МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Кардиология:
Кардиология
Основы кардиологии
Аритмии сердца
Артериальная гипертензия - гипертония
ВСД. Нейроциркуляторная дистония
Детская кардиология
Сердечная недостаточность
Инфаркт миокарда
Ишемическая болезнь сердца
Инфекционные болезни сердца
Кардиомиопатии
Болезни перикарда
Фонокардиография - ФКГ
Электрокардиография - ЭКГ
ЭхоКС (ЭхоКГ, УЗИ сердца)
Бесплатно книги по кардиологии
Пороки сердца:
Врожденные пороки сердца
Приобретенные пороки сердца
Форум
 

Оценка ишемической болезни сердца (ИБС) при эхокардиографии

а) Острая ишемия:

1. Патологические изменения. Нарушения региональной функции являются ранними маркерами острой ишемии и появляются еще до глобальных систолических и диастолических изменений. Во время первых 10-20 секунд после коронарной окклюзии значительно снижается систолическая скорость миокарда. Региональная продолжительность IVRT удлиняется, скорости волн Е и А уменьшаются, и отношение Е/А становится обратным.

В течение 30 с после восстановления коронарной перфузии все параметры нормализуются, причем после короткой ишемии (например, во время чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики — ЧТКА) на несколько секунд параметры скорости могут даже повыситься. Хотя описанные изменения и очень чувствительны, но не очень специфичны для ишемии. Особенно измерения в области основания сердца демонстрируют отчетливые изменения при функциональных нарушениях в расположенных над ними отделах стенки и поэтому могут служить хорошими обзорными параметрами.

Однако точное определение регионального распространения ишемии при помощи простых измерений скоростей тканевым допплером невозможно. Из-за взаимного влияния различных отделов миокарда даже в отдаленных от ишемии областях могут появляться нарушенные паттерны движения.

Оценка ишемической болезни сердца (ИБС) при эхокардиографии
Нормальные и патологические результаты:
а Нормальный миокард с синхронно начинающейся гомогенной систолой (желтый цвет). Ранне-и позднедиастолическое растяжение (голубой цвет) в верхушечной зоне смещено во времени по отношению к основанию сердца.
б Давний инфаркт в перегородке. Отсутствует систолическое укорочение в апикальной и средней зоне (акинезия, зеленый цвет).
в Перегородочно-верхушечная аневризма. Систолическое растяжение (голубой цвет) и раннедиастолическое эластическое сжатие (желтый/красный цвет) взаимно обусловливают друг друга.
Оценка ишемической болезни сердца (ИБС) при эхокардиографии
Представление региональной конечносистолической деформации в режиме «Bull's Еуе» («бычий глаз») у пациента с переднеперегородочным инфарктом.
Реконструкция на основании многопланового исследования в режиме тканевой допплерографии. Отчетливо видна сниженная систолическая функция в переднеперегородочной области.

2. Измерения деформации. Региональная привязка возможна только при оценке параметров деформации (деформация, скорость деформации). Уже в первых работах Stoylen и Voigt было описано, что хорошо распознаются локальные нарушения функции миокарда (например, гипо-, а- или дискинезия при ИБС). Mele и соавт. обнаружили более высокую чувствительность и специфичность распознавания инфарктных сегментов миокарда, чем в обычном В-режиме (91 и 84% по сравнению с 78 и 72%). Пока не ясно, имеет ли диагностические преимущества цветокодированная визуализация региональной функции.

3. Типичный образец деформации. Типичная картина деформации миокарда при ишемии характеризуется сниженным систолическим сокращением и появлением выраженного постсистолического (продольного) сокращения. В радиальном направлении происходят подобные же изменения, но с противоположным знаком. Эти типичные изменения были подтверждены как в экспериментах на животных, так и при исследовании пациентов в острой стадии инфаркта миокарда либо при коронарной окклюзии во время катетеризации коронарных сосудов, шунтирования или ЧТКА.

4. Постсистолическое сокращение. Постсистолические сокращение или утолщение («post systolic shortening», PSS или «post systolic thickening», PST), по-видимому, являются универсальным и чувствительным, но менее специфичным маркером нарушенной функции миокарда. Эти изменения появляются при острой ишемии, но также и в области рубца. Обладает ли параметр PSS при остром инфаркте прогностическим значением для способности миокарда к восстановлению, поскольку имеется связь между PSS и долей еще жизнеспособного миокарда в конкретном сегменте, пока неясно.

Механизм PSS еще не полностью прояснен. Можно думать как об активном сокращении на фоне обусловленного нагрузкой уменьшения систолического утолщения и задержки расслабления, так и о чисто пассивной деформации миокарда из-за диастолического падения давления в желудочке и тянущего действия соседних отделов миокарда («tethering»). Математические модели и эксперименты на животных допускают оба толкования.

5. PSS у здорового человека. Небольшое постсистолическое укорочение можно обнаружить и в 30-40% сегментов миокарда здорового человека. Voigt и соавт. показали, что это обычно бывает в тех отделах, где соседствуют области миокарда с ранним расслаблением. Такое «физиологическое» постсистолическое сокращение по своей величине также меньше, чем «патологическое» в ишемизированном миокарде.

6. Оценка PSS. Для корректной оценки PSS необходима максимально точная информация о конце фазы изгнания, т.е. о моменте закрытия аортального клапана. Для лучшего понимания кривых желательны дополнительные временные маркеры, например, момент открытия митрального клапана. В статье «Анализ данных» были даны указания по определению временных маркеров.

Кривые показателя деформации миокарда содержат наилучшую информацию об изменении длины отдельного сегмента миокарда. По ним постсистолическая деформация измеряется между закрытием аортального клапана и следующим пиком или плато на кривой. Физиологическое PSS редко превышает 5%. Величину PSS можно соотнести с общей амплитудой кривой деформации (некоторые авторы также рекомендуют показатель деформации во время фазы изгнания), чтобы корригировать обусловленные шумами колебания амплитуды кривой деформации. В этом случае PSS редко превышает 20%.

Voigt и соавт. описали, что значения PSS при стресс-ЭхоКГ более 7% укорочения миокарда или 30% доли в общей амплитуде следует расценивать как патологические. Следует помнить, что в первом случае процентная величина отражает укорочение миокарда (процент деформации), а во втором - относительную долю в амплитуде систолической и постсистолической деформации.

Оценка ишемической болезни сердца (ИБС) при эхокардиографии
Количественный анализ постсистолического сокращения (PSS). Слева - физиологическое PSS, справа - патологическое PSS после инфаркта. Следует обратить внимание на различие в масштабах шкал:
а - Нелинейный, или изогнутый, М-режим. Желтый цвет после закрытия аортального клапана (AVC) позволяет распознать PSS. Его значение оценить невозможно.
б - Кривая скорости деформации (с-1). Можно хорошо оценить смену сокращения и удлинения. Здесь также количественная оценка PSS (стрелки) затруднительна.
в - Кривая деформации (%). Можно хорошо количественно оценить PSS в соотношении с систолическим сокращением. В патологическом случае (справа) деформация явно составляет более 20%.
г - ЭКГ.

б) Хроническая ишемия, рубцовая ткань. У пациентов с хронически ишемизированным (например, гибернирующим) миокардом региональное время изоволюмического расслабления удлиняется, и соотношение Е/А может меняться на обратное. Однако исследования в покое способны диагностировать стеноз коронарных артерий высокой степени даже у предварительно отобранных пациентов с однососудистым поражением лишь с невысокой точностью. В случае же многососудистого поражения и при наличии предшествующих изменений миокарда к диагностической ценности тканевого допплеровского исследования следует относиться еще более критически.

Информативность измерений деформации в покое также ограничена. И здесь тоже могут быть сходные паттерны деформации в области частично жизнеспособного миокарда или рубцовой ткани. Однако в экспериментах на животных было показано, что нагрузочные тесты при небольшой стимуляции добутамином позволяют хорошо дифференцировать различные ишемические субстраты.

- Также рекомендуем "Нагрузочные тесты и параметры тканевой допплер-эхокардиографии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.12.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.