):909-16, 2013
7. Parvizi J et al: Gelastic epilepsy and hypothalamic hamartomas: neuroanatomical analysis of brain lesions in 100 patients. Brain. 134(Pt 10):2960—8, 2011
8. Beggs J et al: Hypothalamic hamartomas associated with epilepsy: ultrastructural features. J Neuropathol Exp Neurol. 67(7):657-68, 2008
9. Ng YT: Clarification of the term "status gelasticus" and treatment and prognosis of gelastic seizures. Pediatr Neurol. 38(4):300-1; author reply 301-2, 2008
10. Pleasure SJ et al: Hypothalamic hamartomas and hedgehogs: not a laughing matter. Neurology. 70(8):588-9, 2008
11. Castro LH et al: Epilepsy syndromes associated with hypothalamic hamartomas. Seizure. 16(1):50-8, 2007
12. Coons SW et al: The histopathology of hypothalamic hamartomas: study of 57 cases. J Neuropathol Exp Neurol. 66(2): 131—41, 2007
13. Amstutz DR et al: Hypothalamic hamartomas: Correlation of MR imaging and spectroscopic findings with tumor glial content. AJNR Am J Neuroradiol. 27(4):794-8, 2006
14. Boudreau EA et al: Hypothalamic hamartomas and seizures: distinct natural history of isolated and Pallister-Hall syndrome cases. Epilepsia. 46(1):42—7, 2005
15. Freeman JL et al: MR imaging and spectroscopic study of epileptogenic hypothalamic hamartomas: analysis of 72 cases. AJNR Am J Neuroradiol. 25(3):450—62, 2004
