S. aureus — основной возбудитель поверхностных и глубоких абсцессов и послеоперационных РИ как в виде моноинфекции, так и в сочетании с другими возбудителями. Циркуляция MRSA делает золотистый стафилококк наиболее значимым возбудителем НКИ.
В последние годы 17-22% всех нозокомиальных инфекций (НКИ) в отечественных клиниках были обусловлены S. aureus. Носителями данного возбудителя оказались 11,3% персонала клиники, причем наиболее часто S. aureus колонизировал слизистую оболочку преддверия носа.
При проведении локального микробиологического мониторинга в отечественных больницах в 2003-2005 гг. у пациентов с поверхностными раневыми инфекциями в 44% случаев были выделены штаммы S. aureus, в том числе у 10% больных с инфекцией мочевых путей и у 36% больных с инфекцией дыхательных путей. Представляет интерес частота выделения S. aureus в различных микробных ассоциациях, при этом установлено, что моновариант S. aureus встречался только в 37,8% случаев.
В отечественных клиниках S. aureus был причиной более половины всех осложнений после операций на молочной железе, 11,2% урологических операций и 12,5% операций в области кожи и подкожной клетчатки.
Наряду с этим отмечается увеличение количества полирезистентных штаммов стафилококков и энтеробактерий. Доля MRSA в 2006 г. составила 62%, а продуцентов БЛРС среди штаммов кишечной палочки и клебсиелл-29%.
Частота инфекций, вызванных антибиотикорезистентными бактериями возрастает во всем мире с каждым днем. Такие инфекции повышают заболеваемость и смертность, а следовательно, и расходы на здравоохранение. Существует множество причин, объясняющих эту тенденцию, но главным фактором повышения числа антибиотикоустойчивых бактерий служит возрастание применения антимикробных препаратов, в особенности антибиотиков широкого спектра действия. Многие исследования показали, что приблизительно в 50% случаев применение антибиотиков нерационально.
Несмотря на то, что многочисленные многоцентровые исследования, проведенные в Европе, США, Канаде, показали, что ведущими возбудителями ИОХВ и РИ остаются штаммы золотистого стафилококка (частота выделения превышает 40%), кишечной палочки (> 10%), синегнойной палочки (> 12%) и энтерококков (> 4-6%), все больше специалистов сообщают о госпитальных грибковых инфекциях.
В отделениях сердечно-сосудистой хирургии США диагностируют более 10 грибковых осложнений на каждую тысячу госпитализированных больных, причем в этиологии нозокомиальных микозов на долю грибов рода Candida приходится 80-90%, Aspergillu sspp. — 1,3-2,5%; в единичных случаях обнаруживали редкие грибы Malassezia, Trichasporon, Mucor, Rhizopus, Fusarium, Acremonium, Alternaria и др.
Все чаще и чаще в биоматериалах пациентов в стационарах обнаруживают не Candida albicans, а более вирулентные и антибиотикорезистентные виды Candida non-albicans. По обобщенным данным США, Канады, Европы, Индии, Тайваня (всего 26 стран мира) сделан вывод о возрастающей роли грибов Candida поп-albicans в развитии кандидемии и других заболеваний. Среди 14 368 штаммов грибов рода Candida, выделенных от больных с системными микозами в 40 больничных лабораториях, получены следующие виды: С. albicans — 69%, С. glabrata — 10%, С. tropicalis — 4,2%, С. parapsilosis — 3,6%, С. krusei— 1,7%.
В Санкт-Петербурге у 50% больных с кандидемией в крови обнаружены С. albicans, у остальных - С. parapsilosis, С. tropicalis, С. glabrata, С. rugosa и др..
Кроме дрожжевых грибов Candida велика проблема заражения грибами рода Aspergillus в больницах, особенно в период проведения ремонтных и строительных работ.
Еще в 1993 г. французскими учеными описано 96 пациентов с аспергиллезом. Все эти больные относились к группам риска: трансплантация костного мозга и внутренних органов, СПИД, другие виды иммунодефицита. Среди всех больных после трансплантационных операций в 5-10% случаев возникал легочный аспергиллез, а смертность среди них составляла 62-82%.
Известно, что плесневыми грибами A. fumigatus, A. flavus, Penicillium spp. и другими могут быть загрязнены кондиционеры, воздух, вода, стены, пол, окна, цветы, занавески, мягкие игрушки и другие предметы в помещениях, стационаров что служит опасным фактором развития НКИ. При вдыхании контаминированного воздуха споры грибов попадают в легкие, а из них могут проникать в мозг, печень, селезенку, почки, щитовидную железу, сердце, кровеносные сосуды, кости, суставы, синусы, гениталии, кожу и другие органы. В результате может развиться инвазивный аспергиллез, летальность при котором составляет 60-70%.
В одной из волгоградских больниц брали пробы воздуха различных помещений и смывы с предметов с целью определить связь между нозокомиальной средой и микрофлорой пациентов. Более чем в 25 % всех смывов с объектов внешней среды обнаружены грибы Penicillium, Mucor, Aspergillus и др. — типичные обитатели почвы. В 28,6% проб воздуха высеяны мицелиальные грибы. При этом взаимосвязь между микрофлорой, выделенной от больных и из окружающей среды, в этом конкретном случае не выявлена.
В другом исследовании вспышек аспергиллеза в стационарах Санкт-Петербурга обнаружили концентрацию грибов A. fumigatus и A. flavus в воздухе больниц до нескольких сотен спор в 1 м3 воздуха. В кардиологических стационарах после операций по протезированию клапанов констатировали циркуляцию зигомицет в воздухе.
В Екатеринбурге проводили микологический мониторинг воздуха нозокомиальных помещений в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.3. 1375-03 и благодаря противогрибковой дезинфекции снизили концентрацию грибов в воздухе с 150-240 до 70 КОЕ/м3.
Таким образом, достаточно актуальной остается проблема распространения грибов в окружающей среде и контаминация ими медицинских работников.
Во всем мире признано, что гигиена рук персонала в здравоохранении - основное условие борьбы с НКИ, т. к. при оказании медицинской помощи через руки могут быть переданы условно-патогенные микроорганизмы, в т. ч. и грибы.
Исследованиями в рамках NNIS показано, что с помощью ДНК-типирования подтверждена возможность передачи грибов Candida от пациента к пациенту и от медработника к пациенту.
Около 40% здоровых лиц из обслуживающего персонала в хирургических отделениях имеют колонизацию кожи рук грибами Candida. Через загрязненные руки может быть передана кандидозная инфекция, способствующая развитию системных микозов вплоть до кандидемии. При обследовании сотрудников различных ОРИТ в 1-54% случаев и более на коже рук обслуживающего персонала выделялись штаммы грибов Candida, идентичные таковым у пациентов.
Следует отметить, что в настоящее время имеются серьезные разработки по дезинфекции рук персонала, однако важно добиться обязательного выполнения этих правил.
Существуют также нормативные документы по санитарно-эпидемиологическому состоянию лечебных учреждений, но, к сожалению, обязательными признаны только методы определения грибов при контроле воздуха. Это еще раз подтверждает, что грибы Candida и Aspergillus не рассматриваются как равноправные возбудители НКИ.
Обращает на себя внимание полиэтиологичность нозокомиальных инфекций (НКИ). Обнаружение возбудителей НКИ создает дополнительные трудности диагностики, эпидемиологического исследования и лечения больных НКИ.
Следует отметить, что количественные параметры контаминации биологического материала микроорганизмами не всегда принимаются во внимание в связи с трудностью соблюдения оптимальных условий взятия материала и усложнением проведения анализа и идентификации выделенных культур микроорганизмов. Вместе с тем количественная характеристика принципиально важна, т. к. дает представление об интенсивности эпидемического процесса.
Чрезвычайно важным представляется изучение характеристик выделенных штаммов возбудителя. Необходимы поиски продуцентов БЛРС, MRSA, KHC, VRE как вариантов возбудителей НКИ с маркерами лекарственной устойчивости. Количество содержащих эти маркеры штаммов микроорганизмов в различных подразделениях колеблется: для MRSA — от 68 до 84%, для КНС - от 61 до 77 %, для VRE - от 0 до 37 %, для БЛРС - от 20 до 30%.
Изучение эпидемиологической ситуации и мониторинг локальной структуры антибиотикорезистентности возбудителей НКИ необходимо проводить в условиях конкретного стационара. Эти данные нельзя экстраполировать на другие лечебные учреждения и отделения, поэтому мониторинг антибиотикорезистентности возбудителей при разных формах НКИ — важный аспект деятельности лаборатории клинической микробиологии в каждой конкретной клинике.
При этом желателен компьютерный мониторинг возбудителей нозокомиальных инфекций (НКИ) с использованием адекватных методов статистической обработки результатов лабораторных исследований.
