Влияние типа операции на частоту раневых инфекций. Чистые и условно-чистые операции
Было обнаружено, что использование лапароскопа при некоторых операциях (лапароскопическая холецистэктомия или лапароскопические операции на толстой кишке) уменьшает риск РИ независимо от выраженности риска. То же имеет место и у больных без факторов риска (индекс NNIS = 0) при лапароскопической аппендэктомии и лапароскопических операциях в области желудка.
Слабым местом при оценке риска раневой инфекции(РИ) с помощью индекса NNIS считаются некоторые операции, такие как кесарево сечение, нейрохирургические операции, т. к. в этих случаях бывает затруднено отнесение больного по показателю NNIS к той или иной страте.
В целом использование подобных индексов риска помогает стандартизовать оценку результатов и дает возможность сравнить частоту РИ между различными подразделениями и учреждениями. Кроме того, совместный учет данных при оценке риска на основании этих шкал и классификации операций прогнозирует риск РИ в 2 раза лучше.
В настоящее время предпринимаются попытки разработать шкалы риска для конкретных групп больных и конкретных операций. Примером такой работы может служить исследование, проведенное параллельно в двух онкологических учреждениях, в котором у больных колоректальным раком, подвергшихся радикальных операциям, осуществлялся всесторонний анализ факторов риска послеоперационных инфекций путем многофакторного анализа. Было выявлено 29 статистически значимых факторов риска.
В зависимости от значимости тому или иному фактору риска присваивалось большее или меньшее число баллов (от 1 до 16 баллов).
Накопленные данные позволяют выделить те микроорганизмы, которые играют ведущую роль в развитии раневой инфекции (РИ). Так, роль золотистого стафилококка, пиогенного стрептококка, синегнойной палочки и эн-теробактерий доказана в многочисленных исследованиях.
К сожалению, в течение последнего десятилетия врачи, занимающиеся лечением раневой инфекции (РИ), столкнулись с различными полирезистентными возбудителями, в частности внебольничными MRSA (community-acquired MRSA, CA-MRSA), в результате чего число РИ, вызываемых MRSA, с 2000 по 2005 г. увеличилось в 2 раза и обогнало число MSSA.
Растущее количество полирезистентных микроорганизмов (MRSA, MR-KHC) среди возбудителей раневой инфекции (РИ), а также появление необычных для раневой инфекции (РИ) возбудителей, как, например, Candida albicans, коррелирует с ростом числа больных с соматически тяжелым состоянием и сниженным иммунитетом, а также частым применением антибиотиков широкого спектра действия.
Современные методы антисептики могут уменьшать количество кожных бактерий, однако полностью элиминировать их с помощью местных антисептиков не удается. Это происходит потому, что до 20% кожных бактерий находятся в придатках кожи, таких как волосяные фолликулы и сальные железы. Разрез кожи во время операции приводит к попаданию нормальной микрофлоры кожи глубоко в рану, что подготавливает кожу для последующей инфекции.
При «контаминированных» операциях возбудителями раневой инфекции (РИ) часто бывают бактерии, относящиеся к нормальной флоре органа, на котором проводится вмешательство. Кишечные грамотрицательные микроорганизмы и анаэробные бактерии (например, Bacteroides fragilis) считаются частыми возбудителями РИ после операций на толстой кишке, при этом обычно имеют место полимикробные РИ. Однако частота инфекции, вызванной определенным видом бактерий, коррелирует с вирулентностью, а не с количеством этого вида бактерий среди нормальной микрофлоры.
Несмотря на то что описаны многочисленные виды контаминации хирургических ран, с точностью идентифицировать источник и пути контаминации невозможно. Полагают, что прямая инокуляция эндогенной микрофлоры больного в момент операции — наиболее частый механизм развития РИ. Но может иметь место и передача инфекции с загрязненных хирургических инструментов или хирургического материала, а также гематогенное распространение из очага предсуществующей инфекции, контаминация с одежды персонала и т. д.
Так, были зафиксированы вспышки раневой инфекции (РИ), вызываемой стрептококками группы А, колонизировавшими слизистые оболочки персонала операционных, при этом отмечался воздушно-капельный механизм контаминации операционного поля.
Были зафиксированы случаи раневой инфекции (РИ), включая остеомиелит, вызванный Candida albicans, и воспаление диска после поясничной ламинэктомии, связанные с использованием хирургическим персоналом искусственных (накладных) ногтей, при этом источник микроорганизмов находился между искусственным и натуральным ногтем и не был доступен для стандартных гигиенических процедур.
Еще сложнее установить возможность гематогенного распространения инфекции, которая имеет особое значение при операциях, сопровождающихся эндопротезированием и установкой различных устройств, сеток и т. п.
Протезы клапанов и суставов имеют неопределенный период риска в отношении гематогенного распространения инфекции, при этом невозможно с уверенностью сказать, служит ли поздняя послеоперационная инфекция результатом гематогенного распространения или интраоперационного бактериального заражения с последующей «дремлющей» инфекцией.
А.К. Carlsson и соавт. продемонстрировали, что глубокие раневые инфекции (РИ), которые развивались спустя более 2,5 года после операции, чаще возникали у больных без АБП в сравнении с больными, получавшими АБП клоксациллином (13,7 vs 3,3% соответственно р < 0,05). Этот факт считают скорее результатом «дремлющей» инфекции, вызванной бактериями, инокулированными в рану в момент операции.
Одним из факторов, осложняющих установление причин поздней инфекции эндопротезов, может быть установка антибиотик-импрегнированных цементов (содержащих в своем составе ванкомицин или гентамицин). На практике существует высокая статистическая вероятность присоединения определенного возбудителя в зависимости от характера и локализации выполняемой операции.
