Временные параметры функции левого желудочка при эхокардиографии
а) Ресинхронизирующая терапия. После успешного введения ресинхронизирующей терапии кардиомиопатий большой интерес стал представлять отбор пациентов для этого дорогостоящего метода лечения. Прежние руководства наряду со сниженной глобальной функцией и ограниченной работоспособностью пациента указывали на расширение комплекса QRS как на меру асинхронии сердца. Сегодня же господствует представление о том, что нарушение электрического возбуждения и механическая асинхрония сокращения не являются эквивалентными параметрами.
Но поскольку механическая асинхрония ведет к прогрессирующему ремоделированию сердца, ее необходимо научиться диагностировать. Тканевая допплер-ЭхоКГ, с высоким временным разрешением предоставляющая информацию о региональной функции миокарда, обещает быть идеальной методикой для выполнения этой задачи.
б) Изображение параметров синхронности. Допплеровская техника, которая должна позволять такую диагностику, основана на цветокодированном изображении времени появления систолического пика скорости (режим изображения синхронности тканей, «Tissue Synchronicity Imaging», TSI) в продольном профиле скоростей. Региональная радиальная функция также может быть асинхронной. Поскольку по возможности используются данные из всех сегментов левого желудочка, то допплеровские методики не подходят для измерения радиальной функции. В большей степени используются режимы распознавания паттернов или основанные на трехмерной ЭхоКГ режимы отслеживания контуров эндокарда.
в) Режим изображения синхронности тканей. В противоположность обсуждаемым до сих пор формам визуализации значений скоростей кровотока или деформации, отображающим амплитуды соответствующих параметров, режим TSI показывает время появления пика скорости на определенном, заранее выбранном интервале. Зеленый цвет кодирует раннее появление пика скорости, красный - позднее. При использовании этой техники следует помнить, что разница во времени появления максимума скорости не коррелирует напрямую с временным смещением механического сокращения различных областей миокарда ЛЖ. Соответственно, «зеленое изображение» является надежным признаком синхронности, однако красный цвет не может надежно указать на истинное место наиболее позднего сокращения.
Поскольку на измерении времени появления максимума скорости основываются многие клинические параметры оценки синхронности, то эта техника по крайней мере представляет собой простой инструмент для удобного анализа этих параметров.
г) Настройки TSI. В режиме TSI решающее значение имеет корректное распознавание начала комплекса QRS на ЭКГ и связанное с этим задание временного интервала, на протяжении которого будут оцениваться пики скорости. Начало интервала следует задать таким образом, чтобы надежно исключить из анализа пики скоростей в фазе изоволюмического сокращения. В большинстве случаев адекватной настройкой является 60 мс после начала QRS. Окончание интервала может быть выбрано различным образом в зависимости от цели исследования.
Рекомендуется помещать точку окончания в момент закрытия аортального клапана или в фазу изоволюмического расслабления.
Зависимость изображения синхронности тканей от заданного временного интервала.
На ЭКГ (внизу) желтой точкой обозначается отправная временная точка (автоматически выявленный комплекс QRS), а красными метками - временной интервал.
На этом интервале выполняется поиск положительного экстремума скорости (желтая и зеленая стрелки), и время его появления отображается в цветовой кодировке.
Ошибочное указание временного интервала может приводить к ошибочному итоговому изображению. Красные стрелки указывают на область с задержкой.
д) Методики распознавания паттернов. Методики распознавания паттернов («двумерная деформация», «VVI») подкупают простотой своего использования. Однако надежность данных на сегодняшний день пока недостаточно изучена. Кроме того, низкая частота кадров ограничивает их временное разрешение, из-за чего их следует применять только для оценки кривых движения или деформации. В качестве параметра до сих пор предлагался разброс времени появления минимума региональной деформации.
е) Трехмерные методики. В методиках, основанных на трехмерном изображении, объем ЛЖ делится на частичные объемы, причем основаниями для этих имеющих форму пирамидки частичных объемов служат сегменты миокарда. Колебания этих объемов, зависящие от региональной радиальной функции, отображаются в виде кривых. Информативность этой методики тоже еще недостаточно изучена и, поскольку основана на трехмерных данных, имеет ограниченное временное разрешение. Важнейшим параметром является разброс времени появления минимумов регионального объема.
Кривые сегментарной продольной деформации, полученные при помощи техники распознавания паттернов.
Отчетливо видны выраженные различия регионального времени укорочения у пациента с блокадой левой ножки пучка Гиса.
AVO и AVC - открытие и закрытие аортального клапана.
Объемная модель ЛЖ у пациента с блокадой левой ножки (слева вверху). Для отдельных сегментов миокарда можно рассчитать частичные объемы (слева внизу).
В случае блокады левой ножки отчетливо видна временная вариабельность минимумов на кривых объема (справа вверху).
Синхронизация при помощи бивентрикулярной стимуляции (справа внизу).
