Нагрузочные тесты и параметры тканевой допплер-эхокардиографии
а) Физиологическая стрессовая реакция:
1. Скорость миокарда. Модели на животных показали, что инотропная модуляция миокарда добутамином и бета-блокаторами сопровождается отчетливыми изменениями скорости движения миокарда. С тех пор были предприняты повторные попытки применения тканевого допплера для количественной оценки стресс-ЭхоКГ. В норме при стимуляции добутамином продольные систолические скорости миокарда во всех сегментах значимо возрастают на 80-140%. Базоапикальный градиент скорости увеличивается.
Прирост скорости при сравнимом нарастании ЧСС выше в случае стимуляции добутамином, чем в случае физической нагрузки. Разный прирост скорости в различных областях миокарда и ограниченная возможность пространственной привязки нарушений обусловливают малую пригодность чистого измерения скоростей миокарда для анализа региональной функции. Пригодные к применению в клинике результаты получаются лишь при использовании различных нормальных значений для каждого сегмента или при помощи сложных математических моделей. Прибавка в диагностической точности весьма невелика.
Результаты измерения скорости митрального кольца хорошо коррелируют с уровнем глобальной функции левого желудочка и, по-видимому, при нагрузке низкими дозами добутамина могут с большей чувствительностью выявлять изменения желудочка, чем визуальная оценка. Измерения базальной скорости миокарда также могут служить некоего рода «обобщением» изменений в соответствующей стенке. Таким образом, измерения скорости миокарда в качестве обзорных параметров подходят для исключения нарушений.
2. Скорость деформации. Этот режим в противоположность тканевому допплеру позволяет фактически оценить локальную функцию миокарда. В экспериментах на животных было показано, что выраженность измеренного нарушения функции хорошо согласуется с распространенностью ишемии. Преимуществом также является малая степень различия параметров деформации между отдельными сегментами ЛЖ.
В норме скорость деформации во время стимуляции добутамином возрастает ступень за ступенью. При максимальной нагрузке она приблизительно удваивается. При более высокой нагрузке деформация выходит на плато или даже снова немного снижается.
3. Анализ функции без использования допплеровского исследования. Из-за высокой частоты сердечных сокращений при нагрузочных тестах другие методики, используемые для анализа функции (методика отслеживания пятна, распознавание контуров), менее применимы по причине их ограниченного временного разрешения.
Динамика продольной скорости деформации (слева) и продольной деформации (справа) при стимуляции добутамином во время стресс-ЭхоКГ.
В то время как амплитуда скорости деформации удваивается, сама деформация на групповом уровне не претерпевает значимых изменений.
У отдельных пациентов после небольшого начального подъема можно, как правило, наблюдать плато и последующее снижение показателя деформации (atr. - атропин, rec. - отдых).
б) Ишемическая реакция:
1. Скорость движения миокарда. В области ишемизированных сегментов миокарда и вблизи основания - начиная с этих сегментов, в большинстве случаев можно зарегистрировать нулевое или слишком малое нарастание пиковой систолической скорости. Базальные скорости ниже 5-7 см/с при максимальной нагрузке большинством авторов указываются как пограничные значения. Обобщающий характер параметра «скорость движения миокарда» ограничивает возможность топической диагностики функционального нарушения при помощи только измерения скорости.
В европейском мультицентровом исследовании MYDISE (Myocardial Doppler In Stress Echo) была показана возможность при помощи измерения скоростей миокарда вблизи основания и с использованием трудоемких математических моделей получать относительно надежную оценку стресс-индуцированной ишемии в предположительно неповрежденных стенках сердца. Чувствительность и специфичность находились в пределах 80-90%. У пациентов были нормальные показатели функции ЛЖ в покое. При изменении паттернов движения после инфаркта или при нарушении проведения возбуждения следует ожидать значительно более худших результатов.
Cain и соавт. показали, что при стресс-ЭхоКГ с измерением скоростей движения миокарда диагностическая точность по сравнению с рутинным методом зависит от образовательного уровня исследователя. У начинающих при использовании техники тканевого допплера точность повышалась, у очень опытных исследователей она снижалась.
2. Деформация. Измерения деформации позволяют точно привязать полученные результаты к региону миокарда. Как было описано в разделе «Острая ишемия», снижение систолической функции и появление или отчетливое усиление постсистолического продольного сокращения являются типичными маркерами ишемии. Voigt и соавт. показали, что измерения деформации можно применять для диагностики ишемии при проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином. Величину PSS более одной трети совокупной амплитуды кривой деформации следует расценивать как патологическую.
Диагностическая точность при использовании анализа деформации у начинающих исследователей значительно возрастает и даже у опытных исследователей слегка улучшается. В сравнении с допплеровскими измерениями анализ деформации более информативен.
Региональная продольная деформация (%) на стресс-эхокардиограмме. Исходная картина (слева), максимальный добутаминовый стресс (справа):
а - Сегмент миокарда с типичной ишемической реакцией. Следует обратить внимание на выраженное постсистолическое сокращение (PSS).
б - Нормально перфузируемый миокард.
в - ЭКГ.
MVO - открытие митрального клапана. AVC - закрытие аортального клапана.
в) Диагностика жизнеспособного миокарда. До сих пор не представлено достаточно данных, позволяющих применять допплеровские техники для диагностики жизнеспособности отдельных сегментов миокарда у пациентов; однако появления таких данных следует ожидать. Hoffmann и соавт. показали на пациентах, что оценка деформации при добутамин-индуцированных изменениях обладает большей диагностической ценностью, чем измерение скоростей.
Экспериментальные данные наводят на мысль, что при помощи анализа деформации при небольшой стимуляции добутамином возможна дифференцировка различных ишемических субстратов.
г) Стратификация риска. Сегодня уже представлены первые долговременные исследования прогностического значения методик тканевой допплер-ЭхоКГ. Ingul и соавт. показали, что параметры деформации не только обладают предсказательной ценностью, но что последняя значительно превосходит предсказательную ценность клинических данных и традиционной стресс-ЭхоКГ.
д) Инотропная и иная стимуляция. В исследованиях у пациентов с сердечной недостаточностью левосимендан (препарат с положительным инотропным действием, повышающий чувствительность миофиламентов к кальцию) обусловливал подъем систолической и диастолической скорости миокарда.
Khoury и соавт. сообщают, что инфузия раствора глюкозы, инсулина и калия приводит к не зависящему от перфузии, определяемому допплеровскими параметрами нарастанию региональной миокардиальной функции.
