а) Определение:
• Врожденные аномалии развития воронки гипофиза → потенциальная дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы
б) Визуализация:
1. Общие характеристики аномалии развития гипофиза:
• Лучший диагностический критерий:
о Эктопия задней доли гипофиза (ЭЗДГ): отсутствие или малые размеры воронки гипофиза, эктопия задней доли гипофиза на срединном сагиттальном Т1-ВИ при МРТ
о Удвоение гипофиза/его воронки (УГ): наличие двух воронок гипофиза на корональном срезе, утолщение серого бугра на срединном сагиттальном срезе
- Туберомаммиллярное слияние: слияние серого бугра и сосцевидных тел в единую массу
о Гипоплазия гипофиза: турецкое седло и аденогипофиз малых размеров
• Локализация:
о ЭЗДГ: эктопированная задняя доля располагается по ходу срединного возвышения серого бугра или укороченной воронки гипофиза
о УГ: парные воронка, гипофиз, костная гипофизарная ямка
• Размеры:
о ЭЗДГ: передняя доля гипофиза (аденогипофиз) имеет малые размеры
о УГ: каждый гипофиз имеет нормальные размеры
• Морфология:
о ЭЗДГ: малые размеры аденогипофиза и костной части турецкого седла
о УГ: каждый гипофиз и каждое костная часть турецкого седла имеют нормальную морфологию, но расположены латерально
2. Рентгенологические признаки аномалии развития гипофиза:
• Рентгенография:
о ЭЗДГ: малые размеры турецкого седла на боковой рентгенограмме
о УГ: аномалии черепно-лицевой/черепно-шейной области; в прямой проекции возможно выявление двух гипофизарных ямок
3. КТ признаки аномалии развития гипофиза:
• Бесконтрастная КТ:
о ЭЗДГ: узкие гипофизарная ямка, а также структуры основания черепа и скат черепа ± персистирующее клиновидно-глоточное отверстие
о УГ: наличие двух удаленных друг от друга на широком расстоянии гипофизарных ямок ± срединная расщелина в заднем отделе тела клиновидной кости или фронтоназальная дисплазия
• КТ-ангиография:
о ЭЗДГ: медиальное отклонение юкстаселлярных/супраклиноидных сегментов внутренних сонных артерий (симптом «целующихся каротид»)
о УГ: удвоение основной артерии + удаление друг от друга на широком расстоянии юкстаселлярных или супраклиноидных сегментов внутренних сонных артерий
(Слева) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: малые размеры гипофиза и отсутствие его воронки. Гиперинтенсивная эктопированная задняя доля гипофиза расположена на срединном возвышении. Мозолистое тело также дисморфично, валик которого имеет характерные малые размеры.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у этого же пациента также определяются перивентрикулярная узловая гетеротопия серого вещества слева и дисплазия серого вещества нижних отделов височной доли. Киста хориоидальной щели справа, вероятно, не связана с основной патологией.
4. МРТ признаки аномалии развития гипофиза:
• Т1 -ВИ:
о ЭЗДГ: отсутствие, укорочение или нитевидная форма воронки гипофиза; малые размеры аденогипофиза:
- Эктопированная задняя доля гипофиза располагается по ходу укороченной воронки или срединного возвышения серого бугра
Обычно ↑ интенсивность сигнала на Т1-ВИ (фосфолипиды/секреторные гранулы)
Задняя доля гипофиза может «потускнеть» при «перерастании» пациентом имеющегося гормонального уровня
о УГ: опухолевидное утолщение серого бугра на сагиттальных срезах указывает на удвоение оси гипофиза:
- Слияние сосцевидных тел с серым бугром с формированием утолщенного дна третьего желудочка
- Наличие двух латерализованных, но в остальном нормальных гипофизов/их воронок
• Т2-ВИ:
о ЭЗДГ: вариабельная интенсивность сигнала от задней доли гипофиза
о УГ: нормальные характеристика сигнала от гипофизов, воронок, участка туберомаммиллярного слияния
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о В обоих случаях: накопление контраста воронками или их остатками (вследствие отсутствия гематоэнцефалического барьера)
о ЭЗДГ: при множественных эндокринных аномалиях/несахар-ном диабете нейрогипофиз не имеет гиперинтенсивного сигнала; в таком случае найти его помогает контрастное усиление
• МР-ангиография:
о ЭЗДГ: медиальное отклонение супраклиноидного сегмента внутренней сонной артерии, симптом «целующихся каротид» по срединной линии; иногда сонная артерия/ее канал отсутствуют
о УГ: фенестрация (часто) или тотальное удвоение (редко) основной артерии (ОА); удаление друг от друга на широком расстоянии юкстаселлярных сегментов внутренних сонных артерий
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Мультипланарная МРТ с получением Т1-ВИ
• Советы по протоколу исследования:
о В обоих случаях: исследование гипоталамо-гипофизарной системы на сагиттальных и корональных Т1-ВИ
о ЭЗДГ: оценка обонятельных нервов, передних отделов лобных долей на корональных Т2-ВИ FSE:
- 3D T1-ВИ SPGR позволяет обнаружить задние доли гипофизов малых размеров, не идентифицируемые на рутинных сагиттальных 2D Т1-ВИ
о УГ: 3D КТ основания черепа и области лица отдельным пациентов
(Слева) MPT, Т1 -ВИ, сагиттальный срез: у пациента с септо-оптической дисплазией визуализируется яркая эктопированная задняя доля гипофиза . Обра тите внимание на небольшой зрительный перекрест и низкое расположение сводов головного мозга .
(Справа) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у пациента с удвоением гипофиза визуализируются утолщение дна турецкого седла и слияние серого бугра с сосцевидными телами (тубероммаммиллярное слияние). Обратите внимание на отсутствие по срединной линии турецкого седла и воронки гипофиза.
в) Дифференциальная диагностика аномалии развития гипофиза:
1. Эктопия задней доли гипофиза:
• Центральный несахарный диабет:
о Гиперинтенсивный сигнал от задней доли гипофиза отсутствует, локализация гипофиза и его воронки нормальная
• Хирургическое или травматическое рассечение воронки
о Приводит к скоплению нейросекреторных гранул вдоль культи
• Липома гипоталамуса (локализованная в области серого бугра)
о Сигнал от задней доли гипофиза, в отличие от сигнала от липомы, не подавляется в режиме жироподавления
2. Удвоение гипофиза/его воронки:
• Расширение углубления воронки III желудочка («псевдоудвоение»):
о Имитирует удвоение воронки, однако при этом визуализируется только один гипофиз и одна гипофизарная ямка
• Гамартома серого бугра
о Округлое объемное образование дна третьего желудочка, однако при этом визуализируется только один срединно расположенный гипофиз/его воронка
г) Патология:
1. Общие характеристики аномалии развития гипофиза:
• Этиология:
о ЭЗДГ: генетическая мутация → нарушение миграции нейронов в процессе эмбриогенеза:
- Аденогипофиз (передняя доля гипофиза) развивается из стомодеальной эктодермы (карман Ратке):
Рилизинг гормоны гипоталамуса достигают аденогипофиз через воротную систему воронки
Предполагается, что дисфункция передней доли гипофиза связана с отсутствием воронки
- Нейрогипофиз (задняя доля гипофиза) развивается из нейроэктодермы промежуточного мозга, оставаясь соединенным с воронкой:
С помощью нейросекреторных клеток антидиуретический гормон и окситоцин транспортируются по воронке в гипофиз
о УГ: врожденная аномалия развития, которая, как предполагается, возникает вследствие генетической дупликации структур стомоидного происхождения вследствие аберрантной вентральной индукции:
- Гипотеза: Удвоение прехордальной пластинки и конца ростральной хорды приводит к удвоению зачатка гипофиза
• Генетика:
о ЭЗДГ: мутации в генах, кодирующих факторы транскрипции развития способствуют нарушению процесса развития гипофиза
- HESX1 (гомеобокс-гены), PIT1, PITX2, LHX3, LHX4, PROP1, SF1, и ТВХ19 (TPIT)
о УГ: генетическая мутация неизвестна; может представлять собой политопный дефект поля развития вследствие расщепления хорды
• Ассоциированные аномалии:
о Удвоение гипофиза/его воронки:
- Опухоли срединной локализации в полости рта, носоглотке, небе:
Эпигнатус, гамартомы, дермоиды, тератомы, липомы
- Аномалии развития спинного мозга и позвоночника, включающие аномалии сегментации/слияния, расщепление, гидромиелию, энтеральные кисты
- Аномалии развития ребер и сердца, аномалия Пьера Робена
о В обоих случаях: часто встречаются аномалии развития ЦНС срединной локализации:
- Эктопия задней доли гипофиза:
± аномалии развития структур, формировавшихся в процессе эмбриогенеза в это же время (передняя доля гипофиза, передний мозг, глаза, обонятельные луковицы)
± лобарная голопроэнцефалия, септо-оптическая дисплазия, синдром Жубера
- Удвоение гипофиза/его воронки:
Дисгенезия мозолистого тела, спектр аномалий Денди-Уокера, фронтоназальная дисплазия
Челюстно-лицевые расщелины и аномалии удвоения: фронтоназальная дисплазия; расщелины/удвоение основания черепа, лица, нижней челюсти, носа, неба
о Гипоплазия гипофиза связана с синдромом Каллмана
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• ЭЗДГ: гипоплазия передней доли, укорочение или аплазия воронки гипофиза:
о Турецкое седло может быть прикрыто полностью твердой мозговой оболочкой
• УГ: туберомаммиллярное слияние, наличие двух нормальных гипофизов/воронок
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у новорожденного с расщелиной основания черепа по срединной линии выявляются две воронки гипофиза, имеющие нормальные размеры и проходящие от зрительного перекреста к гипофизам.
(Справа) МРТ, Т1 -ВИ, корональный срез: визуализируются два гипофиза нормальных размеров, смещенные латерально и расположенные в основании черепа аномального строения. Гипофизы имеют однородный гиперинтенсивный сигнал вследствие влияния гормонов матери. В норме у новорожденных на Т1-ВИ гипофиз имеет диффузно гиперинтенсивный сигнал.
д) Клиническая картина:
1. Проявления аномалии развития гипофиза:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о ЭЗДГ: низкий рост
о УГ: случайная находка при диагностической визуализации черепно-лицевой области, проведенной по иным показаниям
• Другие признаки/симптомы:
о ЭЗДГ: множественная недостаточность гормонов гипофиза о УГ: симптоматика гипофизарной этиологии встречается редко
• Клинический профиль:
о ЭЗДГ: низкий рост (недостаточность гормона роста) ± множественная эндокринная недостаточность:
- При пиковых уровнях гормона роста < 3 г/л более вероятно выявление изменений при МРТ
- ± аносмия, низкое зрение, судороги (аномалии развития коры)
- Неонатальная гипогликемия или желтуха, микропенис, одиночный центральный резец
о УГ: ± лицевые аномалии срединной локализации, объемное образование полости рта или носа (гамартома или тератома):
- Лицо: ± гипертелоризм или фронтоназальная дисплазия
- Аномалии сегментации черепно-шейной области и аномалии слияния
- Обструкция дыхательных путей или полости рта опухолью глотки
2. Демография:
• Возраст:
о ЭЗДГ: задержка роста в раннем возрасте становится заметной в детстве.
о УГ: обычно обнаруживается в раннем младенчестве при диагностической визуализации по поводу осложнений лицевых аномалий развития
• Пол:
о ЭЗДГ: М > Ж
о УГ: М < Ж
• Эпидемиология:
о ЭЗДГ: распространенность от 1:4000 до 1:20000 рождений
о УГ: чрезвычайно редко (сообщается о 20+ случаях)
3. Течение и прогноз:
• ЭЗДГ: стабильное течение при отсутствии гипофизарных/гипота-ламических кризов; процесс роста некоторое время может быть нормальным:
о Тяжесть и объем гормонального дефицита определяется степенью гипоплазии гипофиза и воронки
• УГ: обычно имеются значимые аномалии развития внутричерепных структур, верхних дыхательных путей или черепно-лицевой локализации (некоторые из перечисленных являются летальными):
о Клинический исход не связан с функцией гипофиза
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• ЭЗДГ: выполните оценку зрительных и обонятельных нервов, коры лобных долей больших полушарий
• УГ: опухоли полости рта вызывают нарушение проходимости дыхательных путей
2. Советы по интерпретации изображений:
• ЭЗДГ и УГ: при использовании толстых срезов (МРТ) или безоценки костных структур (костное окно при КТ) могут быть пропущены имеющиеся изменения или не поставлен диагноз
ж) Список литературы:
1. Oren NC et al: Panhypopituitarism with ectopic posterior pituitary lobe, heterotopia, polymicrogyria, corpus callosum dysgenesis, and optic chiasm/nerve hypoplasia: is that an undefined neuronal migration syndrome? AJNR Am J Neuroradiol. ePub, 2015
2. Ramakrishnaiah RH et al: Reliability of magnetic resonance imaging for the detection of hypopituitarism in children with optic nerve hypoplasia. Ophthalmology. 121(1):387—91,2014
3. Ginat DT et al: Nasal hamartoma associated with duplicated pituitary. J Comput Assist Tomogr. 37(3):369-70, 2013
