1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о На цветовой допплерографии определяется увеличенный гиперемированный придаток
• Локализация:
о Эпидидимит на ранних стадиях зачастую поражает хвост придатка
о Орхит обычно вторичен, возникает в 20—30% случаев эпидидимита, вследствие контактного распространения инфекции:
- Первичный орхит вызван эпидемическим паротитом и обычно является двусторонним
• Размер:
о Придаток обычно в 2-3 раза больше нормы
• Морфология:
о Очаговое увеличение хвоста или диффузное увеличение всего придатка
2. УЗИ при эпидидимите:
• В-режим:
о Эпидидимит: первично поражается при эпидидимо-орхите:
- Острый: увеличенный придаток, ↓ эхогенности, грубая эхогенная эхоструктура, вследствие отека и кровоизлияния
- Хронический эпидидимит: увеличенный гиперэхогенный придаток
о Орхит: возникает в 20-40% случаев эпидидимита, вследствие контагиозного распространения инфекции:
- Очаговый или диффузный:
Очаговый: гипоэхогенная область по соседству с увеличенной частью придатка
о Диффузный: яичко диффузно увеличено с гетерогенной эхоструктурой, утолщение белочной оболочки (при тяжелой инфекции):
- Отечное, застойное яичко, содержащее ригидную белочную оболочку → ↑ интратестикулярногодавления:
Гетерогенная эхогенность паренхимы (преимущественно гиперэхогенная в начале, далее становится гипоэхогенной) и выделение перегородки, которое выглядит как гипоэхогенные ленты
Может привести к венозной окклюзии
Может привести к сосудистой недостаточности → ишемия → инфаркт яичка → признаки на УЗИ невозможно отличить от перекрута яичка
о Семенной канатик может быть воспаленным и гипоэхогенным с ассоциированным гиперэхогенным жиром внутри
о Реактивное гидроцеле, содержащее низкоуровневые внутренние эхо-сигналы, перегородку, утолщение слоев оболочки ± отек кожи; все признаки представляют изменения при периорхите
• Цветовая допплерография:
о Диффузная или очаговая гиперемия тела или хвоста придатка ± повышение кровотока в яичке → очень чувствительный и специфичный признак эпидидимо-орхита
о Воспаление придатка и яичка ассоциировано со ↓ сосудистого сопротивления по сравнению со здоровыми индивидами:
- Индекс резистентности (ИР) <0,5 (норма ИР яичек > 0,5)
о Признаки инфаркта при тяжелом эпидидимо-орхите:
- Относительно аваскулярные области в гиперемированном яичке или придатке соответствуют очаговому инфаркту
- Изменение направления артериального диастолического потока яичка служит важным признаком, ассоциированным с инфарктом яичка
3. Радионуклидная диагностика:
• Тс-99m: точность дифференциального диагноза перекрута и эпидидимита составляет 90%:
о Увеличение потока в сосудах яичка и семявыносящем протоке на допплерографии
о Заметное увеличение перфузии через сосуды семенного канатика (артерии яичка+семявыносящего протока)
о Нелинейное увеличение активности сбоку от половины мошонки на статичных изображениях (также в центре, если поражено яичко)
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Цветовая допплерография; высокочастотные датчики (> 10 мГц)
• Советы по протоколу исследования:
о В случае слабовыраженных изменений картину визуализации следует сравнить с контрлатеральным яичком
(Слева) УЗИ правой мошонки в сагиттальной плоскости, В-режим: утолщенный гетерогенный и гипоэхогенный придаток.
(Справа) Цветовая допплерография придатка: у этого же пациента выявлена заметная гиперемия придатка, что характерно для острого эпидидимита. В сомнительных случаях целесообразно сравнивать данные допплерографии и В-режима.
в) Дифференциальная диагностика эпидидимита:
1. Перекрут яичка:
• Отсутствие или снижение потока на цветовой допплерографии, «закручивание» семенного канатика в паховой области
• Придаток может быть увеличен, но не гиперемирован на цветовой допплерографии
• Дифференциальный диагноз на основе клинических данных приводит в 50% случаев к ложно-позитивным результатам и излишнему оперативному вмешательству
2. Лимфома яичка:
• Зачастую имеет большой размер на момент постановки диагноза, обычно возникает в ассоциации с диссеминированной болезнью
• Гетерогенный эхорисунок; зачастую двусторонняя; обычно поражается придаток и семенной канатик; в редких случаях кровоизлияние и некроз
3. Травма яичка:
• Травма в анамнезе; острая боль
• Очаговая гипоэхогенная аваскулярная область на цветовой допплерографии; разрыв белочной оболочки в ассоциации с гематоцеле
(Слева) Энергетическая допплерография в косой плоскости: заметно увеличенный гипоэхогенный придаток с увеличенным кровотоком. Такие признаки характерны для острого эпидидимита. Обратите внимание на нормальное яичко и гидроцеле.
(Справа) На цветовой допплерографии левого придатка определяется заметно гиперемированный хвост с центрально расположенным гетерогенным гипоэхогенным образованием. Такие признаки характерны для эпидидимита, осложненного абсцессом придатка.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Восходящая инфекция мочеполового тракта:
- У мужчин 14-35 летнего возраста, наиболее частые возбудители Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis
- У мальчиков перед пубертатным периодом, мужчин старше 35 лет и мужчин, практикующих анальный секс, болезнь наиболее часто вызывается Escherichia coli
- Другие возбудители: Pseudomonas, Klebsiella, Proteus mirabi-lis, Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, вирус эпидемического паротита
о Прямая бактериальная диссеминация осуществляется при аномалиях мочеполовой системы, а гематогенная - в случае отсутствия явной аномалии
о Первичный орхит возникает редко и вызван эпидемическим паротитом (обычно двусторонний)
о Травматический эпидидимит: схожие с инфекционным эпиди-димитом признаки:
- Тем не менее у пациента будет предшествующая травма мошонки в анамнезе ± дополнительные признаки травмы такие как гематоцеле и/или травма яичка
- Консервативное лечение: антибиотики не требуются
- Травма не должна быть перепутана с инфекционным эпи-дидимитом
о Лекарственные вещества, такие как гидрохлорид амиодарона, могут вызвать химический эпидидимит
2. Стадирование, степени и классификация эпидидимита:
• Эпидидимит: изолированный эпидидимит, очаговый или диффузный:
о Острый/хронический эпидидимит
• Орхит или комбинация эпидидимита и орхита:
о Первичный: изолированный орхит (наблюдается у мальчиков с эпидемическим паротитом)
о Вторичный: распространение инфекции из соседнего придатка о Острый/хронический орхит или эпидидимо-орхит
3. Макроскопические и хирургические признаки:
• Лечится хирургически только в случае формирования абсцесса, несмотря на антибиотикотерапию
4. Микроскопия:
• Воспалительный инфильтрат яичка и придатка
(Слева) На цветовой допплерографии яичек в поперечной плоскости определяется заметно гиперваскулярное правое яичко по сравнению с левым. Данные признаки характерны для правостороннего орхита. В дополнение, отмечаются ассоциированные признаки утолщения стенки мошонки и небольшое гидроцеле.
(Справа) Цветовая допплерография левого яичка у пациента, поступившего с острым эпидидимо-орхитом: гипоэхогенное образование яичка с утолщенными стенками Эти признаки характерны для абсцесса яичка.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина эпидидимита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Наиболее частая причина острой мошоночной боли у подростков и взрослых
о Отек мошонки, эритема, лихорадка, дизурия:
- Симптом Прена: мошоночная боль, вследствие эпидидимита обычно уменьшается после поднятия мошонки над уровнем лобкового симфиза — клинический признак дифференциации от перекрута
о Ассоциированная инфекция нижних мочевыводящих путей и ее симптомы, отделяемое из уретры
• Другие признаки/симптомы:
о Пиурия (в 95% случаев), болезненность предстательной железы (не часто)
о ↑ С-реактивного белка (СРВ) позволяет отличить эпидидимо-орхит от перекрута яичка (чувствительность составляет 96%, специфичность 94%)
о Положительный анализ мочи на лейкоциты и бактериурию; может отмечаться лейкоцитурия
2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто в 1 5-35 лет
• Эпидемиология:
о Наиболее часто заболевают сексуально активные молодые мужчины; также заболевают младенцы и мальчики
3. Течение и прогноз:
• Прогноз благоприятный в случае раннего лечения антибиотиками
• Осложнения:
о Формирование абсцесса (абсцесс придатка: в 6% случаев, абсцесс яичка: в 6% случаев), микроабсцессы обычно наблюдаются при инфекциях с низкой степенью активности, таких как туберкулез и у пациентов с иммуносупрессией
о Инфаркт яичка:
- Венозный инфаркт: вследствие обструкции венозного оттока
- Тромбоз главной артерии яичка и ее ветвей, вследствие хронического воспаления
- В редких случаях возможно развитие гангрены
о Тромбоз гонадной вены
о Пиоцеле
о Поздняя атрофия яичка (в 21 % случаев)
о Рецидивирующая инфекция может привести к бесплодию
4. Лечение эпидидимита:
• Антибиотикотерапия; при отсутствии улучшений рекомендуется контрольное исследование для исключения абсцесса
• Обследование детей младшей возрастной группы на предмет аномалий мочеполовой системы в случае рецидива
• Постельный режим, поднятие мошонки, анальгетики
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При отсутствии потока в яичке следует заподозрить перекрут
2. Советы по интерпретации изображений:
• Гиперемированный и увеличенный придаток и/или яичко
ж) Список использованной литературы:
1. Avery LL et al: Imaging of penile and scrotal emergencies. Radiographics. 33(3):721 -40, 2013
2. Boettcher M et al: Differentiation of epididymitis and appendix testis torsion by clinical and ultrasound signs in children. Urology. 82(4):899—904, 2013
3. D'Andrea A et al: US in the assessment of acute scrotum. Crit Ultrasound J. 5 Suppl 1: S8, 2013
4. Yusuf G et al: Global testicular infarction in the presence of epididymitis: clinical features, appearances on grayscale, color Doppler, and contrastenhanced sonography, and histologic correlation. J Ultrasound Med. 32(1): 175—80, 2013
5. Aganovic Let al: Imaging of the scrotum. Radiol Clin North Am. 50(6): 1145-65, 2012
6. Yagil Y et al: Role of Doppler ultrasonography in the triage of acute scrotum in the emergency department. J Ultrasound Med. 29(1):11—21, 2010
7. Thinyu S et al: Role of ultrasonography in diagnosis of scrotal disorders: a review of 110 cases. Biomed Imaging Interv J. 5(1): e2, 2009
8. Trojian TH et al: Epididymitis and orchitis: an overview. Am Fam Physician. 79(7):583-7, 2009
9. Aso C et al: Gray-scale and color Doppler sonography of scrotal disorders in children: an update. Radiographics. 25(5): 1197-214, 2005
10. Dogra Vet al: Acute painful scrotum. Radiol Clin North Am. 42(2):349—63, 2004
11. Dogra VS et al: Sonography of the scrotum. Radiology. 227(1): 18-36, 2003
12. Chung JJ et al: Sonographic findings in tuberculous epididymitis and epididy-mo-orchitis. J Clin Ultrasound. 25(7):390-4, 1997
13. Gordon LM et al: Traumatic epididymitis: evaluation with color Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol. 166(6): 1323-5, 1996
14. Bukowski TP et al: Epididymitis in older boys: dysfunctional voiding as an etiology. J Urol. 154(2 Pt 2):762-5, 1995
