Клиническая полезность скрининга на наследственные болезни. Экономическая выгода скрининга
Как влияет прогностическая ценность положительного результата 2% на медицинскую помощь пациенту, оказавшемуся положительным по аллелю Ilel307Lys гена АРС? Полная оценка значения генотипа, связанного с болезнью, не заканчивается определением клинической достоверности теста. Не существует абсолютной величины прогностической ценности положительного результата, определяющей качество исследования.
Тест необходимо оценивать в отношении клинической полезности, т.е. использования результатов теста при оказании медицинской помощи; более широко — каков смысл для индивидуального больного и здравоохранения в целом, если такой скрининг будет введен; как часть стандартной системы здравоохранения?
Клиническая полезность скрининга зависит от многих факторов. Один из важных факторов для здравоохранения — экономический: скрининг должен быть экономически выгодным. Перевешиваются ли расходы на обследование улучшением здоровья при уменьшении издержек здравоохранения, снижении уровня нетрудоспособности?
На примере скрининга аллеля Ilel307Lys гена АРС среди евреев ашкенази полезность некоторых типов обследования может указывать на потребность в конкретном режиме осмотров для ранней диагностики опухоли кишечника, как, например, более частые обследования или использование дополнительных методов.
Скрининговые методы (кал на скрытую кровь или сигмоскопия вместо полной колоноскопии) отличаются по стоимости, чувствительности, специфичности и потенциальному риску, поэтому решение, какой необходим режим обследования, имеет значение для здоровья больного и расходов системы здравоохранения.
Не всегда легко показать, какое обследование улучшит организацию медицинской помощи. Например, у одного из 200-250 европеоидов, гомозиготных по мутации Cys282Tyr в гене HFE, развивается наследственный гемохроматоз, заболевание с накоплением железа, способным привести к значительной патологии печени и циррозу.
Простое вмешательство в виде регулярных кровопусканий или донорство крови, уменьшающие запасы общего железа организма, может предупредить цирроз печени. Генотип предрасположенности встречается часто, и 60-80% гомозигот Cys282Tyr имеют биохимическое подтверждение повышенного содержания железа, позволяющее предположить, что скрининг для выявления бессимптомных лиц, требующих углубленной проверки и, при наличии показаний, назначения регулярных кровопусканий, окажется разумной и экономически выгодной мерой.
Тем не менее большинство гомозигот Cys282Tyr остаются клинически бессимптомными, что позволяет утверждать, что прогностическая ценность отрицательного результата гена НЕЕ для патологии печени при наследственном гемохрома-тозе имеет слишком низкий уровень, чтобы оправдать популяционный скрининг. Тем не менее у многих из таких в основном бессимптомных пациентов на биопсии печени выявляют признаки медленного фиброза и цирроза, указывая, что гомозиготы по Cys282Tyr действительно имеют более высокий риск патологии, чем считалось ранее.
Таким образом, необходимо аргументировать необходимость популяционного скрининга для выявления индивидуумов, которым должны быть назначены регулярные профилактические кровопускания. Клиническая полезность такого популяционного скрининга остается спорной и требует дополнительных исследований по определению связи между болезнью и фиброзами и циррозами, обнаруживаемыми при биопсии печени, возможно, представляющих ранний этап развития болезни.
Есть и другие положительные и отрицательные последствия скрининга психологического происхождения, более трудно оцениваемые, чем чисто экономические показатели. Например, положительный результат обследования на генотип предрасположенности может, с одной стороны, обеспечить пациентов знанием их рисков, и они примут важное решение, касающееся образа жизни.
А с другой стороны, положительный результат может вызвать тяжелую психологическую травму или нежелательный фатализм у пациента и его родственников, при этом они могут никогда не иметь проявлений болезни. Аналогичным образом пациенты с отрицательными результатами обследования могут быть ложно успокоены.
Определение аллелей АРОЕ при болезни Альцгеймера дает понятный пример важности осторожной оценки клинической достоверности и клинической полезности использования генетического обследования в персонализированной медицине. Как обсуждалось в главе 8, гетерозиготы по е4 аллелю гена АРОЕ имеют втрое повышенный риск развития болезни Альцгеймера, преимущественно в связи со смещением возраста начала болезни Альцгеймера на 10-15 лет раньше по сравнению с индивидуумами без е4 аллеля АРОЕ.
Гомозиготы е4/е4 по гену АРОЕ имеют 20-кратное повышение риска, поскольку у них возраст начала болезни Альцгеймера смещается на 20-30 лет. Тем не менее обследование на наличие аллеля е4 АРОЕ не рекомендовано для бессимптомных лиц, но используется некоторыми врачами для оценки больных с симптомами деменции. Почему это так, объясняет анализ клинической достоверности и клинической полезности подобного обследования, включая вычисление прогностической ценности положительного результата для бессимптомных и симптоматических индивидуумов.
Как видно из величин прогностической ценности положительного результата для бессимптомных лиц в возрасте 65-74 лет, наличие единственного аллеля е4 — недостаточный прогностический фактор развития болезни Альцгеймера, несмотря на троекратное повышение риска болезни, сопутствующее наличию е4-аллеля. Даже при двух аллелях е4, встречающихся приблизительно у 1,5% популяции и связанных с 20-кратным повышением риска относительно генотипов без аллелей е4, вероятность развития болезни Альцгеймера все еще меньше 1/4.
У молодых бессимптомных лиц прогностическая ценность положительного результата будет еще меньше. Таким образом, у большинства людей с риском, выявленным на основе АРОЕ, болезнь Альцгеймера не разовьется. Кроме того, знание, что пациент находится в группе повышенного риска, не позволяет проводить профилактические или терапевтические мероприятия, но потенциально может вызывать значимое эмоциональное и психологическое напряжение. На основе низкой прогностической ценности положительного результата и недостаточной клинической полезности становится ясным, почему, определение аллелей АРОЕ не рекомендовано бессимптомным индивидуумам.
С другой стороны, больные с признаками деменции имеют более высокую вероятность болезнь Альцгеймера. Определение у них аллелей АРОЕ может быть полезным для определения, является ли болезнь на самом деле болезнью Альцгеймера или другой формой деменции, возможно, требующей иного подхода к лечению. Конечно, при таком тяжелом и неизлечимом заболевании, как болезнь Альцгеймера, можно было бы поспорить, что если исследование АРОЕ найдет даже небольшой шанс излечимой причины тяжелой деменции, это оправдывает дополнительные расходы.
Как и во всем здравоохранении, для каждого компонента персонализированной генетической медицины должен ясно быть показан баланс преимуществ и издержек, но он также требует непрерывной переоценки. Потребность в постоянной переоценке очевидна: представьте себе, как могут измениться рекомендации для определения аллелей АРОЕ, несмотря на низкую прогностическую ценность положительного результата, если появится недорогое медицинское вмешательство с небольшим риском, позволяющее предупредить развитие деменции.
