Диагноз миелодиспластического синдрома (МДС) основывается на обнаружении качественных нарушений кроветворения в одном или нескольких ростках гемопоэза (дизэритропоэз, дизгрануломоноцитопоэз, дизмегакариоцитопоэз). Вариант заболевания определяется на основании анализов крови и костного мозга.
Анализ периферической крови при миелодиспластическом синдроме. У больных миелодиспластическим синдромом (МДС) выявляются различные варианты цитопении: в 60-70% случаев — панцитопения (анемия, лейкои нейтропения, тромбоцитопения), у 30-40% пациентов — двуростковая цитопения, у 5% — одноростковая цитопения.
Анемия наблюдается более чем у 90% больных, имеет нормо- или макроцитарный характер, сопровождается умеренным анизо- и пойкилоцитозом. Уровень ретикулоцитов обычно снижен. Качественные изменения эритроцитов (дизэритропоэз) характеризуются наличием мегалоцитов, эритроцитов с базофильной пунктацией, тельцами Жолли; могут встречаться единичные нормоциты.
Лейко- и нейтропения отмечаются у 60% больных миелодиспластическим синдромом (МДС). В 10-20% случаев количество лейкоцитов в норме или повышено (при хроническом миеломоноцитарном лейкозе). Дизгранулоцитопоэз проявляется прежде всего псевдопельгеровской аномалией (пельгеризацией), которая наблюдается более чем у 80% пациентов. Наряду с этим могут встречаться гиперсегментированные и двуядерные нейтрофилы, а также клетки, содержащие фрагменты ядра.
В цитоплазме нейтрофилов выявляется либо резкое снижение зернистости (вплоть до полной дегрануляции), либо, напротив, аномально большие гранулы. При определенных формах миелодиспластического синдрома (МДС) в периферической крови выявляются бластные клетки. Для хронического миеломоноцитарного лейкоза характерен абсолютный моноцитоз (более 1 • 109/л).
У большинства пациентов в периферической крови выявляется тромбоцитопения. Дизмегакариоцитопоэз характеризуется появлением в периферической крови качественно измененных тромбоцитов (гигантские клетки с бедным грануломером), а также фрагментов мегакариоцитов.
Миелограмма при миелодиспластическом синдроме
При исследовании аспирата костного мозга в большинстве случаев выявляется его нормальная или повышенная клеточность. Уменьшение количества миелокариоцитов отмечается менее чем у 15% больных. Основное при анализе миелограммы у больных миелодиспластическим синдромом — выявление качественных изменений гемопоэза и подсчет количества бластных клеток.
В первую очередь страдает эритропоэз, что проявляется гиперплазией эритроидного ростка, признаками мегалобластоидного кроветворения, наличием гигантских эритроидных клеток (до 20 мкм и более), многоядерных нормоцитов с фрагментами ядра, тельцами Жолли, кариорексисом и пикнозом ядер; цитоплазма клеток содержит базофильную пунктацию и вакуолизацию.
У больных с рефрактерной анемией с кольцевыми сидеробластами (РАКС) увеличено количество сидеробластов, имеются их кольцевидные формы. Дизэритропоэз является самой ранней находкой при миелодиспластическом синдроме и доминирует при рефрактерной анемии (РА) и РАКС.
Количество бластных клеток в пунктате костного мозга зависит от формы миелодиспластического синдрома и колеблется от нормального количества до 20%.
Дизгранулопоэз характеризуется псевдопельгеровской аномалией, гипо- и агрануляцией цитоплазмы или, напротив, появлением аномально крупных гранул. Количество мегакариоцитов в норме или уменьшено. Признаки дизмегакариоцитопоэза включают появление микромегакариоцитов, клеток с однои двулопастными ядрами или с множеством отдельно расположенных ядер небольших размеров с гигантскими аномальными гранулами. Может отмечаться плазмоцитарная реакция костного мозга (4-8%).
Трепанобиопсия дает более полное представление о клеточности костного мозга и признаках дизмегакариоцитопоэза (микромегакариоциты обнаруживаются чаще, чем в миелограмме). Выявляются также признаки дизэритро- и дизгранулоцитопоэза.
Биохимигеские исследования не имеют патогномоничного значения для диагностики миелодиспластического синдрома. В ряде случаев отмечается снижение уровня пируваткиназы, увеличение фетального гемоглобина в крови и лизоцима — в крови и моче.
Цитогенетические нарушения отмечаются у 50% больных первичным миелодиспластическим синдромом и более чем у 80% пациентов со вторичным миелодиспластическим синдромом. Для первичного миелодиспластического синдрома характерны del 5q, +8 и -7. При вторичном миелодиспластическом синдроме чаще выявляются del 7q и del 5q.
Изолированные хромосомные аберрации могут иметь благоприятное (del 5q и del 20q), неблагоприятное значение (del 7q) либо существенно не влиять на прогноз. Выявление любых множественных (не менее 3) цитогенетических аномалий сопровождается неблагоприятным прогнозом.
Некоторые формы миелодиспластического синдрома (МДС) (РА и РАКС) необходимо дифференцировать от апластической и В12-дефицитной анемии. Цитологическое и гистологическое исследование костного мозга, выявляющее выраженную дисплазию клеток миелоидного ростка при отсутствии аплазии кроветворения, позволяют поставить правильный диагноз.
Трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике МДС и острого эритромиелоза (М6 по FAB-классификации острого лейкоза), поскольку для обоих заболеваний характерны выраженный анемический синдром, бицитопения или панцитопения, гиперплазия и дисплазия эритроидного ростка костного мозга. В то же время при остром эритромиелозе в крови определяются ретикулоцитоз и нормоцитоз, в миелограмме выявляется 20% и более бластных клеток, а также уродливые нормоциты и многоядерные эритробласты при отсутствии качественных изменений гранулоцитарного ряда.
Дифференциальный диагноз РАИБ с другими вариантами острых лейкозов основывается на количестве бластов в миелограмме (при миелодиспластическом синдроме — всегда менее 20%).