Частота лейкозов у жителей территорий радиоактивного загрязнения - последствия аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС)
Жители территорий радиоактивного загрязнения в результате радиационной аварии или испытаний ядерного оружия, как правило, обеспечиваются специальным медицинским наблюдением. Сопоставление смертности от лейкозов за два периода (1938— 1942 и 1949—1953 гг.) обнаружило, что в штатах Невада, Юта, Аризона, Айдахо и Монтана показатели во втором периоде возросли вдвое.
Автор предположительно связывает этот результат с испытаниями ядерного оружия, проводившимися в этом регионе. Д. Г. Заридзе и соавт. обследовали популяцию четырех областей Северного Казахстана и сообщили о полуторократном увеличении риска возникновения ОЛЛ у детей в 1987—1990 гг. по мере приближения места их жительства к Семипалатинскому атомному полигону.
R. Fadeley обратил внимание на возрастание смертности от новообразований, в частности от лейкозов, среди жителей южного берега р. Колумбия (США) и предположил, что это обусловлено поступлением радиоактивных отходов из Национальной лаборатории ядерных исследований. Однако позднее было показано, что данный рост смертности укладывается в общенациональную тенденцию начала 50-х годов.
После аварии на ЧАЭС в апреле 1987 г. ГНЦ РАМН организовал эпидемиологическое изучение гемобластозов по единой методике в регионах России, Беларуси и Украины, пострадавших от загрязнения радионуклидами. Интенсивный выброс смеси нуклидов продолжался до конца мая 1987 г. Общая активность радионуклидов была в 1000 раз больше, чем при взрыве атомных бомб в Японии, где их биологический эффект не имел серьезного значения.
В результате радионуклидами оказались загрязнены обширные территории на расстоянии до нескольких сот километров от Чернобыля. Загрязнение было пятнистым и неоднородным по плотности и нуклидному составу: вблизи ЧАЭС относительно больше разных короткоживущих нуклидов, вдали к северу — долгоживущих нуклидов цезия.
В радиусе 30 км от ЧАЭС пятнами выпадали также долгоживущие изотопы стронция-90 и плутония-238 - 241, но и здесь суммарную активность в основном определял цезий-137.
В течение первых 2 мес население особенно пострадало от воздействия короткоживущих радионуклидов, важнейшим из которых был йод-131 (период полураспада 8 дней), обусловивший большие дозы облучения щитовидной железы, особенно у детей.
Эксцесс заболеваний лейкозами на 1 Гр дозы излучения в разных когортах облученных лиц («Sources and effects of ionizing radiation» UNSCEAR).
1 — японская когорта; 2 — популяция р. Течи; 3 — рак шейки матки; 4 — рак молочной железы; 5 — рак у детей; 6 — лишай головы; 7 — доброкачественные гинекологические опухоли; 8 — пептическая язва; 9 — метропатия; 10 — анкилозирующий спондилит; 11 — массовая флюорография. 95 % доверительный интервал характеризует различную степень неопределенности показателя в разных группах облученных.
Население длительное время подвергалось комбинированному внешнему и внутреннему облучению в разных дозах, но дозовые группы не были сформированы. Распределение оценок индивидуальных доз имело ассимметричный вид типа логнормального, что позволило ожидать у 5—10 % населения облучение в дозах, на порядок и более превышающих средний показатель.
Это было подтверждено путем выборочного кариологического исследования лимфоцитов периферической крови жителей Чернобыльского региона.
В Брянской области, наиболее пострадавшей от катастрофы, загрязнению цезием-137 свыше 15 Ки/км2 подверглись населенные пункты шести юго-западных районов, которые и составили территорию эпидемиологического наблюдения по протоколу Международной программы ВОЗ IPHECA. Остальные районы области, числом 21, рассматривали как территорию сравнения. Для накопления эпидемиологической, радиометрической и демографической информации был создан специализированный Регистр болезней крови ГНЦ РАМН. Сбор эпидемиологических данных осуществлялся бригадами гематологов-эпидемиологов экспедиционным методом.
При анализе первичных медицинских материалов проводилась врачебная экспертиза данных лабораторного и клинического обследования. Оценивали наличие морфологического обоснования постановки диагноза (миелограммы, биопсии, трепанобиопсии, аутопсии).
В ходе наблюдения учитывали вынужденную миграцию из зон отчуждения и отселения, которая повлияла на общую демографическую ситуацию, особенно в сельской местности. Численность городского населения территории наблюдения увеличилась на 1900 человек (1,26 %), сельское население уменьшилось на 31 200 человек (24,41 %).
За период 1979—1993 гг. накоплены эпидемиологические данные о 3036 больных гемобластозами жителях Брянской области (1184 случая заболевания до аварии на ЧАЭС и 1852 случая после аварии) [224]. В течение 7 лет до аварии заболеваемость всеми частными формами лейкозов и лимфом в Брянской области сохранялась стабильной. Среднегодовая заболеваемость составила для всей группы гемобластозов 13,7 на 100 тыс., что соответствует среднему уровню заболеваемости для европейских стран.
В послеаварийнном периоде статистически значима тенденция к росту заболеваемости всеми формами острых лейкозов на территории сравнения и НХЛ на территории наблюдения; достоверен также на обеих территориях рост суммарной заболеваемости гемобластозами.
Всего на территории наблюдения заболели 449 человек, среднегодовой показатель заболеваемости составил 11,4 на 100 тыс. За 1986—1993 гг. зарегистрировано 273 заболевших. Оценка частоты заболеваний в возрастных группах за 3 периода (1979—1985 гг., 1986—1989 гг. и 1990—1992 гг.) позволила установить, что заболеваемость выросла главным образом в старших группах сельских жителей. Выполнены расчеты относительного риска заболевания в 1986—1993 гг. Стандартизованное по полу, возрасту и месту проживания (город, село) ожидаемое число заболеваний частными формами гемобластозов определяли на основе заболеваемости в районах сравнения.
В г. Брянске относительный риск был выше 1,0 практически для всех форм гемобластозов, тогда как для районов наблюдения этот показатель не превышал 1,0.
В 1986—1993 гг. на территории наблюдения среднегодовая численность детского населения была 58,6 тыс., на территории сравнения — 158,6 тыс., в г. Брянске — 98,9 тыс. Всего в области зарегистрировано случаев заболевания детей: ОЛЛ — 75, ОНЛЛ — 10, ОЛ неустановленного клеточного типа — 3, ХМЛ — 1, НХЛ — 39. Частота и возрастное распределение заболеваний ОЛ и НХЛ оказались типичными для экономически развитых стран. Заболеваемость ОЛ и НХЛ была наиболее высокой в г. Брянске — 3,79 и 1,90, на территории сравнения — 3,31 и 1,42 и на территории наблюдения — 3,41 и 1,28 соответственно.
Европейский центр изучения лейкозов и лимфом у детей выдвинул предположение, что чернобыльская авария может привести к небольшому, но определимому возрастанию числа лейкозов у детей в Европе. К 1991 г. в Греции ожидали 10, а в Германии 11,4 дополнительных случаев заболевания детей, облученных in utero. Регистрация эксцесса такого уровня в большой степени зависит от ошибок оценки дозы и погрешностей учета заболеваний.
Эпидемиологическое сопоставление частоты лейкозов до и после чернобыльской аварии в Беларуси и в районах России, загрязненных радионуклидами, не выявило увеличения риска лейкозов в детском возрасте.
Противоречат этому результаты наблюдения 222 детей, заболевших лейкозом в период с 1987 по 1997 г. в Ровенской и Житомирской областях Украины (средняя эквивалентная доза на костный мозг оценена как 0,0045 Зв, максимальная — 0,101 Зв). Определено статистически значимое увеличение риска для мальчиков, получивших дозу более 0,01 Зв и заболевших ОЛЛ в период 1993—1997 гг., либо ОМЛ в период 1987—1992 гг.. Результат приходится расценивать как артефакт ввиду рекордно низкого дозового предела определения риска и многократной произвольной селекции группы наблюдения при выборе опрошенных (обследованы и сопоставлены со 151 контрольным лишь 98 из заболевших детей) и при установлении календарных периодов повышения риска.
Таким образом, наблюдение на загрязненных радионуклидами территориях Беларуси, Украины и России не обнаружило признаков «эпидемии» лейкозов, обусловленной хроническим облучением в малых дозах (в значительном большинстве не превышающими 0,2 Гр).
В Медико-дозиметрическом регистре РФ накоплены материалы о состоянии здоровья более 200 000 участников ликвидации аварии на ЧАЭС. За период наблюдения с 1986 по 1996 г. зарегистрировано 48 случаев лейкоза. Анализ этих материалов методом «случай—контроль» привел к весьма неопределенной оценке избыточного относительного риска (ОР) на 1 Гр облучения: для всех форм лейкозов 0,24 (доверительный интервал ДИ 95 %) и при исключении ХЛЛ 1,67 (ДИ 95 %). При когортном анализе ОР для всех лейкозов составил 3,67 (ДИ 95 %), и лишь при исключении ХЛЛ он оказался значимым, составив 9,9 (ДИ 95 %: 1,10 4- 18,60). После накопления к 1996 г. 52 случаев лейкозов ОР в когорте стал более определенным и равнялся 1,40 (ДИ 95 %).
Длительное наблюдение когорты жителей побережья р. Течи, в наибольшей степени пострадавших в результате радиационной катастрофы на МПО «Маяк» (Южный Урал) в 1957 г., привело к отличным от обследования чернобыльских территорий результатам. В период до отселения средние дозы на р. Тече достигали 0,17 Гр для внешнего облучения и 0,52 Гр для внутреннего. Показатель заболеваемости лейкозами в группе наблюдения статистически значимо превысил группу контроля более чем в 2 раза. Следует особо отметить, что в промышленных сбросах МПО «Маяк» в отличие от атмосферных выбросов из аварийного блока ЧАЭС был значителен компонент тропного к костной ткани радионуклида стронция-90.
Необходимо учитывать, что условия облучения перечисленных когорт неодинаковы: экспозиция при взрыве мгновенная, при терапии фракционированная, а при аварийном загрязнении продленная. При одной и той же дозе эффект острого облучения существенно выше, чем хронического, поэтому заметно различается относительный риск лейкоза для разных когорт. Относительный эксцесс заболеваний (за единицу принят фоновый уровень заболеваемости) нормирован к дозе 1 Зв (единица дозы, эквивалентная для разных видов излучения, составляющая при у- и Х-излучении 1 Гр).
Диапазон избытка лейкозов на 1 Зв варьирует от 4,5 над фоновой заболеваемостью для когорты LSS до 0,3 в когорте радиотерапии рака молочной железы. Не установлен отличающийся от нуля относительный риск в когортах леченых детей с новообразованиями, а также облученных при флюорографии в ходе массовых противотуберкулезных обследований.
Для лейкозов характерны самый короткий латентный период среди всех радиационно индуцированных новообразований и самый высокий относительный риск, поэтому они признаны индикаторной группой болезней при анализе отдаленных последствий ионизирующего излучения.
